Остеоартроз стратегия ведения пациентов Лила А М

Остеоартроз: стратегия ведения пациентов Лила А. М. , Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Болезни костно-мышечной системы Санкт-Петербург, 2011 Заболевание Всего больных, абс. число Зарегистрировано больных, на 100 тыс. населения 2010 2011 1 056 664 1 145 759 21 878 23 534 347 400 364 458 7 193 7 486 Ре. А 2 569 2 124 53, 2 43, 6 РА 11 206 11 737 232 241, 1 ОА 239 973 248 904 4 969 5 113 ДБСТ 2 733 2 654 56, 6 54, 5 АС (М 45 -М 49) 1 321* 4 038 27, 4* 82, 9 ВСЕГО, из них: Артропатии, из них:

Ревматические болезни в популяции Галушко Е. А. , 2011

BASICC-признаки ОА Bone Atrophy (костная атрофия) Synovial Inflammation (воспаление синовии) Cartilage Catabolism (нарушение костного катаболизма)

Симптомы остеоартроза Боль (механического характера, стартовые боли) Ограничение движений и функциональной активности больных Снижение качества жизни Типичные рентгенологические изменения суставов (остеофиты, сужение суставной щели, костный склероз)

Рекомендации по лечению ОА крупных суставов 1995 1. В/с введение ГК (только в коленный сустав) 2. Неопиоидные анальгетики 3. Локальные анальгетики 4. НПВП 5. Опиоидные анальгетики (кодеин, трамадол) 2003 2008 1. Нефармакологические методы 2. Неопиоидные анальгетики 3. Локальная терапия на основе НПВП и капсаицина 3. Селективные и неселективные НПВП в наименьшей эффективной дозе, не длительно 4. Селективные (ЦОГ-2 ингибиторы) и неселективные НПВП 5. SYSADOA 6. ГУК внутрисуставно 7. Хирургическое лечение 4. Локальная терапия на основе НПВП и капсаицина 5. Внутрисуставно ГУК, ГК в/с (только в коленные суставы, 2 -3 раза в год) 6. SYSADOA 7. Хирургическое лечение

Рекомендации, основанные на доказательствах

Нефармакологические методы

Ортезы

Купирование болевого синдрома

Эффективность НПВП: аркоксиа vs диклофенака у больных ОА

Программа MEDAL Аркоксиа: безопасность и переносимость АРКОКСИА® в дозах 60 мг и 90 мг, АРКОКСИА® показала лучшую переносимость и лучшую безопасность в сравнении с диклофенаком 150 мг на частоту PUBs ЖКТ 3, 4. Переносимость органами ЖКТ при ОА и РА в рамках исследования MEDAL (n=23504) (самое крупное исследование программы MEDAL) • По результатам исследований EDGE I, EDGE II и MEDAL прекращение АРКОКСИА 60 или 90 мг Диклофенак 150 мг наблюдалось значительно реже, чем при использовании диклофенака в дозе 150 мг при лечении пациентов с ОА и РА 9 (P<0, 001)* • Частота развития подтверждённых клинических явлений со стороны ЖКТ (PUB) была существенно ниже при использовании АРКОКСИА ® по сравнению с диклофенаком (0, 67 против 0, 97 соответственно 9 [P<0, 001])* • Частота возникновения осложнённых клинических явлений со стороны верхних отделов ЖКТ (PUB) при сравнении использования АРКОКСИА ® и диклофенака была аналогичной (0, 30 против 0, 32 соответственно) 9 • Частота возникновения подтверждённых клинических явлений со стороны нижних отделов ЖКТ (POB) при сравнении использования АРКОКСИА® и диклофенака была аналогичной (0, 32 против 0, 38 АРКОКСИА® Отмена из-за нежелательных явлений со стороны ЖКТ, % приёма препаратов при использовании АРКОКСИА ® в дозах 60 и 90 мг соответственно)9 • Независимо от проводившегося лечения, пациенты с ЖК PUB в Остеоартроз анамнезе и пациенты старше 65 лет находились в группе повышенного РА риска в отношении PUB 10 Пациенты, получавшие эторикоксиб, значительно реже прекращали лечение из-за клинических НЯ со стороны ЖКТ, эторикоксиб, лабораторных и печёночных НЯ, чем пациенты, получавшие диклофенак (P<0, 001). Это же подтверждалось (P раздельным анализом групп. НЯ = нежелательное явление; EDGE = желудочно-кишечная переносимость и эффективность эторикоксиба и диклофенака натрия; ЖКТ = желудочно-кишечный тракт; MEDAL = Международная долгосрочная программа исследований эторикоксиба в сравнении с диклофенаком у пациентов с артритами; ОА = остеоартроз; POB = перфорации, обструкции остеоартроз; и кровотечения; PUB = перфорации, язвы и кровотечения; РА = ревматоидный артрит. а отмена лечения из-за появления клинических или лабораторных НЯ со стороны ЖКТ, включая печёночные явления. 3. РХП ЕС АРКОКСИА™, 9 -2008. 9. Cannon CP, et al. Lancet. 2006; 368(9549): 1771– 1781. Lancet. 10. Combe B, et al. Rheumatology 2009; 48: 425 -432. * WPC

Применение Мовалиса® у больных ОА (n=630) Е. С. Цветкова 2001 г.

BMJ VOLUME 328 10 APRIL 2004 Внутрисуставное введение глюкокортикоидов эффективно улучшает симптомы остеоартроза коленного сустава в течение 16 -24 недель после инъекции

Структурно-модифицирующие препараты Коленный сустав ТБС Кисти 1 b 1 b 1 b - III - Опиоиды 1 b 1 b - НПВП 1 a 1 a 1 a - - 1 a Хондроитина сульфат 1 a 1 b 1 b Глюкозамина сульфат 1 a - - Пиаскледин - 1 b - Диацереин 1 b 1 b - Гиалуроновая к-та в/с 1 b III - ГКС в/с 1 b 1 b 1 b Хирургические методы III 1 a Методы Обучение Снижение массы тела Капсаицин

Метаанализ: хондроитин vs плацебо

GUIDE: эффективность глюкозамина

Фармакоэкономический анализ

GAIT: структурно-модифицирующий эффект лекарственных препаратов Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, et al. The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial. Arthritis Rheum. 2008, 58(10): 3183 -3191.

Терафлекс Адванс: ГГ+ХС+ибупрофен Терафлекс-адванс оказывает быстрый эффект – уменьшение болей, утренней скованности, улучшение функциональной активности больных Терафлекс-адванс может быть рекомендован при остеоартрозе для приема в первые месяцы лечения хондропротекторами с последующим назначением Терафлекса, а также при обострении остеоартроза Алексеева Л. И. , Шарапова Е. П. , 2008

Артра: реальная клиническая практика Открытое многоцентровое маркетинговое исследование эффективности и безопасности препарата АРТРА у больных ОА: Волгоград, Воронеж, Ижевск, Екатеринбург, Казань, Крас-нодар, Москва, Нижний Новгород, Пермь, Самара, Саратов, Ставрополь, Санкт. Петербург, Тула, Ульяновск, Уфа, Ярославль Объект исследования: 375 пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов Возраст: 49 -79 лет Длительность ОА: от 2 до 20 лет

Замедление сужения суставной щели на фоне лечения пиаскледином у больных с коксартрозом РКИ - пиаскледин vs плацебо (163 больных коксартрозом, период 2 года). Достоверное замедление прогрессирования сужения суставной щели тазобедренного сустава у больных с исходным сужением суставной щели (менее 2. 45 мм) Lequesne M. , 2002

Гиалуроновая кислота Вязкость 1200 - 3000 k. Da, 2 мл Эластичность, адсорбция нагрузок Гиалюкс Гиалган Фидия Остенил Плюс Синокром форте Суплазин

Гиалган: клинические исследования 83 клин. исследований: § 45 - контролируемые § 34 - неконтролируемые § 4 - постмаркетинговые > 13. 000 больных: 23 плацебо - контролируемые 2 в сравнении с НПВП 8 в сравнении с кортикостероидами 21 по различным суставам (тазобедренный, коленный и другие) 4 по структурномодифицирующему эффекту

Гиалган: эффективное уменьшение боли через 26 недель (n=495) Altman R. , Moskowitz R. Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. J Rheumatol. 1998 Nov; 25(11): 2203 -2212.

Гистологическое исследование хряща Гистологические препараты фрагментов синовиальной оболочки коленного сустава (окраска гематоксилинэозином, ув. х100): a — до применения ГУК; б — через 2, 5 нед после окончания курса внутрисуставной инъекционной терапии О. В. Оганесян, Л. А. Семенова, А. П. Хапилин, И. С. Косов, В. Г. Салтыкова, 2007

GAIT: результаты через 2 года Sawitzke A. , Shi H. , Finco M. , et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2 year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010, 69(8): 1459 -1464.

Снижение частоты тотального эндопротезирования коленных суставов Данные 8 -летнего наблюдения за больными ОА, получавших глюкозамин или плацебо (n=275) Bruyere O, Pavelká K, Rovati LC, et al. Total joint replacement after glucosamine sulphate treatment in knee osteoarthritis: results of a mean 8 -year observation of patients from two previous 3 -year, randomised, placebocontrolled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 254– 60.

Перспективы модификации ОА Категория препарата Препарат Тетрациклины Доксициклин Ингибирование коллагеназы и продукции NO Рентгенологические данные (нуждаются в подтверждении) Бисфосфонаты Ризендронат Влияние на ремоделирование субхондральной кости Ингибирование ММП Клинические и лабораторные данные Ингибирование ИЛ-1 Предварительные результаты Алендронат Ингибиторы ММП Ингибитор ММП-13 и катепсина К ИЛ-1 антагонисты ИЛ-1 Ra Механизм Факторы роста Рекомбинант- Увеличение синтеза матрикса ный человеческий ТGF-1 Данные Стадия клинических исследований Нет эффекта при в/с введении, но потенц. репаративное действие при введении с ИЛ-1 Ra

Потенциальный механизм действия бисфосфонатов при ОА Уменьшение костной резорбции Усиление дифференцировки остеобластов из клеток-предшественников Ингибирование апоптоза хондроцитов Уменьшение деградации суставного хряща (снижение экскреции ферментов коллагена II типа) Уменьшение сосудистой инвазии в зону кальцифицированного хряща Блокада локальной секреции TGF- (возможно через ингибирование ММР-13 в хряще и ММР-9 в субхондральной кости)