ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ
Оказание неотложной медицинской помощи при острой абдоминальной боли заключается в n n Оценке симптомов заболевания и классификация пациента как больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости; в выявлении и оценке угрожающих жизни клинических синдромов; профессиональном поддержании жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар; как можно более спешной и целенаправленной транспортировке пациента в стационар.
Причины возникновения боли n - - Воспаление париетальной брюшины Химическое раздражение: прободная язва, перфорация тонкой кишки, панкреонекроз. Бактериальное заражение: перфорация толстой кишки, аппендикса, воспаление органов таза.
Причины возникновения боли n - Обструкция полости внутреннего органа: Обструкция тонкой или толстой кишки Обструкция желчевыводящих путей Обструкция мочеточника Обструкция мочевого пузыря
Причины возникновения боли n - Растяжения капсулы внутреннего органа Печени Селезенки Почек
Причины возникновения боли Сосудистые нарушения - Эмболия - Разрыв сосуда - Ишемия при сдавлении - Серповидно – клеточная анемия n
В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот» , включают: n n n n n 1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости: Острый аппендицит Острый холецистит Острый панкреатит Перитонит 2. Острые нарушения проходимости по желудочно-кишечному тракту: Острая кишечная непроходимость Ущемление грыжи 3. Перфорация полых органов: Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки n 4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость: ОЖКК Разрыв селезенки. Разрыв печени. Разрыв брюшной аорты. Разрыв яичника. n 5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости. n n n
пептическая язва холецистит, холангит панкреатит, гастростаз тонкокишечная обструкция поддиафрагмальный абсцесс гепатит, абсцесс печени плеврит, пневмоторакс нижнедолевая пневмония инфаркт миокарда и легкого перикардит, почечная колика травма селезенки начало аппендицита толстокишечная обструкция аппендицит дивертикулит гнойный пельвиоперитонит цистит, сальпингит, эндометриоз внематочная беременность паховые грыжи почечная колика перекрут кисты яичника начало аппендицита тонкокишечная обструкция острый гастроэнтерит мезентериальный тромбоз пупочная грыжа аневризма брюшной аорты дивертикулит лимфаденит Типичная локализация абдоминальной боли при острых заболеваниях.
перфорация пептической язвы правосторонний плеврит поддиафрагмальный абсцесс повреждение селезенки аппендицит острый панкреатит почечная колика мочевая колика острый пиелонефрит аппендицит заболевания половых органов паховая и бедренная грыжа острый панкреатит, левосторонний плеврит, перфорация пептической язвы повреждение селезенки заболевания желчевыводящих путей, панкреатит заболевания прямой кишки и половых органов Типичная иррадиация абдоминальной боли при острой хирургической патологии органов брюшной полости (вид спереди).
Основные синдромы, характерные для острой хирургической патологии органов брюшной полости острая боль в брюшной полости; Ø тошнота и рвота; Ø диарея; Ø желтуха; Ø кровотечение; Ø общие синдромы: коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка. Ø
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ n n Заболевание начинается внезапно, среди полного благополучия, без продромального периода. Наиболее постоянный симптом — боль в животе, которая, как правило, носит постоянный характер. Локализация боли в начале заболевания различна. Чаще всего она появляется сразу в правой подвздошной области, но может возникнуть в эпигастрии (симптом Кохера) или в околопупочной области (симптом Кюммеля) и только спустя несколько часов переместиться в правую подвздошную область.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ n n Другой важный симптом — рвота. Она наблюдается примерно у 40 % больных и носит в начальных стадиях заболевания рефлекторный характер. Рвота чаще однократная. Тошнота, как правило, возникает после боли и носит волнообразный характер. Иногда наблюдается задержка стула, снижение аппетита, но может быть однократный понос, который учащается при ретроцекальном или тазовом расположении воспаленного отростка и может служить патогномоничным симптомом атипичных форм заболевания. Нарушения мочеиспускания наблюдаются редко и могут быть связаны с необычной локализацией отростка (прилежит к почке, мочеточнику, мочевому пузырю). Температурная реакция зависит от формы заболевания и наличия осложнений (от субфебрильной, редко - гектической)
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Основные симптомы: n n Симптом Раздольского - при поверхностной пальпации удается выявить зону гиперестезии в правой подвздошной области Симптом Ровзинга - исследующий врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки; не отнимая левой руки, правой производит короткий толчок на переднюю брюшную стенку на вышележащий участок толстой кишки. При положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского - врач, располагаясь справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку, а правой производит по ней скольжение кончиками пальцев от подложечной области по направлению к правой подвздошной. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (симптом считается положительным). Симптом Ситковского - Больного укладывают на левый бок. Усиление или возникновение боли в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ n n n Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Крымова - болезненность при исследовании брюшины кончиком пальца через наружное отверстие правого пахового кольца. Симптом Думбадзе - появление болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок. Симптом Яуре-Розанова применяется для диагностики аппендицита при ретроцекальном расположении отростка: при надавливании пальцем в области поясничного треугольника Пти появляется болезненность. Симптом Коупа - при расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной мышцы появление боли в илеоцекальной области при разгибании правого бедра в тазобедренном суставе
