Остеохондроз позвоночника Лекция 5 для студентов 5

Остеохондроз позвоночника Лекция № 5 для студентов 5 курса всех факультетов

Статика и биомеханика позвоночника в норме

Четыре функции позвоночника • Опорная • Защитная • Амортизационная • Двигательная

Опорная функция (сила тяжести и вертикальное положение тела определили филогенез позвоночника) • «гибкий стержень» – опора для головы плечевого пояса и рук, органов грудной и брюшной полостей • передача нагрузки на таз • разное строение позвонков на разных уровнях • массивный крестец

Защитную и амортизационную функции позвоночника обеспечивают • Гибкость • Физиологические • кривизны Мышцы, связки, диски, суставы

Двигательная функция • Межпозвонковые • суставы Движения происходят во фронтальной, сагиттальной и вертикальной осях

Строение позвоночнодвигательного сегмента

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) образован: • двумя смежными «полупозвонками» • межпозвонковым диском • межпозвонковыми суставами • межпозвонковыми связками и мышечными образованиями Динамическое равновесие всех структур обеспечивает нормальную функцию ПДС

Межпозвонковый диск Гиалиновые замыкательные пластинки Функция

Межпозвонковый диск • • • (продолжение) Питание диска у взрослого происходит путем диффузии через гиалиновые пластинки Задняя полуокружность фиброзного кольца слабее передней Иннервация наружных отделов фиброзного кольца, задней продольной связки, надкостницы, капсулы суставов, сосудов и оболочек спинного мозга осуществляется синувертебральным нервом (нерв Люшка), состоящим из симпатических и соматических волокон

Межпозвонковые суставы • Имеют менискоиды • Функция: 1. статическая, 2. динамическая, 3. приспособительная, 4. дыхательная (позвоночник - рёбра), 5. опорная (особенно Оссip-С 1 -С 2)

Межпозвонковые отверстия • Парные образования • Стенки образованы: дужками, • • телами, диском, суставными отростками, капсулой межпозвонковых суставов, жёлтой связкой, суставами Люшка (С 4 -С 7), рёберно-позвоночными суставами и головками рёбер (грудной отдел) В отверстиях находятся корешки, переходящие в канатики Любая из стенкообразующих структур может быть причиной клинических симптомов, в т. ч. радикулярных

Связочный аппарат

Глубокие паравертебральные мышцы • Обеспечивают локальную миофиксацию и основную динамическую стабилизацию позвоночного двигательного сегмента

Четыре физиологические кривизны позвоночника • Обусловлены вертикальным положением туловища • S-образная форма смягчает толчки и удары при движениях • Между отдельными ПДС нет большой подвижности, вместе с тем движения многих сегментов, суммируясь, обеспечивают значительную подвижность позвоночника в целом • Наибольший объем движений в пояснично-крестцовом и нижне-шейном отделах • У взрослых людей общая высота межпозвоночных дисков составляет 25% длины • Движение позвоночника осуществляется по трем осям: 1) сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси; 2) боковые наклоны (lateroflexia) вокруг сагиттальной оси; 3) ротация (rotatio) – вокруг вертикальной оси.

Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе

Остеохондроз позвоночника - дегенеративно -дистрофическое поражение, в основе которого лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением связочного аппарата, тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, спинного мозга и его корешков, прилежащих сосудистых образований.

Теории причинного фактора в генезе остеохондроза • Дискогенная теория (А. И. Осна, 1973) • Инфекционная теория (H. Rocco, E. Eyring, 1972) • Аутоиммунная концепция (Д. А. Лабзин, 1975) • Травматическая теория (Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1973)

Остеохондроз позвоночника полиэтиологичное заболевание. Факторы развития • • • Биомеханический инволюционный аномалии развития гормональный сосудистый инфекционный аллергический функциональный наследственный Выступают как изолированно, так и в сочетании, отягощая течение болезни.

