Острая артериальная непроходимость конечностей ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая артериальная непроходимость конечностей

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ внезапное прекращение магистрального кровотока по артерии в результате острого закрытия просвета последней эмболом или тромбом

Этиология ОАН Тромбоз ( на почве) - атеросклероза - Артериита - Аневризм - Патологии эндопротезов, шунтов - травмы l Эмболия (характер окклюзирующего агента) -тромб - атероматозные массы (фибриляция предсердий, вегетации, проксимальные аневризмы) - Пристеночные тромбы (аневризма сердца, дилятация левых отделов сердца…. ) l Редкие причины - Спазм - Расслоение - Сдавление из вне l

Причины острой артериальной непроходимости Суммарные данные Berrige et al, (2002) и Campbell et al, (1998)

Осложнения l Постишемический синдром l Гангрена конечности l Венозный тромбоз, ТЭЛА l Хроническая артериальная недостаточность

ЭМБОЛИЯ – ЗАКРЫТИЕ ПРОСВЕТА АРТЕРИИ ЭМБОЛОМ эмболия – это всегда отрыв тромба от места его первичного образования, миграция по артериальному руслу и закупорка артерии по диаметру соответствующей размеру эмбола

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ окклюзия артерии остро возникшим тромбом происходит, как правило, в участке артерии предварительно пораженного атеросклерозом или тромбангиитом

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ эмболия и острый тромбоз проявляются острой ишемией конечности со сходным патогенезом и патофизологическим процессом, и соответственно клинической картиной

Эпидемиология Острой Артериальной Непроходимости 140 на 1 миллион населения в год Летальность 15 -20% Высокие ампутации - 20% (TASC II) (L. Norgren, W. R. Hiatt et al. , 2007)

ОАН ЭМБОЛИЯ 1. ТРОМБЫ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ СЕРДЦА l АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ КАРДИОПАТИИ l РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОРОК СЕРДЦА l ИБС l АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА l ИНФАРКТ МИОКАРДА l МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ l ВЕГЕТАЦИИ НА КЛАПАНАХ ПРИ ЭНДОКАРДИТЕ l ИСКУСТВЕННЫЙ КЛАПАН 2. АТЕРОСКЛЕРОЗ l АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ l ИЗЪЯЗВЛЕННЫЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ 3. «ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ» ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ 1. ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ 2. ВРЕМЕННОЕ ТРОМБОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА (ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ, ГИПЕРАГРЕГАЦИЯ, ТОРМОЖЕНИЕ ФИБРИНОЛИЗА) 3. ЗАМЕДЛЕНИЕ ТОКА КРОВИ (СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ПОЗИЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ, ГИПОДИНАМИЯ)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭМБОЛИЯ ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ БИФУРКАЦИЯ АРТЕРИЙ В МЕСТЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ – (АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА, СТЕНОЗ, АНЕВРИЗМА)

ВИДЫ ЭМБОЛИЙ 1. 2. 3. ОДИНОЧНЫЕ ЭТАЖНЫЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ

Локализация эмболий

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ИШЕМИИ ПРИ ОАН ЗАКРЫТИЕ МАГИСТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ НАРУШЕНИЕ МАКРОЦИРКУЛЯЦИИ НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТРУКТУРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ

Клиническая картина ОАН проявляется синдромом острой ишемии конечности

Синдром острой ишемии конечности 1. 2. 3. 4. 5. 6. Острое начало Боль (острая, внезапная) Похолодание конечности Исчезновение пульсации артерий ниже окклюзии Изменение окраски кожных покровов Снижение температуры кожи

Синдром острой ишемии конечности

Варианты течения ОАН определяются следующими факторами 1. Фоном, на котором развивается острая окклюзия (характер основного заболевания, степень декомпенсации сердечной деятельности, возраст больного, сопутствующая патология) 2. Характером ОАН (эмболия, тромбоз) Уровнем окклюзии (аорта, подвздошные, бедренные, подколенная артерии) Состоянием коллатерального русла Наличие продолженного тромбоза (дистального, проксимального) Артериальным спазмом 3. 4. 5. 6.