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ n n Важное значение в распознавании острого аппендицита имеют ректальное (у мужчин) или вагинальное (у женщин) исследование. Они должны производиться всем больным и преследуют цель определить чувствительность тазовой брюшины (крик «Дугласа» ) и состояние других органов малого таза, особенно у женщин. Симптом Щеткина - Блюмберга вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и быстрым одергиванием руки. В момент отнятия руки появляется острая локализованная боль вследствие раздражения воспаленной брюшины.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ n n n ДИАГНОСТИКА Тщательный сбор, детализация жалоб больного и анамнеза заболевания. Выявление характерных для острого аппендицита симптомов (пальпация, перкуссия живота). Ректальное и вагинальное исследования. Лабораторные исследования. Исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ЛЕЧЕНИЕ Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Принцип ранней операции должен быть незыблем. Значительное промедление с операцией, даже при относительно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже смертельных осложнений.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ n n Клиническая картина острого калькулезного холецистита Боль - т. н. печеночная колика, возникает, как правило, после погрешности в еде, после физической нагрузки и пр. причин. Всегда имеется тошнота, особенно в начале приступа. Часто наблюдается рвота, иногда очень сильная, сначала пищей, а потом слизью, главным образом желчью. Иногда больные сами вызывают рвоту, однако облегчения им это не приносит. Повышение температуры тела от субфебрильной до 38 -39 ОС зависит от клинико-морфологической формы заболевания.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ n n n Симптомы симптом Мерфи глубокая пальпация в проекции желчного пузыря вызывает сильную боль при вдохе, которая нередко не дает больному возможности сделать из-за этого глубокий вдох; симптом Кера болезненность при пальпации в правом подреберье в точке Кера, резко усиливающаяся на вдохе; симптом Ортнера боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге; симптом Мюсси болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудинососцевидной мышцы); локальный симптом Щеткина-Блюмберга резкое усиление боли в правом подреберье при быстром отнятии пальпируемой руки с брюшной стенки после надавливания.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ n n n n Исследования В крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У ряда больных с острым холециститом часто наблюдается повышение содержания сывороточной щелочной фосфатазы, общего билирубина, аспартати аланинаминотрансфераз; в моче может присутствовать уробилиноген. Рентгенография – малоинформативна. Холецистография дает отрицательные результаты, так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока у 95% больных. УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней практически в 100% наблюдений, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата, абсцесса и консистенцию содержимого желчного пузыря. Компьютерная томография является уточняющим методом исследования, особенно, при осложненном течении острого калькулезного холецистита (деструкция, острый панкреатит, механическая желтуха, абсцессы печени) ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ n n n ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение острого холецистита предполагает постельный режим, диету (водно-чайная нагрузка), спазмолитики, инфузионнуя терапия для снятия интоксикации и воспаления, коррекцию водноэлектролитных и энергетических потерь, двустороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому, антибактериальную терапию. Неэффективность медикаментозной терапии, нарастание симптомов воспаления, появление признаков перитонита служит показанием к операции холецистэктомии.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ n Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы: эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчения. В начале заболевания температура нормальная или субфебрильная. Положение тела вынужденное - с приведенными к животу ногами. Отмечается цианоз кожных покровов, может быть истеричность, тахикардия, снижение АД. Иногда отмечается ограниченный цианоз в боковых отделах живота (симптом Грея Тернера) или в области пупка (симптом Куллена), обусловленный распространением хининовых систем по забрюшинной клетчатке или круглой связке печени. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрий и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (синдром Мейо- Робсона). Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при развитии панкреонекроза (ферментативный перитонит) или гнойных осложнений.