Остеомиелит Клиника диагностика лечение Выполнила студентка 3 группы

Остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение. Выполнила: студентка 3 группы 6 курса лечебного факультета Юдина Ю. А.

Остеомиелит (от греческих слов: osteo от osteon - «кость» ; myelo «мозг» ; -itis - «воспаление» ) —В настоящее время термином остеомиелит обозначают гнойный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и надкостницу. В подавляющем большинстве случаев в процесс в той или иной мере вовлекаются мягкие ткани, окружающие пораженную кость. .

КЛАССИФИКАЦИЯ. По этиологическому признаку: а) неспецифический (вызывается гноеродными микробами); б) специфический (туберкулезный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный). В зависимости от путей проникновения инфекции: а) гематогенный (развивающийся в результате заноса микробов в кость через кровь); б) негематогенный (вторичный); в) травматический; г) огнестрельный (разновидность травматического); д) остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих тканей или органов. По клиническому признаку: а) острый(до 6 мес); б) хронический. (более 6 мес) Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939): а) токсическая (адинамическая); б) септикопиемическая (тяжелая); в) местная (легкая).

Хронический остеомиелит: а) хронический остеомиелит как исход острого; б) первичнохронический остеомиелит. Первично-хронический остеомиелит: а) склерозирующий остеомиелит Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье в) абсцесс Броди. • локализации патологического процесса (трубчатых костей: эпифизарный, диафизарный, метафизарный, смешанный, диффузный; плоских костей); • клинического течения (генерализованный: септикотоксический, септико-пиемический; очаговый: свищевой, безсвищевой);

Гематогенный остеомиелит. • Возбудитель- характерна моноинфекция ( чаще золотистый стафилококк, несколько реже - стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. ) • обязательно должна предшествовать бактериемия. • Гематогенный остеомиелит является заболеванием периода роста наиболее часто болеют дети в возрасте от 7 до 15 лет. При развитии гематогенного остеомиелита наблюдается ряд последовательных изменений а - абсцесс костного мозга; б - субпериостальный гнойник; в - межмышечная флегмона г - образование свища

Травматический остеомиелит Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы Возбудитель- характерна полиинфекция Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению Местные изменения характеризуются обильным гнойным отделяемым из раны, отеком тканей, гиперемией кожи, сильной локальной болью.

Разновидностью посттравматического остеомиелита является послеоперационный остеомиелит, возникающий после операций на костной ткани, чаще остеосинтеза. Обычно послеоперационный остеомиелит связан с травматичной техникой операции и нарушением правил асептики. Особенности огнестрельного остеомиелита заключаются в обширности костной раны (из-за растрескивания кости с образованием многочисленных осколков) и сложности ее строения: рана обширно загрязнена, продуктами горения и микрофлорой, развитию которой способствуют многочисленные карманы и обширные участки некроза тканей. Чаще огнестрельный остеомиелит возникает при недостаточной хирургической обработке раны в первую неделю после ранения

Отличия гематогенного остеомиелита от травматического 1. При гематогенном остеомиелите инфекция проникает в кость гематогенным путем и фиксируется в костном мозгу. При травматическом остеомиелите кость и костный мозг инфицируются со стороны поврежденных мягких тканей. 2. При гематогенном остеомиелите имеется моноинфекция, при травматическом инфекция смешанная и нередко анаэробная. 3. При травматическом остеомиелите нередко в ране имеются инородные тела. 4. При травматическом остеомиелите развивается размозжение мягких тканей, сосудов, нервов, особенно костей, с внедрением осколков даже в отдаленные участки мягких тканей, чего нет при гематогенном остеомиелите.

5. При гематогенном остеомиелите в большинстве случаев наблюдается острое начало, а при травматическом преобладают подострые и хронические формы. 6. Механизм образования секвестров при гематогенном остеомиелите хорошо изучен. Секвестр рассматривается как омертвевший участок кости, лишенный питания. При травматических остеомиелитах образуются первичные, вторичные и третичные секвестры. 7. Регенерация кости и ликвидация процесса при гематогенном остеомиелите после своевременной и полноценной операции проходят закономерно, и ложные суставы или несращения костей после операции при гематогенном остеомиелите образуются редко. 8. При травматическом остеомиелите имеется много предпосылок, которыми могут быть объяснены ряд дефектов в лечении и осложнения. Наличие затеков, иногда вторичных кровотечений является условием, замедляющим выздоровление

Острый контактный остеомиелит возникает в результате перехода на кость гнойного воспаления с окружающих тканей. Заболевание характеризуется относительно длительным существованием гнойного процесса в мягких тканях около костей. Наиболее часто контактный остеомиелит встречается при гнойных процессах на пальцах кисти, при обширных гнойных ранах волосистой части головы. Клиническими признаками острого контактного остеомиелита служат образование свищей, усиление локальной болезненности и отек мягких тканей в зоне поражения кости.

