Остеомиелит у детей Определение l Острый гематогенный

Остеомиелит у детей

Определение l Острый гематогенный остеомиелит – острое воспаление костного мозга, вовлекающее в процесс все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией процесса

Частота встречаемости l l Составляет от 1, 91 до 10 -11, 5% хирургических заболеваний у детей и подростков На долю пациентов детского возраста приходится до 75% случаев острого гематогенного остеомиелита (у взрослых - до 25%) Лица мужского пола составляют до 61, 5 -69% от числа больных остеомиелитом Наиболее подвержены дети в возрасте до 6 месяцев (30 -41%) и старше 6 лет (до 62, 5%)

Структура заболеваемости l l l Остеомиелит длинных трубчатых костей – до 81% Кости нижних конечностей – 65 -79% (бедренная кость – до 40%, большеберцовая кость – до 30%) Плоские кости поражаются реже – до 3, 2% кости таза, по 2, 3% - верхняя челюсть, лопатка Множественные поражения костей – 10% случаев Отмечается сезонность заболевания: осенью заболевает до 43% больных

Этиология l l l В 1880 году Луи Пастер выделил из гноя больного остеомиелитом Staph. аureus (частота его составляет от 62 до 91, 8%) В 70 -х годах увеличивается рост грамотрицательных штаммов: Proteus spp. , Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella Доказана роль бесспоровых анаэробов (на специальных средах выделяются в 10 раз чаще, чем аэробная микрофлора) В 30 -40% случаев процесс может быть вызван вирусами Обнаружение бактериемии в 62, 7% наблюдений доказывает септический статус заболевания

Патогенез Сосудистая или тромбоэмболическая теория (А. А. Бобров - 1888, Е. Лексер - 1894, А. О. Виленский – 1934 l Аллергическая теория (С. М. Дерижанов – 1937, И. С. Венгеровский – 1964) l Нервно-рефлекторная теория (А. Д. Адо – 1952, Н. Н. Еланский – 1954, В. А. Башинский – 1958 l Особенности патогенеза у новорожденных детей – Н. И. Ансеров (1939), А. А. Хонду (1940), В. Г. Штефко (1947) l

Патогенез l Первичная реакция сосудов пораженной кости – продолжительный спазм (сильные стреляющие боли по ходу всей конечности в 1 -2 сутки заболевания) l Острые трофические нарушения в результате стойкого сосудистого спазма (отечность мягких тканей при внутрикостном гнойном очаге)

Патогенез l На фоне указанных расстройств в зоне инфицирования костного мозга развивается местная воспалительная реакция: - Гиперемия - Расширение и кровенаполнение сосудов - Замедление кровотока, стаз в капиллярах

Патогенез l Развивающийся внутрикостный воспалительный процесс сопровождается повышением внутрикостного давления l Вторичное вовлечение в патологический процесс сосудистых и нервных образований, заложенных внутри костных структур

Патогенез Развитию некрозов кости способствуют: l l Нейрорефлекторные расстройства регионарного кровообращения под влиянием токсинов Острые трофические расстройства Продолжающееся токсическое воздействие в результате размножения микроорганизмов Морфологические изменения сосудистых стенок с последующим тромбообразованием

Патогенез В условиях эндогенного инфицирования (очаги хронической инфекции) или экзогенной нагрузки (омфалит, псевдофурункулез, др. ) формируется «готовность» (сенсибилизация) организма к гиперергическим реакциям (аллергические реакции замедленного типа) l Снижение иммунологической резистентности организма позволяет внедриться инфекции в кость l

Патогенез l Предрасполагает снижению иммунорезистентности преморбидный фон l Провоцирует внедрение инфекции переохлаждение, переутомление, травма, неполноценное питание l Реализует развитие первичного гнойного очага в кости расстройства микроциркуляции и повышение внутрикостного давления

Патогенез остеомиелита Вирулентность эндогенной микрофлоры Экзогенное инфицирование Внедрение инфекции в кость Снижение иммунорезистентности Бактериемия Реализующие факторы Провоцирующие факторы Предрасполагающие факторы

Стадии течения местного процесса

Степени некроза кости (И. С. Венгеровский) l Омертвение сравнительно небольших участков кости l Обширные некрозы, захватывающие компактное и губчатое вещество l Полная секвестрация диафиза на всю его толщу

Виды секвестров трубчатых костей

Классификация остеомиелита l Острый гематогенный остеомиелит Генерализованная форма: l l Местная (очаговая) форма Атипичные формы: - септикотоксическая - септикопиемическая - абсцесс Броди - альбуминозный Олье - склерозирующий Гарре - антибиотический остеомиелит

Классификация остеомиелита l Стадии и фазы процесса Острая стадия: - фаза интрамедуллярная - фаза экстрамедуллярная l Подострая стадия: - фаза продолжающегося процесса - фаза выздоровления l Хроническая стадия: - фаза обострения - фаза ремиссии - фаза выздоровления

Классификация остеомиелита l Осложнения Местные: - патологический перелом - патологический вывих - ложный сустав - другие местные осложнения (анкилоз, контрактура, деформации, нарушение роста конечности и др. ) l Общие: - амилоидоз - перикардит - деструктивная пневмония и др.

Клиническая картина Зависит от многих факторов: l Возраст ребенка l Предшествующее состояние l Вирулентность возбудителя l Реактивность организма l Локализация очага поражения l Длительность заболевания l Наличие осложнений

Клиническая картина l l l Начало заболевания острое, есть связь с предшествующей травмой, переохлаждением, другими провоцирующими факторами Продромальный период короткий (от нескольких часов до 1 -2 суток) – слабость, вялость, недомогание, высокая температура С повышением температуры тела до 39 -40 0 С появляются боли в пораженной конечности Боль постоянная, интенсивная, распирающая, усиливается при движениях, локализованная Положение конечности вынужденное, активных движений нет

Клиническая картина l Интенсивность боли может варьировать в зависимости от стадии процесса l Усиливается при пассивных движениях и осевой нагрузке на конечность l Возможные нарушения деятельности сердечно-сосудистой (токсический миокардит) и дыхательной (септическая пневмония) систем, ЦНС (головная боль, нарушение сознания, судороги), гепатомегалия, спленомегалия

Клиническая картина Местно в области поражения на 2 -3 сутки определяют: l Локальную болезненность l Отек мягких тканей l Гиперемия появляется чуть позднее, быстро распространяется l Гипертермия местная l К концу 5 -7 суток определяется плотный инфильтрат мягких тканей

Диагностика остеомиелита l Жалобы при обращении (боли в l Сведения из анамнеза заболевания конечности, высокая температура) (выявление возможных предрасполагающих, провоцирующих и разрешающих факторов) l Данные клинического осмотра (локальная болезненность кости, нарушение функции конечности, краснота, отек в области болезненности, сглаженность контуров сустава, видимые гнойные очаги)

Диагностика остеомиелита l Лабораторная диагностика: - ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ - биохимия крови: диспротеинемия, гипопротеинемия, нарушения водноэлектролитного обмена, белки острой фазы воспаления (СРП, серомукоид) - выделение гемокультуры, идентификация возбудителя и определение его антибиотикорезистентности

Диагностика остеомиелита Рентгенодиагностика: l l l Косвенные признаки воспаления (утолщение мягких тканей, увеличение контуров сустава) Отсутствие деструктивных изменений в кости до 7 суток Отслойка утолщенной надкостницы (после 7 суток) – линейный периостит Расширение суставной щели при гнойном артрите Появление секвестров к 30 -м суткам заболевания – патогномоничный признак остеомиелита

l ОГО, острый период (реакция мягких тканей)

l Острый гематогенный остеомиелит (утолщение надкостницы)

l Острый метаэпифизарный остеомиелит (острый период)

Диагностика остеомиелита Инструментальная диагностика: l l l Остеотонометрия (измерение внутрикостного давления) Микроскопия мазка из толстой капли крови во время пункции кости Посев пунктата на стерильность Метод парциальных миелограмм Термометрия и тепловидение Радиоизотопное сканирование

Внутрикостное давление l l Измеряется аппаратом Вальдмана в течение 10 -20 минут Трубчатые кости: - До 5 лет 90 -100 мм водн. ст. - 6 -10 лет – 101 -110 мм водн. ст. - 11 -15 лет – 11 -125 мм водн. ст. Плоские кости – от возраста не зависит - в норме 11 -128 мм водн. ст. При ОГО свыше 300 -500 мм водн. ст.