РГМУ, Москва Основные классифицирующие признаки • Парастезии, боль при нагрузке • Нарушение функции конечности (парез, плегия) • Субфасциальный отек • Контрактура (дистальная, тотальная) • Некротический дефект

КЛАССИФИКАЦИЯ ОАН Острая ишемия Степень ишемии Клинические признаки УЗДГ уровень лодыжки Артерия Не угрожающая Вена + + Парез + + Паралич - + В Необратимая Онемение, парастезии, боль А Угрожающая 1 Субфасциальный отёк - + А Дистальная контрактура, некротические дефекты - - Тотальная контрактура, некротические дефекты - - 2 Б 3 Б Течение: регрессирующее, стабильное, прогрессирующее

Имеет значение определение динамики развития ишемии? • Прогрессирующий • Стабильный • Регрессирующий Да ! Для легких степеней ишемии

ДИАГНОСТИКА l l l l Выявление причин острой ишемии Оценка окраски кожных покровов Измерение температуры – пальпаторно или термометрически Определение поверхностной и глубокой чувствительности Оценка возможности активных и пассивных движений в разных суставах, снижение мышечной силы, контрактуры Наличие субфасциального отека Уровень исчезновения пульса при пальпации в стандартных точках (артерии стопы, подколенная или бедренные артерии)

ДИАГНОСТИКА УЗДГ – l l ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ИСЧЕЗНОВЕНИЯ ПУЛЬСА ИДИКАЦИЯ КРОВОТОКА НА УРОВНЕ ЛОДЫЖКИ ИЛИ В ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ, ПРИ ВОЗМОЖНОСТИ ИЗМЕРЕНИЕ АД 1. Наличие артериального и венозного кровотока 2. Артериальный кровоток не опеределяется, венозный – сохранен 3. Отсутствие артериального и венозного кровотока

УЗДГ

Ангиография Определение уровня окклюзии l Уточнение характера окклюзии (острый тромбоз, эмболия) l Состояние артериального русла выше окклюзии (достоверные данные о состоянии дистального русла ангиография не дает) l

Ангиографические признаки эмболии l Обрыв контрастного вещества в зоне бифуркации l Обеднение коллатерального сосудистого рисунка вследствие спазма l Отсутствие выраженных признаков атеросклероза

Ангиограмма – эмболия подколенной артерии

Эмбол в общей подвздошной артерии

Ангиографические признаки тромбоза l Косо расположенная линия обрыва контрастного вещества l Неровные, зазубренные контуры атеросклеротически пораженных артерий l Хорошо развитая сеть коллатералей

Ангиограмма больного Н. , 71 год: Тромбоз По. А, артерии голени не контрастируются

ДУПЛЕКСНОЕ АНГИОСКАНИРОВАНИЕ Эхограмма больного Н. , 71 год: визуализируется диффузно стенозированная дистальная порция По. А, ТПС и передняя большеберцовая артерия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НАЧАЛО ЭМБОЛИЯ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВНЕЗАПНОЕ, СИЛЬНАЯ БОЛЬ PS ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА ОТСУТСТВУЕТ НА ОПРЕДЕЛЕННО М УРОВНЕ ОКРАСКА ОТЕК БЛЕДНАЯ ОТСУТСТВУЕТ ИЛИ ПОЯВЛЯЕТСЯ ПОЗДНО ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИИ ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ПОДОСТРОЕ, УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ, ТРОМБАНГИИТ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСТРОЕ, СИЛЬНАЯ БОЛЬ ОСТЕОХОНДРОЗ, МИЕЛИТ СОХРАНЕН НЕ ИЗМЕНЕНА ОТСУТСТВУЕТ ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ ОСТРОЕ УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ЧАСТО ОНКОЛОГИЯ СОХРАНЕН ЦИАНОЗ ПОЯВЛЯЕТСЯ РАНО

