Остеопороза диагноза и лечение Доц д-р Михаил

Остеопороза – диагноза и лечение Доц. д-р Михаил Боянов, дмн Клиника по ендокринология УМБАЛ “Александровска” София Катедра вътрешни болести Медицински Университет София

Остеопороза - определение (СЗО) • -прогресивно системно заболяване на костния скелет • ▼костна маса (плътност) • ▼ качество на костта • ▲ чупливост на костите (фрактури)

Проблемът “остеопороза” • > 250 000 ♀ с остеопороза, 50 000 ♂ • 300 -400 000 ♀ с остеопения • Годишно – нови 6500 фрактури на бедрена шийка: • 30 % † за 1 год. • >30 % тежка инвалидизация • 95 000 жени с прешленни фрактури: • → 3 -5 х ▲смъртността • → 3 -5 х ▲риск от нови фрактури

Вторична остеопороза • Заболявания: • ХБН, хиперкортицизъм, хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, хипогонадизъм • Лекарства: • Кортикостероиди • Бензодиазепини

Клинична картина - прегърбване

Клинична картина - фрактури

Прешленни фрактури и риск от нови счупвания Нови счупвания прешлени Налични фрактури фемур общо RR 4. 4 2. 3 1. 9

Болестност след счупване 100 пациенти (%) 80 1 година след бедрена фрактура: 60 40 20 0 смърт инвалидност Невъзможност За ходене Невъзможност За нормален живот

Стъпка 1 – възраст и тел. Тегло червено и жълто = ↑ риск

Стъпка 2 – рискови фактори 1 фактор = нужда от диагностика • Предшестваща фрактура при минимална травма (бедро, прешлен, радиус) • Фрактура на бедро при родител • Ранна менопауза (<43 год. ), особено хирургическа • Рентгенови данни за ниска КМП • Болести или медикаменти (вторична ОП)

Стъпка 3 - Диагноза остеопороза = двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA прешлени, бедро)

Стъпка 3 при липса на DXA Количествен ултразвук на петна кост

Дензитометрично определение на остеопорозата = Т-скор • Остеопороза ≤ -2. 5 SD • Остеопения (понижена КМП)= 1. 0 до -2. 5. • Нормална КМП (здрави) = > -1, 0 -

Фрактури на прешлени – полуколичествена скала на H. Genant

Маркери на костен обмен – у нас основно бета-крослапс • На разграждане: • • DPD- в урина • Beta-crosslaps • (серум) • • На изграждане: • Остеокалцин в серум Клинично тълкуване изходно▲ = повишен фрактурен риск След 3 -6 месеца лечение – 30 % ▼= + отговор

Диференциална диагноза на гръбната болка • • • Дискова дегенеративна болест Спондилоартроза - стави Лигаменти, сухожилия, мускули Остеофитоза Радикулит

Диференциална диагноза на ниската КМП • Най-често: • Дефицит на витамин D • Вторична остеопороза

Предотвратяване на паданията • Препятствия по пода (жици, килими) • Къпене във вани !!! • Лекарства (сънотворни, антихипертензива)

Физическа активност • • Ходене – 40 -60 мин. дневно Тичане (? ) – 20 -30 мин. дневно Тенис (? ) Медиц. Топка (? ) Упражнения с уреди (? ) Кинезитерапия (!) Да се пази гръбначният стълб!