Дифференциальная диагностика остеомиелита l Соматические и инфекционные заболевания с поражением костей и суставов (ревматизм, ревматоидный артрит, аллергические артриты и т. д. ) l Хирургические заболевания (флегмона мягких тканей, нагноившаяся гематома, травматические повреждения костносуставного аппарата) l Специфические заболевания костей (туберкулез, сифилис) и опухолевые процессы (остеогенная саркома, саркома Юинга, остеобластокластома)

Лечение остеомиелита l Лечение местного воспалительного очага l Целенаправленное воздействие на возбудителя заболевания (воздействие на микроорганизм) l Повышение резистентности организма к инфекции (воздействие на макроорганизм)

Лечение местного очага Предполагает: l Раннюю санацию остеомиелитического очага: - щадащий характер манипуляций в очаге ввиду опасности генерализации процесса - минимальная кровопотеря - эффективное дренирование - активная некрэктомия Иммобилизацию конечности Физиолечение (УВЧ, ионофорез с антибиотиками, кальцием, фосфором) l ЛФК, массаж l l

Диагностическая остеоперфорация Выполняется в точке наибольшей выраженности местных проявлений l При получении сомнительного результата проводят цитологическую экспрессдиагностику – изучение пунктата костномозгового канала l При получении гноя или крови под давлением (внутрикостное давление при остеомиелите повышается в 3 -5 раз) переходят к оперативному лечению остеомиелита – декомпрессивной остеоперфорации или остеотрепанации l

l ОГО, острый период

Лечение местного очага l Остеоперфорационные отверстия накладываются на всем протяжении гнойного очага в трубчатой кости l При давности заболевания на момент первичного хирургического лечения более 5 суток, наличии густого гноя или некротических масс в костномозговом канале выполняют остеотрепанацию l Мягкие ткани дренируют резиновыми выпускниками

Лечение местного очага При обширных межмышечных флегмонах используют методики дренирования мягких тканей с постоянным промыванием растворами антисептиков – параоссальный лаваж l Межмышечная флегмона дренируется через дополнительные контрапертуры резиновыми выпускниками l Исключается стягивание мягких тканей кожными швами – «провизорный шов» l

l Подострое течение ОГО

l Подострое течение ОГО

l Подострое течение ОГО

Антибактериальная терапия Предусматривает соблюдение ряда принципов: Комбинация препаратов или монопрепарат, охватывающий весь спектр микроорганизмов l Назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры после получения антибиотикограммы l Комбинация нескольких путей введения антибактериальных препаратов с целью создания максимальной концентрации в очаге поражения и кровеносном русле l Антибактериальная терапия проводится с первого дня пребывания в стационаре l

Антибактериальная терапия Возраст Стартовая терапия Новорожденны Цефазолин 100 мг/кг или е оксациллин 200 мг/кг + амикацин 15 -20 мг/кг Альтернативная терапия Имипенем 100 мг/кг Ванкомицин 40 мг/кг + цефотаксим 100 мг/кг или амикацин 15 -20 мг/кг Дети до 4 лет Цефепим 150 мг/кг, цефуроксим 100 мг/кг, цефотаксим 150 мг/кг, цефтриаксон 75 мг/кг Имипенем 60 мг/кг Дети старше 4 лет Амоксиклав 90 мг/кг, цефуроксим 100 -150 мг/кг, цефепим 150 мг/кг Оксациллин 200 мг/кг, цефазолин 100 мг/кг, клиндамицин 25 мг/кг, ванкомицин 40 -60 мг/кг, линезолид 20 мг/кг

Селективная деконтаминация l Селективная деконтаминация – метод избирательного подавления патогенной и условно-патогенной микрофлоры в кишечнике больного l Позволяет сохранить нормальный кишечный пейзаж и соответственно колонизационную резистентность кишечника на фоне проводимой антибактериальной терапии остеомиелита l Показана детям с отягощенным анамнезом, склонным к аллергическим реакциям, ранее получавшим антибактериальные препараты

Воздействие на макроорганизм при остром гематогенном остеомиелите – патогенетическое l Устранить или уменьшить острые нарушения жизненно важных функций l Снять интоксикацию l Повысить защитные силы организма

Направления интенсивной терапии Коррекция нарушений гомеостаза: l l l Дыхательные расстройства Нарушения кислотно-основного состояния Гиповолемия Нарушения микроциркуляции и агрегатного состояния крови Водно-электролитный баланс Гипертермия