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ n Диагностика n Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики. n Лабораторная и инструментальная диагностика n Биохимические тесты n Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты. n Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается. n На основании активности фосфолипазы А 2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ n n n ДИАГНОСТИКА УЗИ При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы. Компьютерная томография (КТ) КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований. Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT) МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений. Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита. К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике. Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС) ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Лечение n Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела Обезболивание: - эпидуральная блокада на уровне Th 7 -9 (метод выбора: постоянная инфузия 0, 2% раствора ропивакаина со скоростью 6 -12 мл/час) - нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100 мг 3 раза в сутки) Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания): - препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в - препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в. Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания): - контрикал не менее 50 000 ед/сут - гордокс не менее 500 000 ед/сут Профилактика гнойных осложнений: - пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в - признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем n Детоксикация: - экстракорпоральные методы детоксикации - эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ n n n n Клиника и диагностика перитонита Клиническая картина острого вторичного распространенного перитонита складывается из: болевого синдрома , физикальных признаков распространенного воспаления(симптомов ее раздражения, брюшины свободной жидкости в брюшной полости), нарастающего пареза кишечника из признаков обезвоживания (сухости языка и , а также тканей видимых слизистых, снижение эластичности кожных покровов), прогрессирующего эндотоксикоза (тахикардии, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсической энцефалопатии). При осмотре обращается внимание на вынужденное положение больного - на боку, с приведенными к животу коленями. В запущенных случаях отмечается « Facies Hyppocratica » . При осмотре живота может выявляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует. При пальпации живот напряжен, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенкого, Раздольского положительны. Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от степени выраженности последнего, это могут быть классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, в том числе и септического шока.
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ Общепризнано, что у абсолютного большинства пациентов сроки подготовки к операции не должны превышать полутора-двух часов. При этом с учетом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний общая схема предоперационной подготовки должна включать: n n струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000 -1500 мл, желательно под контролем ЦВД; введение 400 -500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30 -40 минут до начала операции; коррекцию центральной и периферической гемодинамики.
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач: n n n устранение источника перитонита; интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости; создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде; дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза; создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ПО ЖКТ
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ n Стадии клинического течения ОКН Весьма условно различают 3 стадии: n 1 -я стадия продолжается от 2 до 12 часов. Доминирующим симптомом является схваткообразная боль в животе (особенно при странгуляционной ОКН), часто осложняющейся болевым шоком (фаза «илеусного крика» ). n 2 -я стадия продолжается от 12 до 36 часов. Характеризуется гемодинамическими сдвигами из-за нарушений внутристеноч- ного кровотока. Клинически характеризуется развитием эндо- токсикоза. Больного беспокоит частая рвота, перистальтика ослабевает, нарастает обезвоживание организма. n 3 -я стадия наступает после 36 часов и характеризуется крайней тяжестью клинических проявлений, усугубляется присоединением разлитого перитонита.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ n n КЛИНИКА Боль в животе. Встречается у 30 -70% больных. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль. n Рвота. Встречается у 70 – 90%. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п. к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п. к. ), затем появляется рвота снеприятным запахом. Язык при КН сухой. n Вздутие живота, асимметрия живота. Встречается у 79 – 86% больных. n Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН. Встречается у 60 – 70% пациентов Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая симптом Грекова или симптом обуховской больницы. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера или с бариевой смесью – проба. Шварца n n n