Калций - полезни храни или таблетки • Нужди: 1000 -1500 мг елементарен калций дневно → 1 кофичка кисело мляко → 500 мл прясно мляко → 100 г сирене или кашкавал = 450 мг елементарен калций Калциеви таблетки – главно при повъзрастните жени (>65 -70 год. ) • Предпочитани форми – разтворими или дъвчащи • 2 таблетки дневно по време на храна (обед и вечер по 1 табл. )

Витамин D – слънце, риба или капки за перорална употреба ► 2 пъти седмично морска риба ►Всеки слънчев ден – 15 -30 мин. печене на лицето и ръцете • 7 капки: • ► 1 път седмично до 70 години • ► 2 пъти седмично > 70 години • ИЛИ 1 мг Алфа. Д 3 дневно

Налични средства за лечение на остеопорозата СЕРМ Бифосфонати Стронциев ранелат Витамин Д метаболити ХЗТ Паратиреоден хормон Калцитонин В бъдеще Denosumab

Хормонално-заместително лечение • Влияе и на менопаузалния синдром • ↓ риска от рак на колона, но ↑ рака на гърдата и ендометриума, флеботромбози, ИБС (? ) ►Само при тежки климактерични симптоми + понижена КМП → за най-кратко време (2 -3 год. ) в найниска доза (евент. пластири) при липса на противопоказания!!!

Селективни модулатори на естрогеновия рецептор (SERM) • Raloxifen (Evista) – 60 mg сутрин • Тесни показания - прешленни фрактури • Внимание: топли вълни, флеботромбози, инсулти (? )

Бифосфонати: Alendronate - Lindron, Tevanate, Fosavance Risedronate - Actonel, Risendros, Rizida Ibandronate (Bonviva), Zolendronate (Acclasta) • Влияят на прешленни тела и невертебрални фрактури • Внимание: стомашно-чревно дразнене (ГЕРБ!), костни болки (витамин D!), остеонекрози (рядко) • “Златен стандарт”

Стронциев ранелат (Osseor) • Двоен механизъм на действие • Влияе върху прешлени и фемур • Подходящ и за възрастни хора • Внимание: чревно дразнене, костни болки, тромбози (? )

Рекомбинантен човешки паратхормон • 2 препарата (1 -34 • =Тeriparatide; 1 -84 rh. PTH) • За Т-скор<-3. 5 и прешленни фрактури • Странични действия – хиперкалциурия и хиперкалциемия • Много скъп – у нас липсва!

Калцитонини (Miacalcic, Tonocalcin, Calcitonin) Препоръчвана дозировка – 200 Е шпрей в носа ежедневно без почивки *Обезболяващо действие *Пресни прешленни фрактури Днес: резервно средство

Антифрактурна ефективност Прешленни фрактури Невертебрал ни фр-ри Бедрени фрактури Evista 60 mg ежедн + - - Fosamax 70 mg 1 хседмично + + + Actonel 35 mg + 1 хседмично + + Bonviva 150 mg 1 хмесечно + +* - Osseor 2 g ежедневно + + +* Miacalcic 200 E ежедневно + - - * - само при специфични групи жени

Новостите Венозни бифосфонати: →Bonviva 3 mg – на 3 месеца →Aclasta (Novartis) – 5 mg годишно ►алтернатива при някои пациентки (имобилизирани, с ГЕРБ или стомашни язви, с лош комплайънс ►за приложение в лечебно заведение

Принципи на лечението Продължително и упорито – години наред Да не се сменят често препаратите Да се проследява от специалист За поддържане на комплайънса – остеодензитометрии; костни маркери

Придържането към антиостеопорозното лечение намалява с времето Придържане (%) 100 80 60 40 20 0 0 6 12 Mесец 18 24

Възможни причини за недостатъчното придържане ВИСОКА ЦЕНА? Други хронични заболявания? Слаба информираност на пациента? Недостатъчно придържане Притеснение за нежеланите ефекти? Сложни инструкции за дозировка? Промяна в дневната рутина?

Оптимални терапевтични резултати Придържане към лечението Ефективност Оптимални терапевтични резултати

Какво да се прави на практика? q Рисковите фактори за остеопороза се уточняват от ОПЛ q ОПЛ изпраща пациента на DXA, количествен ултразвук или рентгеново изследване q Следва специализирана консултация с ендокринолог, ревматолог, евент. травматолог или гинеколог q ОПЛ изписва лечението и наблюдава ефекта му

За едно успешно лечение