Острая артериальная недостаточность лекция Доц В Н Пшеничный

Острая артериальная недостаточность (лекция) Доц. В. Н. Пшеничный

Основными причинами острой артериальной недостаточности (ОАН) различных органов являются острые тромбозы и эмболии

Актуальность проблемы ОАН В СНГ от ОНМК погибает каждый 3 -4 -й человек. Летальность при острой мезентериальной ишемии не опускается ниже 90% Летальность при ОАН конечностей достигает 20 -35%. Ампутации выполняются более чем у 20%

Этиология острых тромбозов Облитерирующий атеросклероз сосудов (стеноз, аневризмы) Артерииты и васкулиты ( тромбангиит, аортоартериит, узелковый периартериит) Травма сосуда, сосудистые вмешательства, компрессия, спазм Заболевания крови, прием противозачаточных средств, гормонов, диуретиков

Этиология эмболии 90 -96% - заболевания сердца: ИБС, атеросклеротические кардиопатии, аневризма ЛЖ, ревматические пороки сердца, бактериальный эндокардит, миксома предсердия, искусственные клапаны сердца 60 -80% - фибрилляция предсердий Редко - аневризмы аорты и ее ветвей и парадоксальные эмболиии

Локализация острых тромбозов Коронарные артерии Артерии брахиоцефальной зоны Брюшная аорта и артерии конечностей Висцеральные ветви аорты

Локализация эмболии 68% - эмболии периферических артерий (85% артерии нижних и 15% артерии верхних конечностей) 20% мозговые эмболии 12% - висцеральные эмболии

Патогенез острой ишемии Расстройства макрогемодинамики, восходящий и продолженный тромбоз Микроциркуляторные и метаболические нарушения, ацидоз * ВТ * ПТ * Вт. Т Вторичный тромбоз в мышечных артериях и венах Нарушения клеточной проницаемости, гиперкалиемия, гибель клеток

Патогенетические особенности ОНМК 85% ОНМК в результата артериоартериальной эмболии артерии (кардиальные эмболии – 10%) В системе СМА превалируют эмболические, а в системе ВБА – тромботические причины ОНМК В основе ПНМК лежит * артерио-артериальная * * микроэмболизация *

Патогенетичес кие особенности ОМИ До 70% непроходимости артерий - эмболия (чаще вбрыжеечная а. ), тромбоз - 10 -30% Неокклюзионная ишемия кишечника (до 50% инфарктов кишечника) развивается при: застойной сердечной недостаточности, шоке, фибриляции предсердий, гемоконцентрации, применении вазопрессоров и гликозидов)

Факторы влияющие на клинические проявления ОАН Причина ОАН (тромбоз или эмболия) Уровень непроходимости артерии Состояние коллатералей

Варианты течения ОАН Стабильная ишемия Прогрессирующая ишемия Регрессирующая ишемия

Дифференциальная диагностика Острый тромбоз глубоких вен Расслаивающая аневризма аорты Острый ишиорадикулит

Дифференциальная диагностика тромбоза и эмболии Эмболия Возраст до 50 лет Внезапное начало Эмбологенное заболевание в анамнезе УЗИ – «здоровая артерия» без коллатералей Тромбоз Возраст старше 50 лет Функциональные нарушения в анамнезе Признаки системного атеросклероза (шум) УЗИ – поражение артерии с коллатеральным кровотоком

Клинические проявления ОАН конечностей Онемение, боль в конечности Изменение температуры и окраски кожи Исчезновение пульсации артерий Расстройства чувствительности Нарушение двигательной активности

Классификация ОАН конечностей (В. С. Савельев, 1987) 0 1 а 1 б 2 а 2 б 3 а 3 б 3 в – Ишемия напряжения – Онемение конечности – Боль – Парез – Плегия – Субфасциальный отек – Парциальная мышечная контрактура – Тотальная мышечная контрактура

Особенности клиники при острой непроходимости бифуркации аорты Ишемия обеих нижних конечностей Ишемия нижней части живота и ягодиц, органов малого таза, иногда спинальные нарушения. Возможна клиника острой абдоминальной ишемии, перитонита Острая почечная недостаточность

Особенности клиники острой мезентериальной ишемии Выраженная боль в животе Несоответствие интенсивности боли объективной симптоматике! Лейкоцитоз (> 20 тыс. ), метаболический ацидоз Необъяснимая дегидратация Наличие кардиальной патологии или СХАИ в анамнезе