РГМУ, Москва Исторические вехи развития хирургии ОАН l l l I период 1895 год первая в мире попытка эмболэктомии из бедренной артерии И. Ф. Сабанеев 1897 год Р. Р. Вреден –частичный успех ретроградной эмболэктомии из бифуркации аорты 1907 год B. Moynihan первая в мире успешная эмболэктомия из бедренной артерии II период США -1963 год T. J. Fogarty катетер для тромбэктомии III период Середина XX века – внедрение реконструктивной хирургии

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОАН Заболевание Эмболия 1 Степень (не угрожающая) 2 степень А (угрожающая ) Б Острый тромбоз Эмболия? Острый тромбоз? Экстренная или отсроченная до 24 часов операция Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография…. ) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция Экстренная эмболэктомия Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика - интраоперационная) В 3 Степень (необратима Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика - интраоперационная) А Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация (диагностика - интраоперационная)

Противопоказания к оперативному лечению l Агональное состояние больного l Крайне тяжелое состояние больного при легкой ишемии (1 степени)

Восстановление кровообращения в конечности с тотальной контрактуре (ишемия IIIБ степени) несовместимо с жизнью

Доступ к бифуркации бедренной артерии

Прямая эмболэктомия методом «выдаивания»

ДОСТУП В КУБИТАЛЬНОЙ ЯМКЕ К ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Виды эмболэктомии Непрямая (катетерная)

Тромбэктомия из протеза

ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ С ПЛАСТИКОЙ СИНТЕТИЧЕСКОЙ ЗАПЛАТОЙ

Фасциотомия

Виды операций при острых артериальных тромбозах 1. Тромбэндартерэктомия 2. Шунтирование 3. Протезирование 4. Эндоваскулярные вмешательства (катетерный тромболизис, аспирационная тромбэктомия, баллонная ангиопластика, стентирование)

Принципы консервативного лечения ОАН 1. Антитромботическая терапия: антикоагулянты l фибринолитики l антиагреганты l Простагландин Е 1 2. Снижение уровня метаболических нарушений в тканях, дезинтоксикация l 3. Устранение болей, нормализация общего состояния…….

Тромболитическая терапия 1. 2. 3. 1955 год Tillet WS c соавт. – первые результаты стрептокиназы при артериальной окклюзии 1969 год Greenfield соавт. - предложил метод механической тромбэктомии 1970 год – Dotter CT с соавт. введение тромболитика в тромб через специальный катетер

Больная П. , 68 лет, давность тромбоза – 3 суток I степень ишемии тромболизис Стентирование

Исходная артериограмма Стент S. M. A. R. T. Control (J&J, Cordis) После cтентирования ОПА и НПА

Реолитическая тромбэктомия из подколенной артерии У ч а с т о к Результат т р о м б о з а До После

Тромболизис

Реолитическая тромбэктомия из ПБА, По. А, ТПС и ЗББА

Реолитическая тромбэктомия из По. А

Острая артериальная непроходимость Тромбоз подвздошных и общей бедренной артерии критические стенозы подвздошных артерий

СТРУКТРУРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ ПЕРЕХОД НА АНАЭРОБНЫЙ ГЛИКОЛИЗ НАКОПЛЕНИЕ ЛАКТАТА И ПИРУВАТА АЦИДОЗ НАРУШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК РАЗРУШЕНИЕ МИОЦИТА НАКОПЛЕНИЕ МИОГЛОБИНА ЛОКАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА l ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ l ГИПЕРАГРЕГАЦИЯ l ТОРМОЖЕНИЕ ФИБРИНОЛИЗА ОБРАЗОВАНИЕ МАКРОАГРЕГАТОВ, МИКРОТРОМБОВ, РОСТ ПРОДОЛЖЕННОГО ТРОМБА ПОЯВЛЕНИЕ АКТИВНЫХ ФЕРМЕНТОВ l КИНИНЫ l СЕРОТОНИН l ГИСТАМИН Влияние на организм МИОГЛОБИНУРИЧЕСКИЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕФРОЗ ОПН МАКРОЭМБОЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ ОСТРАЯ ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПОСТИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Массивное поступление продуктов патологического метаболизма из ишемизированной конечности после восстановления магистрального кровотока