В основе патогенеза остеохондроза позвоночника лежат, локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов, которые в сочетании с экзогенными и/или эндогенными причинами приводят к декомпенсации в трофических системах позвоночника.

Варианты патологии межпозвонкового диска

Остеохондроз позвоночника стадийное заболевание • Дегенеративно дистрофические • • изменения в межпозвонковом диске - хондроз Повреждение диска с формированием грыж Шморля, возникновение дискорадикулярных, дисковаскулярных, дискомедуллярных конфликтов, миотонических и висцеральных синдромов Компенсаторное обездвиживание позвоночно-двигательного сегмента

Грыжа межпозвонкового диска

Грыжа межпозвонкового диска

Роль гипокинезии в развитии остеохондроза • Уменьшение удельного веса физической • • нагрузки в 10 раз за последние 100 лет Детренированность позвоночного мышечного корсета и приводит к ослаблению «рессорной» функции мышц Возникает увеличение нагрузки на межпозвонковые диски, суставы, связочный аппарат и их последующая микротравматизация

Патологические изменения при остеохондрозе Дегенерация пульпозного ядра (обезвоживание, разволокнение, радиальные трещины, расслоения)

протрузия диска — смещение в сторону позвоночного канала пульпозного ядра и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвонкового диска без нарушения целостности последнего экструзия — выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца и дегенерированного пульпозного ядра пролапс — выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра, сохраняющих связь с диском секвестрация — смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра

Патологические изменения при остеохондрозе (продолжение) Уменьшение высоты межпозвонкового диска ведёт к сближению суставных поверхностей Спондилоартроз Рефлекторное напряжение околосуставных мышц Ущемления менискоидов блокада сустава - БОЛЬ

Спондилоартроз

Патологические изменения при остеохондрозе (продолжение) Врождённые факторы усугубляют течение остеохондроза (50% населения) 1. Тропизм суставных фасеток 2. Сакрализация/люмбализация( L 5) 3. Спондилолиз (L 5) 2 3

Патогенетические изменения при остеохондрозе (продолжение) Механические перегрузки и патологическая импульсация Мышечно-тонические напряжения, контрактуры мышц, уплотнения в мягких тканях (узелки Корнелиуса, гипертонусы Мюллера, миогелозы) Боль в триггерных (пусковых) зонах, распространяющаяся до отдаленных зон – мишеней Вовлечение в процесс мышц позвоночника и экстравертебральных мыщц - защитная мышечная контрактура

Патогенетические изменения при остеохондрозе (продолжение) Скованность движений в соответствующем отделе позвоночника+ограничение движений суставах (тазобедренный, коленный, плечевой, локтевой) Возникает патологическая регионарная, затем сегментарная, миофиксация (замыкается один ПДС) Через много месяцев и лет иммобилизация за счёт фиброза тканей и спондилёза Изменение кривизн позвоночника уменьшение/исчезновение шейного и поясничного лордоза и формирование кифоза.

Остеохондроз и вегетативная нервная система

Остеохондроз и вегетативная нервная система Симулирует развитие заболеваний: 1. Шейный отдел – нарушение ритма сердца, 2. 3. ишемические сердечные боли и др. ; легочную недостаточность (астма); Грудной отдел – язвенную болезнь желудка и 12 -перстной кишки, боли в правом и левом подреберье (гепатит, панкреатит и др. ); Грудо-поясничный отдел - энтериты, колиты, нарушения мочеполовой системы

БОЛЬ - ГЛАВНЫЙ СИМПТОМ • «Механическая» боль • Корешковая боль • Боль при сужении (стенозе) позвоночного канала • Боль воспалительного характера • Крестцово-подвздошная боль • «Костная боль» • Отражённая боль

Не всякая боль в шее, спине или пояснице своей причиной имеет остеохондроз позвоночника