Особенности клинических проявлений ОНМК ПНМК Система ВСА: 1. Прех. амовроз, афазия 2. Двигательный и сенсорный контр. дефицит Система ВБА: 1. Глухота, шум в ушах, головокружение, дисфагия, двигательный дефи цит нконечностей ИНСУЛЬТ Система ВСА: 1. Расстройства психики и мышления, афазия 2. Стойкая гемиплегия Система ВБА: 1. Контралатер. сенсорномоторные расстройства 2. Ипсилатеральные параличи черепно-мозговых нервов

Диагностика ОАН УЗДГ, ДС, Эхо. КГ Аортоартериография Лапароскопия, фосфаты крови Неврологическая симптоматика, СКТ, МРТ

УЗДГ и дуплексное сканирование артерий

Атеросклеротический стеноз ВСА

СКТ больного с ишемическим инсультом (6 дней)

СКТ больного через 3 часа после геморрагического инсульта

Рентгеноконтрастная ангиография

Эмболия подвздошной и подколенной артерии

Эмболия бедренной, подколенной и ЗББА

Эмболия подмышечной и плечевой артерии

Острый тромбоз подвздошной и подколенной артерий

О. тромбоз чревного ствола и вбрыжеечной артерии

Острый тромбоз базиллярной артерии

Эмболия среднемозговой артерии

Формулировка диагноза 1. Основное заболевание, послужившее причиной острой артериальной непроходимости 2. Вид острой окклюзии: эмболия или тромбоз 3. Локализация окклюзии 4. Степень острой ишемии Пример: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия Н 2 Б. Эмболия правой бедренной артерии, ишемия ноги II А степени. Пример: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Острый тромбоз левой подвздошной артерии, ишемия левой ноги I Б степени.

История хирургического лечения ОАН 1895 - И. Ф. Сабанеев сделал 1 попытку удаления эмбола из бедренной артерии 1897 – Р. Р. Вреден выполнил ретроградную эмболэктомию из аорты 1911 – G. Labey выполнил 1 успешную эмболэктомию из бедренной артерии 1911 - E. Key поставил операцию на поток 1930 и 1936 –первые успешные эмболэктомии в СССР (проф. Давыдов и Петров) 1963 – был предложен катетер Fogarty

Варианты операций при ОАН конечностей 1. Прямая и непрямая эмболэктомия и тромбэктомия 2. Реконструктивная операция 3. Фасциотомия 4. Ампутация конечности

Хирургическое лечение ОАН конечностей Эмболия При эмболии при 0, 1, 2, 3 а, 3 б степени ОАН показана эмболэктомия. При 3 в –первичная ампутация. При 1, 2 и 3 степени ОАН операция экстренная. При 0 степени- может отсроченна Тромбоз При тромбозе при 0, 1, 2, 3 а, 3 б –показана реконструктивная операция. При 3 в-пер вичная ампутация При 2 б, 3 ст. операция экстренная. При 0, 1, 2 а может быть отсроченна (на 1 -2 суток)

Эмболэктомия из бифуркации аорты

Бедренно-подколенно- берцовые реконструкции

Реконструкции ГБА

Селективный тромболизис тромбоза подколенной артерии (стрептокиназа) 24 часа 48 часов

Селективный тромболизис тромбоза берцовых артерий (урокиназа) 24 часа

РЭД бедренной артерии после селективного тромболизиса

Противопоказания к операции у больных с ОАН нконечностей Агональное состояние больного при 1 степени ОАН ОИМ, ОНМК являются относительными противопоказаниями при 1 степени ОАН

Хирургическое лечение ОНМК Показано при ПНМК или преходящей слепоте Показано при ОНМК в пределах 2 -4 часов с момента симптоматики Показано при о. тромбозе сонной артерии после АГ и каротидной эндартерэктомии Противопоказано при грубых неврологических расстройствах и тяжелых соматических заболеваниях

Каротидная эндартерэктомия

Лечение ОАН брыжеечных артерий Срочное оперативное лечение: эмболэктомия или тромбэктомия с реконструкцией пораженных артерий Резекция нежизнеспособного кишечника с динамической оценкой кишки Интубация кишечника, антибактериальная, антикоагулянтная терапия Коррекция сердечной недостаточности, вазодилятаторы (неокклюзионная ишемия)

Тромбэктомия с реконструкцией висцеральных ветвей

Консервативная терапия ОАН Антикоагулянты (прямого и непрямого д-я), Дезагреганты Спазмолитики, вазодилятаторы Тромболитики и активаторы фибринолиза (селективный тромболизис) Коррекция сердечной патологии и водноэлектролитных нарушений

Профилактика ОАН Лечение эмбологенных заболеваний Реконструктивные операции при ХАН конечностей, СХАИ и ИБС Превентивные операции при поражениях артерий брахиоцефальной зоны Медикаментозная профилактика тромбоза и прогрессирования атеросклероза (аспирин, статины)