Острая дыхательная недостаточность Преподаватель 1 квалификационной категории ГАОУ

Острая дыхательная недостаточность Преподаватель 1 квалификационной категории ГАОУ СПО АО «АМК» Любов Андрей Сергеевич А. С. Любов

А. С. Любов

А. С. Любов

Строение легкого А. С. Любов

Функции легких ¢ Дыхательные: l l l ¢ Вентиляция; Перфузия; Диффузия. Недыхательные функции: l l l Защитная – слизь, лизоцим, иммуноглобулины; Фильтрационная – задержка эмболов, микроагрегатов; Фибринолитическая и антикоагуляционная – синтез гепарина, тромбопластина, активаторов плазминогена А. С. Любов

Функции легких ¢ Недыхательные функции: l l l Поддержание водного баланса – перспирация и всасывание жидкости (до 500 мл/сут); Синтез, разрушение и хранение белков и жиров (сурфактант, серотонин, гистамин, катехоламины, ангиотензин II, простагландины); Гемодинамическая – шунт, грудной насос; Поддержание кислотно-основного равновесия; Терморегуляционная – согревание воздуха; Экскреторная – выведение токсинов, медикаментов, продуктов метаболизма. А. С. Любов

Регуляция дыхания Эфференты ЦНС Афференты ЦНС интеграция Периферическая нервная система Дыхательные мышцы Хеморецепторы Ра. СО 2 и Ра. О 2 Ра. СО 2 Ра. О 2 Воздухоносные пути АВ Альвеолы МВ А. С. Любов

Некоторые показатели системы дыхания l l l l l Дыхательный объем (ДО) – 500 мл (7 мл/кг). Резервный объем вдоха (РО вд) – 1500 -2000 мл. Резервный объем выдоха (РО выд) – 800 -1500 мл. Емкость вдоха (Е вд) – 3600 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – 3500 -5000 мл. Остаточный объем (ОО) – 1000 -1500 мл. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – 2400 мл. Общая емкость легких – 4500 -6000 мл. Сатурация гемоглобина кислородом – 95 -100 %. А. С. Любов

Синдром ОДН это симптомокомплекс, связанный с нарушением газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии (дефицита кислорода в крови) и/или гиперкапнии (избытка СО 2 в крови), развивающийся в течение от нескольких секунд до нескольких суток А. С. Любов

Гипоксемическая: ь ь ь возбуждение и спутанность сознания; цианоз; тахикардия и артериальная гипертензия Гиперкапническая: ¢ ¢ угнетение сознания вплоть до комы; головная боль; гиперемия лица; тахикардия и артериальная гипотензия Виды дыхательной недостаточности Смешанная А. С. Любов

Классификация По этиологии: ¢ Первичная ОДН - при бронхиальной астме, пневмонии, инородных телах, утоплении, удушении ¢ Вторичная ОДН – при сердечной недостаточности, шоках, остром респираторном дистресс-синдроме, анемии, отравлении угарным газом А. С. Любов

Вентиляционная ОДН • Нарушение центральной регуляции дыхания (дыхательные неврозы, ЧМТ, ОНМК, отравления); • Нарушение нервно-мышечной передачи импульсов (полиомиелит, миастения, столбняк, повреждения диафрагмы, действие миорелаксантов); • Патология мышц (коллагенозы, миалгии, миодистрофии, метаболические расстройства); • Поражение грудной стенки (переломы ребер, грудины); • Обструкция дыхательных путей (инородные тела, стенозы, бронхоспазм). А. С. Любов

Паренхиматозная ОДН ¢ ¢ Поражение альвеолярной ткани (интерстициальный отек легких, плеврит, гемо- и пневмоторакс); Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (интерстициальный отек легких, коллагенозы, пневмокониозы); Поражения легочных капилляров (микроэмболия, капилляротоксикоз); Уменьшение функционирующей легочной ткани (ателектаз, ОРДС, пневмония). А. С. Любов

Гемодинамическая ОДН • Патология крови (анемия, дефекты гемоглобина); • Патология кровообращения (сердечная недостаточность, шоки). А. С. Любов

Классификация По выраженности: ¢ Скрытая – функциональные резервы дыхания уже сокращены, но клинические проявления еще отсутствуют; ¢ Компенсированная – наблюдаются одышка и тахикардия в покое при нормальном газовом составе крови; ¢ Декомпенсированная – помимо клинических признаков появляются сдвиги газового состава крови. А. С. Любов

Классификация Сатурация (Sa. O 2) – степень насыщения гемоглобина кислородом, в норме 96 -100%. Парциальное давление кислорода (Ра. О 2) - в норме 80 -100 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа (Ра. СО 2) – в норме 35 -45 мм рт. ст. По степени тяжести: Умеренная ОДН: l Тяжелая ОДН: l Гипоксическая кома: l Гипоксическая смерть: l Sa. O 2 Ра. O 2 76 -90 61 -75 36 -60 <35 71 -80 61 -70 30 -60 <30 А. С. Любов

¢ ¢ ¢ ¢ Общая клиника синдрома ОДН Сознание: от возбуждения (при гипоксии) до коматозного (при гиперкапнии). Положение: ортопноэ или сидя, со спущенными ногами. Цвет кожи и слизистых: цианоз (при гипоксии), гиперемия (при гиперкапнии). Дыхание: чувство нехватки воздуха или удушье. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: крылья носа, мышцы шеи, над- и подключичные мышцы, межреберные мышцы. Возможно появление патологических типов дыхания (при нарушении центральной регуляции дыхания): Чейна. Стокса, Куссмауля, Биота. Сердечно-сосудистая система: тахикардия и гипертензия (при гипоксии), либо тахикардия и гипотензия (при Любов А. С. гиперкапнии).

Патологические типы дыхания Дыхание Куссмауля Дыхание Чейна-Стокса Дыхание Биота А. С. Любов

Стандарт диагностики ОДН 1. ¢ ¢ ¢ ¢ Оценка общего состояния и витальных функций: оценка уровня сознания (по шкале Glazgow), оценка частоты, глубины и ритма дыхания, оценка показателей гемодинамики (пульс, ЧСС, АД), оценка положения пациента, следов травм, определение признаков стеноза гортани (стридорозное дыхание, отек нёба, языка), измерение температуры тела, ЧСС, аускультация сердца и легких. А. С. Любов

Стандарт диагностики ОДН 2. 3. 4. 5. 6. ЭКГ: всегда при отсутствии очевидной причины, не связанной с патологией сердца (инородное тело). Пикфлоуметрия: определение пиковой скорости выдоха для выявления бронхообструкции. Пульсоксиметрия: для оценки сатурации гемоглобина и определения степени тяжести ОДН. Определение газового состава крови. Рентгенография грудной клетки. А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь при ОДН 1. Обеспечение свободной проходимости 2. 3. 4. 5. дыхательных путей Поддержание необходимого уровня газообмена Дренирование мокроты Коррекция метаболических нарушений. Патогенетическое лечение А. С. Любов

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей l Удаление инородных тел (стимуляция кашля, удары по межлопаточной области, прием Хаймлиха, компрессии живота); А. С. Любов

А. С. Любов

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей l Туалет ротовой полости с помощью ладони; l Санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева с помощью механического или автоматического аспиратора; А. С. Любов

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей l Тройной прием Сафара; l Постановка воздуховода; А. С. Любов

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей l Ларингеальные маски и трубки; Интубация трахеи l Коникотомия, трахеотомия А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена ¢ ¢ ¢ Кислородотерапия: Показания: при возможности проведения пульсоксиметрии – сатурация менее 95%; при невозможности пульсоксиметрии – все заболевания, сопровождающиеся синдромом ОДН (бронхообструктивный синдром, асфиксия, тепловой и солнечный удар, сердечная недостаточность, кровопотеря, шок, пневмоторакс, легочное кровотечение и т. д. ). А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена ¢ § § Кислородотерапия: Способы подачи: через лицевые маски: а) «тугие» ; б) с отверстиями. через носовые катетеры А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена ¢ ¢ ¢ Кислородотерапия: Выбор концентрации газо-воздушной смеси: 100 % - внезапно возникшая гипоксия (утопление, странгуляция, инородные тела, отравления удушающими веществами); тяжелые степени ОДН; 50% - умеренная степень ОДН. Определение скорости подачи кислорода (формула Дарбиняна): VО 2 (МОВ) = Мтела/10 + 1 л А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена ¢ Кислородотерапия: Аппараты для оксигенотерапии: КРИ - 1 КИ-5 АНп. СП-01 А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена o ИВЛ и ВВЛ ¢ мешком ртом ¢ ¢ аппаратная А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Показания к ИВЛ: апноэ; тахипноэ более 40 или брадипноэ менее 8; сатурация крови ниже 70 % неподдающаяся коррекции при оксигенации через носовые катетеры; нарушения микроциркуляции; альвеолярный отек легких; гипотония, не корригируемая симпатомиметиками и водной нагрузкой; уровень утраты сознания ниже 8 по шкале Глазго; нестабильная грудная клетка; отравления удушающими СДЯВ. А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена o ИВЛ и ВВЛ МОВ = ДО ЧД Типы аппаратов ИВЛ (респираторов, вентиляторов): 1. Объемные: задаются ДО и МОВ. 2. Частотные: задаются ЧД и МОВ. 3. По давлению: задается Рвдоха. А. С. Любов

Поддержание необходимого уровня газообмена Аппараты для ИВЛ: А. С. Любов

Дренирование мокроты ¢ ¢ ¢ ¢ Способы на догоспитальном этапе: Инфузионная регидратация; Увлажнение и согревание кислорода; Аэрозольная терапия через небулайзер; ИВЛ в режимах ПДКВ (PEEP) – положительное давление в конце выдоха и ППД (CPAP) – постоянное положительное давление; Вибрационный, перкуссионный, вакуумный массаж; Постуральный дренаж; Стимуляция и имитация кашля; Отсасывание мокроты. А. С. Любов

Коррекция метаболических нарушений А. С. Любов

Патогенетическое лечение А. С. Любов

Бронхиальная астма J 45. это заболевание дыхательных путей, в основе которого, лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени А. С. Любов

Причины, провоцирующие обострение БА Контакт с причинно значимым аллергеном Раздражающие факторы внешней среды Физическая и эмоциональная нагрузка Инфекционные заболевания Прием НПВС при аспириновой форме А. С. Любов

Патогенез обострения бронхиальной астмы Спазм гладких мышц бронхов Отек слизистой бронхов Гиперсекреция бронхиальных желез с образованием слизистых пробок Склероз стенки бронхов при длительном течении А. С. Любов

Классификация Обострение БА Острый приступ Затяжная бронхообструкция Астматический статус А. С. Любов

Классификация ¢ По степени тяжести: • легкая; • средняя; • тяжелая; • астматический статус (жизнеугрожающая). А. С. Любов

Классификация По осложнениям: Внелегочные • • Пневмония Ателектаз Пневмоторакс Пневмомедиастенум Легочные • Острое легочное сердце • Острая сердечная недостаточность • Нарушения ритма сердца А. С. Любов

Дифференциальная диагностика Признак Острый приступ Затяжная бронхообструкция Астматический статус Физическая активность Обычная или снижена Резко снижена Невозможна Сознание Ясное, возбуждение Спутанное, возбуждение От спутанного до коматозного Речь Обычная или ограничена Отдельные слова Невозможна Положение Ортопноэ Цианоз Периферический Генерализованный ЧДД Более 22 в мин Более 30 в мин Более 40 в мин, либо брадипноэ Экспираторная одышка От слабой до выраженной Выраженная Резко выраженная А. С. Любов

Дифференциальная диагностика Признак Участие вспомогательных мышц Острый приступ Затяжная бронхообструкция Астматический статус От отсутствия до выраженного Выраженное Крайне выраженное Втяжение яремной От отсутствия до ямки выраженного Выраженное Крайне выраженное Аускультация легких Сухие свистящие Ослаблено, хрипы на выдохе и в конце вдоха Резко ослаблено – «немые» легкие ЧСС Тахикардия Выраженная тахикардия Брадикардия АД Гипертензия Гипотензия ОФВ (ПСВ) Более 60% от должной Менее 30% Более 90% Менее 90% Sa. O 2 А. С. Любов Менее 80%

Экстренная медицинская помощь 1. 2. 3. ¢ Исключить контакт с аллергеном. Кислородотерапия. Ингаляторное введение лекарственных средств (через небулайзер): а) β 2 -агонисты: Сальбутамол (Вентолин, Вентокол) – ингаляционно 2, 5 -5, 0 мг в течение 10 -15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30 -90 мин, длится 3 -6 час. При необходимости можно повторить через 20 мин; А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь ¢ б) β-адреномиметики: Фенотерол (Беротек, Беротек Н) – ингаляционно 0, 5 -1, 0 мг (при тяжелом приступе до 2, 0 мг) в течение 10 -15 мин, начало действия через 5 мин, максимум через 2 -3 часа, длительность 6 -8 час. Возможно повторение через 20 мин. В сравнении с сальбутамолом оказывает большее влияние на сердце, поэтому противопоказан при ОИМ, WPW-синдроме, при митральных пороках; А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь ¢ ¢ в) при тяжелом приступе добавить холинолитик: Ипратропия бромид (Атровент) – ингаляторно по 0, 4 -2, 0 мл в течение 10 -15 мин. Начало действия через 5 -20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3 -4 часа. г) комбинированные препараты: Фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал) – ингаляции 1 -2 мл (20 -40 капель) в течение 10 -15 мин. А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 4. ¢ 5. ¢ ¢ При отсутствии небулайзера: Аминофиллин (Эуфиллин) 2, 4 % - 10, 0 -20, 0 мл внутривенно струйно медленно в 10, 0 -20, 0 мл изотонического раствора хлорида натрия. Глюкокортикоиды – показаны при среднетяжелом и тяжелом приступах: Будесонид (Пульмикорт) – ингаляторно 10002000 мкг в течение 5 -10 мин. Показан пациентам, не принимающим глюкокортикоиды базисно; Преднизолон – внутривенно в дозе 60 -90 мг, струйно медленно. А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 6. Госпитализация: ¢ Тяжелый приступ; Подозрение на развитие осложнений; Отсутствие быстрого ответа на проводимую терапию; Ухудшение состояния на фоне лечения (симптомы выражены в прежней мере или нарастают); Длительное использование системных глюкокортикоидов. ¢ ¢ А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 7. Рекомендации оставленным на дому: ¢ Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами, а также уменьшить влияние факторов окружающей среды (курение, производственные вредности и т. п. ); При необходимости ограничить физическую и психо -эмоциональную нагрузку; Запретить прием β-адреноблокаторов; Проконсультироваться у лечащего врача по дальнейшей тактике лечения; Посетить астма-школу. ¢ ¢ А. С. Любов

Астматический статус J 46. это затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими лекарственными средствами в течение нескольких часов А. С. Любов

Основные причины Отмена глюкокортикоидов Гипосенсибилизирующая терапия при аллергии Использование седативных препаратов Злоупотребление симпатомиметиками Обострение хронических и появление острых воспалительных заболеваний А. С. Любов