Направления интенсивной терапии Дезинтоксикационная терапия: l Проведение инфузионнодезинтоксикационной терапии может быть ограничено вследствие наличия септической пневмонии у больного l Методы экстракорпоральной дезинтоксикации – плазмаферез, УФОаутокрови, лимфосорбция l Энтеросорбция

Направления интенсивной терапии В острый период заболевания проводится только заместительная иммунокоррекция: Пассивная иммунизация специфической гипериммунной плазмой (антистафилакокковая, антисинегнойная, антипротейная) или специфическими γглобулинами l Пассивная иммунизация неспецифическими γглобулинами (интравенин, октагам, пентаглобин и др. ) l

Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от: l Варианта течения патологического процесса l Формы остеомиелита l Возраста больного l Сроки диагностики и оперативного вмешательства l Качества проводимого лечения

Исходы остеомиелита l Выздоровление (судить о полном выздоровлении можно только спустя 1 -2 года после выписки из стационара) l Переход в хронический остеомиелит ( по вариантам течения выделяют свищевые и бессвищевые формы хронического остеомиелита) l Как септическое состояние острый гематогенный остеомиелит может закончиться летальным исходом

Диспансерное наблюдение После перенесенного острого метаэпифизарного остеомиелита (дети новорожденные и первых 2 лет жизни) наблюдаются у хирурга и ортопеда: через 1 месяц после выписки, далее каждые 3 месяца на первом году, далее по показаниям l Дети после метадиафизарного остеомиелита наблюдаются через 1, 3, 6, и 12 месяцев после выписки из стационара l Мед. отвод от прививок - на 1 год после генерализованных форм остеомиелита l

Диспансерное наблюдение l Сохранение ускоренной СОЭ, выраженная диспротеинемия, деструктивные изменения в кости и периостальная реакция являются прогностически неблагоприятными признаками даже при нормализации общего состояния больного – переход в хроническое течение

Реабилитация больных После острого гематогенного остеомиелита без осложнений местных могут быть проявления осложнений со стороны органов и систем – легких, сердца, почек, мозговых оболочек, перикарда l Для профилактики местных отдаленных осложнений при хроническом течении показано санаторно-курортное лечение в специализированных местных санаториях (Усть-Качка, «Подснежник» ) l

l Осложнение подострого течения (патологический перелом в нижней трети бедренной кости)

l Осложнение подострого течения (патологический перелом с формирующимся ложным суставом)

Хронический остеомиелит l l l Признаком перехода острого процесса в хронический является нарастание пролиферативного оссифицирующего процесса и формирование местной патологической структуры: Четкие очаги деструкции с множественными секвестрами Секвестральная коробка при больших секвестрах Утолщение надкостницы, сливающейся с кортикальным слоем Сужение и облитерация костномозгового канала Увеличение поперечника кости

l Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости справа (переход подострого течения в хроническое)

l Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости справа (переход подострого течения в хроническое)

l Острый гематогенный остеомиелит лучевой кости (переход в хроническую стадию)

Хронический остеомиелит Период ремиссии: состояние больного вполне удовлетворительное, могут быть ломящие боли в пораженной конечности после физической нагрузке или при изменении погоды, свищ закрыт, кожа над ним истончена, рубцово изменена, температура тела не меняется l при лабораторной диагностике характерных изменений нет, может быть анемия токсического генеза l

Хронический остеомиелит Период обострения: состояние больного ухудшается, повышается температура тела (может быть гектической), появляются постоянные боли в пораженной конечности, усиливаются при нагрузке l местно появляется инфильтрация мягких тканей, гиперемия, отек, увеличение объема конечности, гнойное отделяемое из свища l характерные для воспалительного процесса изменения в ОАК, биохимическом анализе l

Диагностика l Данные изучения анамнеза заболевания l Физикальное обследование l Лабораторная диагностика (ОАК, биохимия крови, бак. посевы отделяемого из свища) l Инструментальная диагностика (рентгенография, фистулография)

Лечение l l l Лечение хронического остеомиелита предполагает: Санацию очага воспаления – секвестрнекрэктомия, физиолечение, ЛФК, массаж Антибактериальную терапию Комплексное лечение, направленное на дезинтоксикацию, повышение резистентности организма (иммуностимуляция, витаминотерапия), стимуляцию процессов репарации и регенерации

Благодарю за внимание!