Механическая боль - наиболее частая проблема в практике врача. Основные характеристики: • Осевая локализация (односторонняя, двухсторонняя, центральная) • Может нечётко иррадиировать без связи с дерматомом • Усиливается при движении, стоянии, поднятии тяжестей и успокаивается в покое

Корешковая боль • Может быть самостоятельной или • • • сопровождать механическую боль в спине Острый или стреляющий характер Усиливается при движении, кашле, чихании, натуживании (с-м Нери, Дежерина) Может: - быть в области позвоночника или в мышечном поясе с одной стороны - быть вдоль всего дерматома или его части (различается у разных людей) - сопровождаться слабостью мышц сегмента, онемением, парестезиями

Боль при стенозе позвоночного канала • Напоминает типичную нижнюю механическую боль • недерматомные парестезии в одной или двух ногах • боль усиливается при движении, но может исчезать или значительно уменьшаться при сгибании поясничного отдела вперёд • (увеличивается диаметр спинномозгового канала); «обезьянья» осанка. Иногда сопровождается снижением чувствительности и рефлексов

Боль воспалительного характера • Диффузная симметричная боль • Сопровождается скованностью • • (особенно ранним утром) и мышечным спазмом Усиливается в покое, но уменьшается при упражнениях (начало движений болезненное) может быть при поражении крестцовоподвздошного сочленения

Крестцово-подвздошная боль • Диффузная • Наружная часть ягодиц • Иррадиация по задней • поверхности бедра Усиливается при беге и стоянии на одной ноге

«Костная боль» • Мучительная • Постоянная • Прогрессирующая • Ночная Может быть при опухоли инфекции

Отражённая боль • Не связана с движениями позвоночника • Не воспроизводится надавливанием на структуры позвоночника Может быть из суставов, внутренних органов, забрюшинных структур, мочеполового тракта, аорты. Необходимы тщательный анамнез и общее обследование

Боль в пояснице -вторая, наиболее частая причина временной нетрудоспособности • у 90% людей поясничная боль проходит в течение 6 недель • у 40% - купируется в течение 2 недель • у 5% - поясничная боль становится хронической • у2 -3% людей причиной боли является грыжа диска • у 1% - компрессия нервного корешка

Этиология поясничной боли • Механические причины (98% всех случаев поясничных болей) • Системные заболевания • Неврологические причины • Отражённая боль

Механические причины Повреждения межпозвонкового диска круговое выпячивание, протрузия или экструзия диска 1. Чаще происходит в заднем 2. 3. 4. направлении Может оказывать давление на нервные корешки, особенно на уровне L 4, L 5, S 1 Обычно боль усиливается при кашле, чихании, езде на машине, сгибании туловища и сопровождается радикулярной симптоматикой При синдроме «конского хвоста» возникают симптомы нарушений функции мочевыводящих путей

Механические причины Дегенеративные изменения в фасеточных суставах - спондилоартроз 1. Могут приводить к 2. 3. раздражению нервного корешка в межпозвонковом отверстии Приступообразные боли могут длиться несколько дней с последующими безсимптомными двух - трёх дневными интервалами Обычно боль усиливается при разгибании туловища

Механические причины Дегенеративные изменения в телах позвонков и дисках - спондилёз Может быть причиной раздражения нервного корешка

Механические причины Соскальзывание тела позвонка кпереди по отношению к нижележащему - спондилолистез 1. В 80% случаев спондилолистез происходит на уровне L 5 - S 1

Дегенеративно-дистрофический спондилолистез

Механические причины Возникающий дефект в межсуставном участке позвонка результате повторяющихся частых перегрузок поясничной области и гиперэкстензии позвоночника - спондилолиз 1. Чаще наблюдается у 2. 3. молодых субъектов от 18 до 20 лет у 6% популяции Гораздо чаще наблюдается у гимнастов Боль усиливается • Может приводить к при разгибании и спондилолистезу уменьшается при сгибании туловища