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЕ Больной с подозрением на острую кишечную непроходимость должен обследоваться, наблюдаться и лечиться только в условиях хирургического стационара. Если заподозрено наличие у больного илеуса, должны быть принять все меры к экстренной госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем. Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков. В приемном покое проводится обследование больного и в случае установления диагноза острой механической кишечной непроходимости решается вопрос о тактике лечения. Консервативное лечение ОКН n 1. 2. 3. 4. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта; Заместительная терапия; Лечение энтеральной недостаточности; Лечение эндотоксикоза.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА Классификация грыж n n n n n 1. Наружные грыжи. 2. Внутренние грыжи. Наружные грыжи: а) паховые (прямые, косые), б) бедренные, в) пупочные, г) белой линии, д) послеоперационные, е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника). n n n n Внутренние грыжи: а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного), б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др. ), в) внутрибрюшинные (брызжеечнопристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др. ), г) области тазовой брюшины (широкой маточной связки), д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные). n n n n n По виду ущемленного органа: а) ущемление сальника, б) кишечника, в) желудка, г) паренхиматозных органов. По степени перекрытия просвета ущемленного органа: а) полное, б) неполное (пристеночное ущемление грыжа Рихтера - Литтре), в) без перекрытия просвета (диверти-кул Меккеля, червеобразный отросток). По разновидности ущемления грыжи: а) антеградное, б) ретроградное, в) мнимое (ложное), г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе). По механизму ущемления грыжи: а) эластическое, б) каловое, в) смешанное.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА n План обследования при грыже n 1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное поло-жение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становит-ся неукротимой, не приносит облегчения. Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опу-холи. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Лабораторные данные. При развитии воспа-ления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. n n
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА n Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи n Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать. n n Тактика хирурга при ущемленной грыже n 1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мнимому вправлению грыжи. n 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям.
ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ В клинической картине типичной перфорации выделяют три периода: 1. шока 2. мнимого благополучия 3. прогрессирующего перитонита. n
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Главные: (1) «кинжальная» боль (2) язвенный анамнез (однако у ряда больных перфорация наступает среди полного здоровья — так называемые «немые» язвы отмечаются у 810 %), (3) «доскообразный» живот. Побочные: - Функциональные - это общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газа. - Физические обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. - Общие — это пульс, дыхание, температура. Изменения этих показателей соответствуют определенной фазе клинического течения.
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА ИЛИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЛЕЧЕНИЕ Консервативный метод лечения перфоративных язв: - голод, аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, парентеральное питание, в настоящее время имеет в основном историческое значение. - Основной метод лечения перфоративных гастродуоденальных язв — хирургический.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОСВЕТ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ИЛИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Около 60 -75% всех острых желудочно-кишечных кровотечений это кровотечения язвенной этиологии. Язвенные кровотечения, как и сама язвенная болезнь, у мужчин встречается значительно чаще (80%), чем у женщин (20%). Клиническая картина острого желудочнокишечного кровотечения в основном зависит не от его этиологии, а от количества потерянной крови и скорости кровотечения. Различают три степени тяжести кровопотери.
ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ n n n I степень (легкая) дефицит циркулирующей крови (ДЦК) до 20 % (от 500 до 1000 мл). Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, появляется потливость, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы снижены, пульс 90 -100 уд/мин, систолическое артериальное давление нормальное или снижено до 100 мм рт. ст. Может наблюдаться однократная кровавая рвота, что зависит от источника кровотечения, и мелена. Гематокрит 35%, удельный вес крови 1053 -1040, может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. II степень кровотечение средней тяжести. Отмечаются выраженная бледность кожных покровов, явления геморрагического коллапса с однократной потерей сознания, повторная кровавая рвота, жидкий дегтеобразный стул, пульс больше 100 уд/мин, слабого наполнения, систолическое артериальное давление снижено до 90 мм рт. ст. , гематокрит 25 -30%, удельный вес крови 1050 -1040, ДЦК 20 -30% (от 1000 до 1500 мл). III степень — тяжелое кровотечение. Общее состояние тяжелое, определяются потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая рвота, кровавый стул, резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, жажда. Пульс 130 -140 уд/мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит менее 35%, удельный вес крови ниже 1040, ДЦК 30% и более (1500 мл и более).
ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Диагностическая программа у больного с ОЖКК: n (1)установление источника кровотечения; n (2)установление тяжести кровопотери; n (3)установление факта продолжения кровотечения или его остановки, а также прогнозирования рецидива. n
ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ I. Сбор анамнеза ( «язвенный» анамнез, кровотечения в анамнезе и т. д. ). II. Объективное исследование (бледность кожных покровов, пульс, артериальное давление, оценка общего состояния, зондирование желудка и ректальное исследование). n Симптом Бергмана — исчезновение болей после начала кровотечения. n Симптом Тейлора усиление перистальтики кишечника (при попадании в него крови). III. Лабораторные исследования: 1) определение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов и формулы, удельного веса, гематокрита; 2) коагулограмма; 3) определение ОЦК IV. Инструментальные исследования: n
ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТАКТИКА I. Госпитализация (при кровотечении III ст. — в отделение реанимации и интенсивной терапии), строгий постельный режим, холод на живот, катетеризация вен. II. Проведение экстренных лабораторных исследований и одновременное начало гемостатической и инфузионной терапии (до определения группы крови и получения донорской крови). Консервативная терапия включает: 1. Местное лечение (через назогастральный зонд, который оставляют в желудке до 2 суток. ): · промывание желудка ледяной водой (желудочный лаваж); · введение антацидных препаратов; ·локальная норадреналиновая терапия; · введение тромбина в сочетании с эпсилон-аминокапроновой кислоты, ингибиторов протеолиза 2. Парентеральная гемостатическая терапия: · викасол, дицинон, гемофобин в/в или в/м; · 1% раствор Са. CL по 200, 0 мл 2 раза в сутки в/в капельно;
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются продолжающимся кровотечением в брюшную полость. Симптоматика закрытого повреждения паренхиматозных органов: - Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выражены. - Нарастает картина острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение пульса и дыхания. Снижается артериальное давление, уменьшаются содержание гемоглобина и гематокрит.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ПЕЧЕНЬ повреждается часто, от 10 до 20 % случаев. Особенностью ран печени является сильное кровотечение без склонности к остановке. Основными жалобами являются боль в области правого подреберья, слабость, головокружение. Кожа бледная. Пульс частый и слабый, артериальное давление при усилении кровотечения падает. Живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При кровотечении живот мягкий или слегка напряжен (симптом Куленкампффа). Притупление в отлогих частях живота. Положительный френикуссимптом. Ведущими методами обследования являются УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография. n СЕЛЕЗЕНКА Разрывы селезенки составляют 20— 30 % среди повреждений других органов брюшной полости. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению, являются малая ее подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой капсулы. Клиника разрыва селезенки проявляется внутрибрюшным кровотечением. Беспокоят боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо, левую лопатку, слабость, головокружение. Кожа бледная, частый пульс, снижение артериального давления, болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в левом подреберье (симптом Куленкампффа), притупление перкуторного звука по левому боковому каналу; симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки» ): больной лежит на левом боку с поджатыми к животу ногами и при попытке поворота на другой бок занимает прежнее положение. Это вызвано резким усилением боли. Снижение показателей крови выявляется не сразу. Наличие переломов нижних ребер слева и слабые боли в левом подреберье должны насторожить врача. В диагностике огромное значение придается лапароцентезу, лапароскопии и УЗИ. n
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ n Неотложные мероприятия при сочетанной травме на госпитальном этапе n Если состояние больного требует реанимационных мероприятий, то их проводят непосредственно в приемном отделении. Наряду с реанимационными мероприятиями одновременно проводится диагностическая работа: общий анализ крови и мочи; определение ОЦК, диуреза, рентгенография черепа, груди, таза, конечностей, катетеризация мочевого пузыря (в бессознательном состоянии, при алкогольном опьянении), ретрография и цистография для исключения повреждения мочевого пузыря; УЗИ, лапароцентез, лапароскопия; осмотр специалистами — нейрохирургом, ЛОР-врачом, травматологом. n Если больным показана операция, то выполняется комплекс мероприятий, включающих искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), адекватную инфузионную терапию, лапароцентез. n Лапароцентез n Диагностический прокол брюшной стенки выполняется под местной новокаиновой анестезией: по средней линии ниже пупка на 3— 4 см делается надрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, апоневроза. С помощью троакара производится прокол брюшной полости, через его гильзу вводится полиэтиленовый катетер. Если по нему поступает кровь, желчь, то показана экстренная операция. Если отделяемого не получено, то по катетеру в брюшную полость вводят физиологический раствор (500 мл). Полученная жидкость отправляется на исследование. n Операция в первую очередь направлена на устранение источника кровотечения или перитонита.
НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ Острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, возникающее вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен. n Главными причинами развития мезентериального тромбоза являются заболевания сердца, приводящие к образованию тромбов - инфаркт миокарда, ревматические пороки, нарушения ритма, кардиосклероз, эндокардит. Кроме того очень часто к эмболии брыжеечных артерий приводит атеросклероз, при котором на стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки. При отрыве этих бляшек возможна эмболия мезенетериальных артерий. Тромбоз мезентериальных вен возникает при портальной гипертензии, наличии гнойных процессов в брюшной полости (пилефлебит), сепсисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями.
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ n Клинические проявления мезентериального тромбоза. 1. Первым симптомом тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов является резкая, интенсивная боль. Локализация болей зависит от уровня поражения брыжеечных сосудов. Боли при данной патологии чаще всего постоянные, имеют интенсивный характер. Иногда боли имеют схваткообразный характер. 2. Вторым по частоте симптомом у больных с мезентериальным тромбозом является тошнота, иногда переходящая в рвоту. Тошнота и рвота встречается более чем у 50% больных с данной патологией. 3. При мезентериальном тромбозе возможен жидкий стул, иногда с примесью крови. 4. Тахикардия. 5. В начале заболевания температура тела будет нормальной. При развитии некроза кишечника температура может повышаться до 38 и более градусов. 6. По мере развития заболевания начинает развиваться клиническая картина паралитической кишечной непроходимости. При этом будет наблюдаться вздутие живота, отсутствие перистальтики, задержка стула, возможна рвота.
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ Диагностика мезентериального тромбоза. n n В клиническом анализе крови будет выраженный лейкоцитоз (20— 30*109/л). На обзорной рентгенограмме брюшной полости при развитии клинической картины острой кишечной непроходимости будут определятся тонкокишечные уровни жидкости. Наиболее информативным методом диагностики мезентериального тромбозо является ангиография. Для постановки диагноза мезентериального тромбоза крайне полезным будет выполнение диагностической лапароскопии. Это малоинвазивное оперативное вмешательство позволеяет осмотреть все органы брюшной полости и поставить верный диагноз.
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ n Лечение мезентериального тромбоза. Наиболее целесообразно применение хирургической тактики лечения. При отсутствии некроза кишечника возможно применение эндартерэктомии, эмболэктомии, протезирования брыжеечных артерий. В случае запущенности процесса развивается некроз кишечника, и в этом случае необходимо выполнить резекцию некротизированного участка кишки. n n n В качестве консервативной терапии применяется: 1. Парентеральное введение антикоагулянтов (Гепарин). Антикоагулянтную терапию необходимо проводить под контролем МНО, протромбинового индекса. 2. Парентеральное введение дезагрегантов (Реополиглюкин, Трентал, Гемодез) Летальность при этом заболевании может достигать 70%
Скачать презентацию ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ Оказание неотложной медицинской помощи
ОСТРЫЙ ЖИВОТ ПРЕЗЕНТАЦИЯ.ppt