Классификация I. Компенсированная (начальная) По стадиям II. Декомпенсированная (нарастающая ОДН) III. Терминальная (гипоксемическая и гиперкапническая Кома) А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 1. 2. 3. 4. ¢ ¢ Кислородотерапия со скоростью 2 -4 л/мин. Обеспечение венозного доступа. Ингаляторное введение лекарственных средств также как и приступе БА, Введение больших доз глюкокортикоидов: Преднизолон внутривенно в дозе 90 -150 мг (до 300 мг). Будесонид – ингаляторно 1000 -2000 мкг в течение 5 -10 мин. А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 5. 6. 7. ¢ ¢ Аминофиллин 2, 4 % в дозе 10 -20 мл на физрастворе внутривенно медленно. Инфузионная терапия: кристаллоиды в дозе до 2 л в сутки. При угрозе остановки дыхания: Эпинефрин 0, 1 % – внутримышечно или подкожно в дозе 0, 3 -0, 5 мл, при необходимости повторяя через 20 мин до 3 -х раз; Интубация трахеи и ИВЛ. . А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 8. Госпитализация в реанимационное отделение под мониторингом ЭКГ, АД, ЧДД, сатурации. А. С. Любов

Спонтанный пневмоторакс Пневмоторакс – это наличие воздуха или газа в плевральной полости. ¢ Спонтанный пневмоторакс – внутренний, развивается внезапно при каком-либо патологическом процессе в легких. ¢ Чаще у молодых курящих мужчин астенического конституционального типа. А. С. Любов

А. С. Любов

Клиническая картина ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Внезапная одышка; Резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку; Тахикардия; Снижение сатурации. При напряженном пневмотораксе: Нарастающая одышка; Цианоз; Тахикардия; Парадоксальный пульс; Артериальная гипотензия; Набухание шейных вен. А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 1. 2. 3. 4. ¢ ¢ При остановке дыхания и кровообращения – СЛР. Кислородотерапия. Организация венозного доступа. При выраженном болевом синдроме: Кеторолак в дозе 30 мг (1, 0 мл) внутривенно; Морфин 1%-1, 0; А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 5. 6. 7. При напряженном пневмотораксе – торакоцентез. При бронхоспазме – сальбутамол. Госпитализация в положении сидя в отделение торакальной хирургии или реанимации под мониторингом гемодинамики и сатурации. А. С. Любов

Легочное кровотечение Причины ¢ ¢ ¢ Инфекции: бронхит, пневмония, абсцесс, туберкулез, бронхоэктазы. Опухоли. Заболевания сердечно-сосудистой системы: ТЭЛА, инфаркт легкого, пороки клапанов сердца, ОЛЖН, аневризма аорты. Травмы: грудной клетки, послеоперационные, катетеризация и др. Другие причины: нарушения свертываемости крови, лечение антикоагулянтами, инородные тела, васкулиты. А. С. Любов

Классификация по степени кровопотери l Легкое – прожилки крови или равномерная ярко-красная примесь в мокроте, прогноз благоприятный. l Тяжелое – массивное кровотечение – отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1 л за сутки. А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь 1. 2. 3. o o o 4. При легком кровотечении – симптоматическая терапия. При остановке дыхания и кровообращения – СЛР. При тяжелом кровотечении: уложить с опущенным головным концом; обеспечить санацию дыхательных путей; обеспечить кислородотерапию; обеспечить венозный доступ; провести восполнение ОЦК (см. тему кровопотери); внутривенно Аминокапроновую кислоту 5% в дозе 100 мл; Госпитализация в стационар, располагающий торакальной хирургией. А. С. Любов

Экстренная медицинская помощь Все пациенты с кровохарканьем подлежат госпитализации для установления причины. ¢ ¢ ¢ Противопоказания к госпитализации: Ранее установленный диагноз (рак бронха, бронхоэктатическая болезнь). Остановленное кровотечение. Стабильное состояние. А. С. Любов

Благодарю за внимание! А. С. Любов