Механические причины Переломы тел позвонков - травматические или спонтанные (на фоне остеопороза или приёма стероидов)

Механические причины Стеноз спинномозгового канала 1. Часто наблюдается у 2. 3. 4. пожилых Боль при ходьбе с иррадиацией в одну или обе ноги Боль уменьшается при отдыхе Усиление боли при сгибании, и уменьшение при разгибании туловища

Механические причины Сакроилииты • Воспаление илиосакрального сустава • Боль усиливается при давлении на илиосакральный сустава (неспецифический признак для сакроилиитов) Повреждения или заболевания мышц и фасций Арахноидиты и послеоперационые рубцы в области позвоночника

Системные заболевания • Новообразования • Спондилоартропатии • Остеопороз и другие метаболические изменения в кости • Атеросклероз • Васкулиты • Инфекция

Неврогенные причины • Миелопатии различной этиологии • Пояснично-крестцовые плексопатии • Нейропатии • Миопатии

Пример отражённой поясничной боли при аневризме аорты

Боль в шее и остеохондроз • При поражении остеохондрозом верхних шейных позвонков может возникать односторонняя головная боль и нарушения чувствительности кожи головы и шеи

Диагностика шейного остеохондроза Осмотр Сила мышц и атрофия Пальпация межпозвонковых суставов Движения Рефлексы Чувствительность

Диагностика шейного остеохондроза Основные синдромы: • Болевой • • (корешковый) синдром. Вертебро-церебральный сосудистый синдром. Кардиальный синдром.

Симптомы раздражения корешков Тест абдукции Тест осевой дистракции Тест Спурлинга Тест осевой компрессии В нормальном шейном отделе позвоночника нервный корешок занимает около 1/3 площади неврального отверстия.

Симптомы раздражения корешков Симптом Дауборна

Вертебро-церебральный сосудистый синдром.

Кардиальный синдром. • Коронарная боль может иммитировать боль шейного генеза. • Компрессия шейных нервных корешков C 4 - C 8, дающих иннервацию передней грудной стенке, может симулировать истинную ИБС. • Боль сердечного происхождения усиливается при напряжении всего тела, в то время как боль из зоны компрессии шейного нервного корешка обостряется при движениях плеча и шеи.

Диагностика поясничного остеохондроза Правильное определение объёма движений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

Диагностика поясничного остеохондроза (осмотр) Анталгический сколиоз

Диагностика поясничного остеохондроза Сглаженность поясничного лордоза

Диагностика поясничного остеохондроза Ограничение сгибания/разгибания в поясничном отделе позвоночника

Диагностика поясничного остеохондроза Симптом Лассега Симптом Вассермана

Диагностика поясничного остеохондроза Симптом «доски»

Диагностика поясничного остеохондроза Положение при пальпации поясничного отдела Выявление гипералгезии Пальпация мышц Пальпация связок Пальпация ф/суставов

Диагностика поясничного остеохондроза (состояние крестцово-подвздошного сочленения) Определение патологии крестцово-подвздошного сочленения (симптомы нагрузки)

Диагностика поясничного остеохондроза (неврологическое обследование)

Способы визуализации при остеохондрозе позвоночника Умеренный поясничный остеохондроз

Способы визуализации при остеохондрозе позвоночника Выраженный поясничный остеохондроз

Способы визуализации при остеохондрозе позвоночника Дискография Миелография

Визуализация при остеохондрозе шейного отдела Протрузия С 5 -С 6 Остеофиты С 5 -С 6 межпозвонкового отверстия Агниограмма Остеохондроз, спондилёз

Способы визуализации при остеохондрозе позвоночника Нестабильность позвоночника Определяется на функциональных рентгенограммах. Нестабильность: горизонтальная - смещение более 5 мм, угловая - увеличение угла более 11°.

