Острая дыхательная недостаточность ARF ОДН Дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность, ARF, (ОДН).

Дыхательная недостаточность состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального напряжения 02 и С 02 в артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - это такое патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и адекватного выведение углекислоты. Или же – остро развивающееся несоответсвие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма.

Классификация и патофизиология ОДН

Этиопатогенетическая классификация ОДН 1. 2. 3. 4. 5. 6. Центральная Нейромышечная Торакодиафрагмальная Обструктивная Рестриктивная Перфузионная

Вентиляционно-перфузионные отношения

Два основных механизма представляются наиболее важными в развитии ОДН: 1. Недостаточность вентиляционных механизмов, приводящих к неадекватной минутной вентиляции, VE, с последующей гиперкапнией. 2. Нарушения газообмена, приводящие преимущественно к гипоксемии.

В соответствии с этим, в практике ИТ принято выделять две формы дыхательной недостаточности: • вентиляционную (гиперкапническую) • паренхиматозную (гипоксемическую).

Острая дыхательная недостаточность: Pa. O 2 и Pa. CO 2 при дыхании атмосферным воздухом

• Доставка кислорода к тканям является произведением сердечного выброса и концентрации О 2 в артериальной крови. • Содержание кислорода (в 100 мл крови) = [(0, 003 мл О 2/100 мл крови/мм рт. ст. ) х PO 2] + (SO 2 X Hb. X 1, 31 мл /1 OO мл крови).

Механизмы компенсации(ХДН) • При постепенном, в течение многих месяцев или лет, нарастании ХДН одним из важных компенсаторных механизмов является увеличение кислородной емкости крови за счет усиления эритропоэза путем возрастания секреции эритропоэтина почками. • Повышается также частота сердечных сокращений, что приводит к увеличению транспорта кислорода. Однако тахикардия истощает миокард. • В первую очередь декомпенсируется правый желудочек, которому приходится выполнять повышенную работу по преодолению возросшего легочного сосудистого сопротивления и который в отличие от левого плохо переносит увеличение постнагрузки. • Развивается так называемое «легочное сердце» .

Механизмы компенсации(ОДН) • При ОДН и быстро нарастающей гипоксемии такой способ компенсации, как увеличение кислородной емкости крови, не играет никакой роли, он просто не успевает развиться. • Одной из первых и основных реакций на гипоксемию является увеличение VE. Оно достигается вначале увеличением дыхательного объема (если это возможно в данных условиях), а затем учащением дыхания. • Увеличение глубины дыхания способствует снижению шунтирования крови справа налево и улучшению центральной гемодинамики, но при этом повышается потребление кислорода. • Второй тип гипервентиляции — тахипноэ — менее выгоден в связи с большими энергозатратами. При увеличении VE на 44 % суммарная энергетическая стоимость дыхания увеличивается более чем в 5 раз.

Механизмы компенсации(ОДН) • В ответ на снижение оксигенации тканей увеличивается сердечный выброс. • Однако при этом также имеют место два механизма компенсации: увеличение ударного объема (благоприятный тип компенсации) и увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного индекса без возрастания ударного объема(неблагоприятный тип компенсации). • При тахикардии, как правило, развивающейся у больных с ОДН, значительно увеличивается потребление кислорода миокардом и истощаются резервы последнего.

Стадии ОДН

Гипоксия и ее причины: • Дыхание газовой смесью с низким содержанием кислорода (<17%). • Гемическая - тяжелая остро развивающаяся анемия (Hb< 65 -70 г/л), отравление угарным газом, связывание Hb ядами. • Циркуляторная - гемодинамические нарушения. • Тканевая - отравление цианидами или гиперкатаболические состояния.

ОДН (ARF) диагностируется на основании : 1. Анализа газового состава артериальной крови (Ра. О 2, Ра. СО 2, р. Н) 2. Клинической оценки 3. Истории заболевания 4. Рентгенографии грудной клетки

Клинические признаки ОДН • Одышка, тахипноэ >25 в минуту, брадипноэ < 10 в минуту, апноэ. • Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания – мышц брюшного пресса, туловища, грудных мышц, шеи • Парадоксальное дыхание – втяжение брюшной стенки во время вдоха и выпячивание во время выдоха.

Клинические признаки ОДН • Гипоксические расстройства и/или угнетение сознания • Цианоз — относительно субъективный фактор, наблюдается лишь в поздней стадии ОДН и соответствует значительному снижению насыщения и напряжения кислорода в артериальной крови (Sa. O 2<80 %, Ра. О 2<50 мм рт. ст. ). • Потливость (при острой гиперкарбии) • Тахикардия или брадикардия • Стойкое повышение АД при гиперкапнии, декомпенсация сердечной деятельности и остановка сердца.

Лабораторные данные • Анализ ГАК: прогрессирующие гипоксемия(Ра. О 2<60 мм рт. ст. при дыхании воздухом, норма 75 -80) и гиперкапния(Ра. СО 2>50 мм рт. ст. , в норме 36 -44). • Sp. O 2 < 90%, норма 96 -98% • Анемия, карбоксигемоглобинемия, метгемоглобинемия (при гемической ОДН).

У пациентов с уже имеющимся заболеванием легких ОДН (ARF) может быть диагностирована при: • респираторном ацидозе (некомпенсированном или частично компенсированном) и/или • Ра. О 2 < 52, 5 мм рт. ст.

Важнейшие аспекты лечения ОДН • Неотложная помощь – оксигенотерапия, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, респираторная поддержка при несостоятельном спонтанном дыхании больного. • Устранение патофизиологических механизмов ОДН • Лечение нозологической формы

Помимо этого: • Терапевтический уход (дренирующее положение, адекватная анальгезия, нутритивная поддержка, профилактика инфицирования) • Ликвидация нарушения других органов и систем (анемия, гиповолемия, парез ЖКТ) • Респираторная физиотерапия (увлажнение и согревание дыхательной смеси, аэрозольная терапия)

"респираторная терапия" По определению А. П. Зильбера (1996), "респираторная терапия — это лечебный комплекс, предназначенный для улучшения системы дыхания воздействием на аппарат вентиляции (легкие, грудная стенка и дыхательные мышцы) главным образом физическими методами".

"респираторная терапия" • К респираторной терапии можно отнести большой комплекс фармакологических воздействий на различные звенья системы внешнего дыхания: центральную регуляцию, мышцы вдоха и выдоха, дыхательные пути и паренхиму легких, а также легочное кровообращение. • С определенными допущениями к респираторной терапии относится также и респираторная поддержка.

Оксигенотерапия • Кислородотерапия показана во всех случаях артериальной гипоксемии. • Она должна быть безопасной (т. е. проводиться с соблюдением существующих инструкций — скорость потока кислорода, увлажнение, асептика), контролируемой (пульсоксиметрия, анализы газов крови, капнография), легко управляемой. • 100 % кислород применяют лишь при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, остановке сердца, отравлениях СО.

• Безопасная Fi. O 2 равна 0, 21, т. е. соответствует концентрации кислорода в атмосферном воздухе. • Следует полагать, что Fi. O 2 0, 40, используемая длительное время, также безопасна, a Fi. O 2 0, 50, возможно, нетоксична, но ее назначение должно быть строго аргументировано. • При этом необходимо учитывать и возрастные факторы, поскольку с возрастом нормальные уровни Pa. O 2 и Sa. O 2 снижаются. • Любого больного, получающего кислород в концентрации более 60 %, относят к группе высокого риска.

Методы доставки кислорода 1. Носовые канюли У взрослых каждый литр кислорода, подаваемый через носовые канюли, увеличивает Fi. O 2 приблизительно на 3 -4%. Как правило, Fi. O 2 смеси, подаваемой через носовые канюли, не может превысить 40 -50%. Ингаляция высокого потока кислорода(46 л/мин) в течение длительного времени высушивает слизистую носа и приводит к образованию корочек в нем, что вызывает выраженный дискомфорт. 2. Лицевые маски 3. Гипербарическая оксигенация

Осложнения кислородотерапии • Абсорбционный ателектаз - высокая Fi. O 2 может привести к образованию ателектазов в участках легких с низким соотношением V/Q. Когда азот замещается более растворимым кислородом, объем альвеол уменьшается из-за большего поглощения кислорода кровью. Абсорбционные ателектазы, возникающие при высокой Fi. O 2 (80 -100%), могут послужить причиной прогрессирующего внутрилегочного шунтирования.

Поддержание доступа к дыхательным путям • Методом выбора является интубация трахеи. • По сравнению с оротрахеальной, назотрахеальная трубка комфортнее для больного, более надежно фиксирована (значительно реже происходит непреднамеренная экстубация), реже вызывает повреждения гортани.

Поддержание доступа к дыхательным путям • С другой стороны, при назотрахеальной интубации выше риск тяжелого носового кровотечения, преходящей бактериемии, подслизистого расслаивания носо- или ротоглотки, синусита или отита (в результате обструкции выходных слуховых труб). • Если предполагается длительная (свыше 6 -7 дней) ИВЛ, то должен быть решен вопрос о трахеостомии.

Респираторная поддержка — это механические методы или комплекс методов, предназначенных для частичного или полного протезирования системы внешнего дыхания (желаемого уровня альвеолярной вентиляции, газообмена и вентиляционноперфузионных отношений в легких). Это искусственная и вспомогательная вентиляция легких (ИВЛ и ВВЛ).

Показания к переводу на МВЛ • Тахипноэ >35 в минуту, брадипноэ < 8 в минуту, апноэ. • Гипоксическое угнетение сознания. • Избыточная работа дыхания, усталость основных и вспомогательных дыхательных мышц. • Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии, ЖЕЛ< 15 мл/кг.

Показания к переводу на МВЛ • Кома с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса. • Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза. • Прогрессирующий альвеолярный отек легких. • Остановка эффективной сердечной деятельности.

Выбор режимов вентиляции не представляет труда приблизительно у 80% больных и может быть определен следующим предписанием: 1. Вентиляция, управляемая по объему 2. Время вдоха - 25% и паузы - 10% 3. Частота дыхания 12 - 16 4. Дыхательный объем, VT : 10 -12 мл/кг массы тела 5. Fi. O 2 <0, 40 6. PEEP< 5 см водн. ст.

Отключение от респиратора может быть произведено тогда, когда все проблемы, приводящие к острой дыхательной недостаточности, контролируются. Предпочтительно переводить больных на самостоятельное дыхание с постоянноположительныи давлением, СРАР, или с поддержкой давлением в дыхательных путях.

Фармакотерапия ДН • Антибактериальные препараты при пневмонии • Бронходилататоры (β 2 -агонисты, холинолитики, метилксантины) • Кортикостероиды • Муколитики (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин) • Антиоксиданты и антигипоксанты (дроперидол, оксибутират натрия)

Тут и сказочке конец…