Клиника острого остеомиелита • Начало с выраженной интоксикацией • Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет • Лишь через 7 -10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинает определяться более четкая болезненность и припухлость. • Через несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько ослабевают. Наблюдаются клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. • В дальнейшем гной может прорваться наружу с образование свища, после чего острые явления могут

Клиника хронического остеомиелита Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. обострении процесса отмечаются уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38 -39°С, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища

Последовательность обследования пациента с подозрением на остеомиелит В теплом помещении необходимо провести общий обзор тела Если возможно, предлагают больному выполнить активные движения конечностей. Далее выполняют осторожные пассивные движения в суставах Пальпация (сначала поверхностная, а при необходимости – глубокая) по всей длине конечности Перкуссия кости (перпендикулярно к ее оси, а также в направлении длинной оси) Измерение объема симметричных участков обеих конечностей, которое целесообразно повторять в динамике.

Дополнительные методы обследования • Лабораторные методы диагностики (специфических изменений не выявляют) • Обзорная рентгенография • Диагностическая пункция кости • Измерение внутрикостного давления • Ультразвуковая эхолокация костей • Дистанционная термография (тепловидение)

Диагноз острого остеомиелита требует 2 из 4 -х критериев • • Гной при аспирации Положительная культура из кости или крови Классические клинические признаки Типичные рентгенологические изменения

Рентгенодиагностика. При обычной рентгенографии (не менее чем в двух взаимноперпендикулярных проекциях) следует пользоваться возможно более жесткими для данного объекта лучами (при напряжении выше: 60 КВ с отсеивающей решеткой) для получения на рентгенограммах изображения структуры и костей, и мягких тканей или использовать томографию. Первые косвенные рентгенологические признаки острого процесса обусловлены местным отеком мягких тканей и заключаются в утолщении и потере дифференцировки или резкости очертаний главным образом глубоких мышечных слоев и межмышечных прослоек на уровне поражения; на рентгенограммах они могут быть выявлены уже спустя 1— 3 дня от начала заболевания, что практически важно в свете современных возможностей абортивного лечения острого остеомиелита антибиотиками.

Первые прямые признаки гематогенного гнойного остеомиелита — тонкая, неинтенсивная линейная тень оссифицирующего периостита, не вплотную прилегающая к поверхности кости; продолговатые просветления (очаги деструкции) при локализации процесса типично в метадиафизах трубчатых костей у неистощенного больного могут быть выявлены на рентгенограмме не ранее 7— 15 дней означала болезни; при лечении антибиотиками теми появления и нарастания этих признаков медленнее, а интенсивность слабее. Чем острее протекает остеомиелит, тем значительнее преобладают на рентгенограммах процессы разрушения (очаги просветления с тенями участков некроза и секвестрации на их фоне) над явлениями созидания (теин периостальных остеофитов, реактивное склеротическое затемнение кости, заращение костномозгового канала).

Диагностичкая пункция кости гной Кровь Кров под давлением изменена не Бактериоскопия мазка фагоцитоз, дегенерация клеточных элементов, групирование клеток, Внеклеточные микроорганизмы остеомиелит

Ультразвуковая эхолокация костей Сравнительная эхолокация симметричных сегментов здоровой и больной конечностей у пациентов позволяет выявить следующие изменения: - скопление жидкостного компонента в полости сустава; - отек мягких тканей в области поражения; - уплотнение и утолщение суставной капсулы на 0, 15 -0, 2 мм по сравнению с контрлатеральной стороной; - утолщение надкостницы на 0, 3 мм по сравнению со здоровой стороной, появление неровности ее контура.

Тактика * если есть гной – его нужно выпустить * системная антибактериальная терапия * местное применение антибиотиков и антисептиков * некроэктомия в пределах здоровых тканей * стабилизация * закрытие дефекта мягких тканей * лечение дефекта костной ткани за счёт использования костной пластики губчатой костью, использование стимуляторов остеогенеза * замена импланта на интрамедуллярный или наложение аппарата внешней фиксации.

Ранняя остеоперфорация (в первые часы заболевания) дренирование мягких тканей адекватная общая терапия (антибактериальная, инфузионная терапия, пассивная иммунотерапия, посиндромная терапия) Рациональная иммобилизация

Оперативное лечение Радикальная секвестрэктомия + санация остаточной костной полости Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику. Пластика костной полости - с помощью аутогенных, аллогенных, ксеногенных тканей - пластика костной полости мышечным лоскутом на ножке

Важными компонентами подготовки больного к операции являются иммунокорригирующая и дезинтоксикационная терапия, назначение десенсибилизирующих препаратов, коррекция метаболических нарушений. Свищевые ходы на перевязках санируют антисептиками. Радикальную секвестрэктомию обычно проводят под общей или спинномозговой (перидуральной) анестезией. Трепанацию кости можно выполнять с помощью циркулярной электропилы и набора фрез. Удаляют все гнойные грануляции и секвестры, некротизированную кость в пределах здоровых тканей

Костную полость с гемостатической целью промывают горячим физиологическим раствором, санируют антисептиками, обрабатывают ультразвуком или расфокусированным лучом лазера, подвергают воздействию УФ-излучения. Для обеспечения максимальной восстановления анатомической целости кости после радикальной санации остаточной костной полости после выполнения радикальной секвестрэктомии целесообразно накладывать дренажно-промывную систему.

После секвестрэктомии применяются различные способы пломбировки и пластики костных полостей с помощью аутогенных, аллогенных. ксеногенных тканей и эндопротезов--препарат Коллап. Ан - биокомпозиционный материал на основе синтетического гидроксиапатита, коллагена и антибиотика (производится отечественной фирмой «Интермедапатит» );