Спиральная компьютерная томограмма

Объемно-поверхностная реконструкция изображения позвонков Радикуломедуллярная артерия обрывается перед входом в межпозвоночное отверстие (3), прослеживаются только следы ее кожной ветви (4). Хорошо контрастировались общие подвздошные артерии (1), левый мочеточник (2 — после фракционного усиления) и ряд мелких кишечных артерий.

Способы визуализации при остеохондрозе позвоночника МРТ-диагностика: НОРМА ПАТОЛОГИЯ

Магнитно-резонансная диагностика шейного остеохондроза

Магнитно-резонансная диагностика поясничного остеохондроза

Функциональная РЭГ

Дисциркуляторный Компрессионный Воспалительный Гипермобильный

Консервативное лечение остеохондроза 1. Покой Оптимальное положение в остром периоде - Поза Дельбе - Поза Вильсона

Консервативное лечение остеохондроза Фиксация воротниками

Консервативное лечение остеохондроза Корсеты

Консервативное лечение остеохондроза Пояс штангиста может применяться вместо корсета

Консервативное лечение остеохондроза 2. Тепло 3. Аналгетики 4. Противовоспалительная терапия

Консервативное лечение остеохондроза 5. Антигомотокси ческая терапия

Консервативное лечение шейного остеохондроза 6. Локально инъекционная терапия Блокада лестничной мышцы Блокада надлопаточного нерва

Консервативное лечение поясничного остеохондроза Блокады: • паравертебральная, • межпозвонковых суставов, • сакральная.

Лечение шейного остеохондроза 7. Тракционная терапия Различные виды вытяжения

Консервативное лечение поясничного остеохондроза (продолжение) Горизонтальное вытяжение на столе

Лечение шейного остеохондроза 8. Манипуляционные техники Мануальная терапия

Консервативное лечение поясничного остеохондроза Мануальная терапия Остеопатия и хиропрактика

Консервативное лечение остеохондроза 9. Физиотерапия 10. Массаж

Консервативное лечение остеохондроза 11. Рефлексотерапия

Лечение шейного остеохондроза 12. Лечебная гимнастика

Консервативное лечение поясничного остеохондроза (продолжение) Лечебная гимнастика

Комплекс упражнений, рекомендуемый при хронических болевых синдромах поясничного остеохондроза (по А. Дзяку, 1981).

Упражнения, противопоказанные при хронических болевых синдромах поясничного остеохондроза (по А. Дзяку. 1981).

Консервативное лечение остеохондроза 13. Санаторно-курортное лечение - Хмельник - Саки - Славянск

Оперативное лечение остеохондроза Удаление диска задним доступом

Оперативное лечение остеохондроза Удаление диска передним доступом, спондилодез и фиксация пластиной

Эндоскопическая дискэктомия

Оперативное лечение поясничного остеохондроза Эндоскопическое удаление диска

Эндоскопическая дискэктомия

Оперативное лечение поясничного остеохондроза Двупортальный способ эндоскопического удаления диска

Двупортальная дискэктомия

Дискэктомия и кейджирование междискового пространства

Эндопротезирование диска Эндопротезирование межпозвонкового диска (два типа протезов)

Профилактика остеохондроза позвоночника Схема правильных (А) и неправильных (Б) положений туловища при разных позах [Cyriax J. , 1975]. А Б

Профилактика остеохондроза позвоночника

Профилактика остеохондроза позвоночника

Профилактика остеохондроза позвоночника Выполнение домашней работы с наклоном и напряжением мышц спины, вызывающим быстрое утомление и боли (а). Правильное выполнение домашней работы в положении стоя (б). Правильное сидение за столом (в, г). Положение тела при мытье пола: с сохранением физиологических изгибов (д) и с кифотической осанкой (е) [Дзяк А. , 1981].

Профилактика остеохондроза позвоночника При работе стоя с целью профилактики усталости и болей в спине для разгрузки позвоночника необходимо попеременно ставить ноги на низкую скамеечку [Дзяк А. , 1981].

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !