ОСТЕОАРТРОЗ СЛАЙД-ЛЕКЦИЯ кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменская

ОСТЕОАРТРОЗ СЛАЙД-ЛЕКЦИЯ кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменская государственная медицинская академия

Актуальность проблемы остеоартроза (ОА) • Доля среди суставной патологии • Доля среди ревматической патологии • Возраст и пол пациентов до 80% до 50% женщины старше 50 лет • Распространенность в разных 13, 6 41, 7% • Встречаемость у лиц старше 65 лет 97% регионах мира

ЭТИОЛОГИЯ ОА • Чрезмерная нагрузка на сустав или группу суставов в связи с особенностями профессиональной деятельности или избыточным весом • Снижение резистентности хряща к обычным нагрузкам вследствие его генетической неполноценности

Структурные компоненты суставного хряща 1. Коллагеновые волокна, плотно переплетенные и ориентированные в разных направлениях 2. Хондроциты, занимающие менее 0, 1% объема суставного хряща и синтезирующие коллаген и протеогликаны 3. Межуточное вещество, представленное протеогликанами регуляторами местного водного баланса

Патогенез ОА 1. Прогрессирующая дегенерация суставного хряща, вызванная относительной хронической статической перегрузкой в сочетании с недостаточностью молекулярной организации протеогиканов хряща 2. Компенсаторные изменения сочленяющихся костей, обусловленные нарастанием относительной динамической нагрузки 3. Вторичные дегенеративно дистрофические поражения субхондральной кости, возникающие и прогрессирующие под влиянием относительной динамической нагрузки

Стадии патофизиологических процессов при ОА Уменьшение количества протеогликанов Дегидратация хряща Разволокнение хряща Обнажение субхондрального слоя кости Соприкосновение суставных концов сочленяющихся костей Краевые костные разрастанияи (остеофитоз) и субхондральное склерозирование Деформация суставных поверхностей Прогрессирующее ограничение движений

Классификация остеоартроза • Первичный ОА (идиопатический) дегенеративно дистрофические процессы возникают на условно здоровом суставном хряще без видимой причины • Вторичный ОА дегенеративно дистрофические процессы возникают на предварительно пораженном суставном хряще по ясно определенной причине: дисплазия травма инфекция аваскулярный некроз нарушения обмена веществ нейротрофические артропатии

Классификация первичного ОА • Локальный ОА (моно и олигоартроз) в дегенеративно дистрофический процесс вовлекается не более 3 ех суставов • Генерализованный ОА (полиостеоартроз) в дегенеративно дистрофический процесс вовлекается 4 и более суставов узелковый поражение дистальных (узлы Гебердена) и проксимальных (узлы Бушара) межфаланговых суставов кисти безузелковый –поражение только крупных суставов

Клинико рентгенологическая классификация ОА (по Косинской Н. С. , 1961 г. ) • 1 стадия клинически: не обнаруживается никаких отклонений от нормы, либо определяется незначительное ограничение некоторых движений, определенных для каждого сустава. рентгенологически: незначительные костные краевые разрастания преимущественно вокруг суставной впадины, не выходящие за пределы хрящевой губы и обычно появляющиеся в определенных для каждого сустава участках. В начале заболевания участки обызвествления и оссификации хрящевой ткани нередко располагаются на некотором расстоянии от соответствующего отдела кости, а затем сливаются с ним. Высота рентгеновской суставной щели нормальна или незначительно снижена. Это состояний указывает на незначительность морфологических изменений суставных хрящей, но костные краевые разрастания свидетельствуют об их функциональной неполноценности, так как само по себе увеличение суставных поверхностей является выражением процессов, компенсирующих уменьшение эластических свойств хрящей.

Клинико рентгенологическая классификация ОА (по Косинской Н. С. , 1961 г. ) • 2 стадия клинически: отчетливые нару шения функции суставов. Прежде всего, обнаруживается резкое ограничение тех движений, которые в 1 стадии были несколько затруднены. Одновременно выявля ется небольшое ограничение всех остальных движений. Часто движения сопровож даются грубым хрустом. Обычно обнаруживается атрофия мышц соответствующего сегмента конечности при нормальном состоянии отдаленного сегмента или очень легкой атрофии его. Пораженный сустав всегда несколько отечен, но обнаруживает ся это только в легко прощупываемых суставах. рентгенологически: определяется значительное снижение высоты рентгенов ской суставной щели вдвое или даже втрое сравнительно с нормальными соотно шениями, что свидетельствует о выраженности морфологических изменений сустав ных хрящей. Часто рентгеновская суставная щель снижается неравномерно, соответ ственно степени дегенерации различных отделов суставных хрящей. В первую оче редь хрящи разрушаются в том участке сустава, на который падает наибольшая на грузка. Одновременно всегда обнаруживаются значительные костные краевые раз растания, окружающие как суставную впадину, так и суставную головку.

Клинико рентгенологическая классификация ОА (по Косинской Н. С. , 1961 г. ) • 3 стадия клинически: определяется значительная деформация сус тава с отчетливым утолщением его и выраженная атрофия всей конечности, особен но соответствующего сегмента (от 3 4 до 9 10 см). Пораженный сустав находится в вынужденном положении, все движения в нем резко ограничены и обычно уже не сопровождаются грубым хрустом. Иногда сохраняются лишь незначительные качательные движения. рентгенологически: суставные поверхности, расширенные за счет костных краевых разрастаний, разделены узким щелевидным промежутком. Костные краевые разрастания обширны, они окружают суставные поверхности и, наплывая на смежные отделы кости, резко затрудняют движения. Помимо костных краевых разрастаний, полностью слившихся с соответствующей костью, в этой стадии заболевания нередко обнаруживаются самостоятельные костные образования, возникшие путем метаплазии в кость отдельных участков суставной капсулы и параартикулярных мягких тканей. Эти образования дополняют суставную впадину. Увеличение костных краевых разрастаний чаще всего наблюдается в области тазобедренного и коленного суставов, а также в межфаланговых суставах кисти. Рентгенологически, как правило, обнаруживается значительный склероз смежных отделов сочленяющихся костей. Часто склерозируются, уплотняются лишь самые нагружаемые участки суставных концов, однако нередко такой перестройке подвергаются более значительные отделы. Иногда среди склерозированной ткани прослеживаются отдельные бесструктурные места. Они являются изображением одиночных кистовидных образований и участков, в которых костное вещество за мещается соединительной тканью

Рентгенологическая картина ОА 1 стадия 2 стадия 3 стадия

Клинические проявления ОА 1. Артралгия 2. Контрактуры 3. Синовит 4. Деформация сустава

Принципы комплексного лечения ОА 1. Снижение функциональной нагрузки на пораженный сустав 2. Улучшение регионарного кровообращения мышц конечности 3. Укрепление ослабленных мышц и поддержание их достаточного тонуса 4. Купирование вторичного воспалительного синдрома 5. Компенсация врожденной структурно функциональной недостаточности суставного хряща

Разновидности лечения ОА 1. Консервативное лечение комплексно не менее 2 раз в год наиболее эффективно при 1 стадии и отчасти во 2 стадии 2. Оперативное лечение показано во 2 и 3 стадии заболевания направлено на восстановление анатомии и функции пораженного сустава

Цели консервативного лечения ОА 1. Тактическая смягчить или устранить боль за счет анальгетиков, НПВП, кортикостероидов, местных лечебных процедур, ЛФК 2. Стратегическая воспрепятствовать дегенерации суставного хряща и способствовать его регенерации за счет болезнь модифицирующих препаратов (алфлутоп, ДОНА, хондроксид), регуляторов синовиального гомеостаза –(синвиск, остенил, нолтрекс, ферматрон), биогеных стимуляторов (цитамины, гомеопатические средства, рибоксин, АТФ, фосфаден, оротат калия, алоэ, ФИБС, стекловидное тело, курантил, трентал, теоникол, витамины Е и С ), хинолиновые производные (делагил, плаквенил).

Медикаментозное лечения ОА Анальгетики: Парацетамол с целью получения надежного обезболивания на значается не менее 1 1, 5 г в день в 2 3 приема в виде коротких курсов на периоде обострения заболевания. Анальгин по 0, 5 г 2 3 раза в день. Баралгин (максиган) по 1 таблетке 2 3 раза в день имеет некоторое преимущество при ночных болях за счет наличия спазмолитического компонента. Реопирин (пирабутол) один из самых сильных обезболивающих НПВП, применяется в сочетании со спазмолитиками (препаратами но шпы). Действие обезболивающих препаратов становится более ощутимым при сочетании их с небольшими дозами антигистаминных препаратов либо со снотворными средствами в седативных дозах.

Медикаментозное лечения ОА • • • НПВП совмещающие обезболивающий и противовоспалительный эффекты, при ОА применяются достаточно широко, но следует учитывать, что они назнача ются короткими курсами на период обострения (от 1 до 4 5 недель), причем не только из за опасения вызвать ирритацию желудка, но и потому, что их длительное применение негативно сказывается на трофике хряща. Применение НПВП у части пациентов сопровождается довольно серьезными побочными действиями. При начале лечения средством выбора является ибупрофен в дозе 1600 2000 мг в сутки. Целесообразно ограничиться пероральными препаратами. Для того чтобы избежать осложнений (гастропатии, нефропатии) следует придерживаться следующих правил: Стараться избегать длительного использования, применять короткими курсами по 5 7 дней Применять только один НПВП Осуществлять индивидуальный подбор НПВП

Медикаментозное лечения ОА Дозы наиболее часто применяемых НПВП Название Диклофенак Ибупрофен Кетопрофен Ксефокам Нимесулид Целебрекс Мелоксикам Дозы (мг в день) 75 100 1200 2000 100 200 8 16 100 200 7, 5 15

Медикаментозное лечения ДОА Кортикостероиды внутрисуставное введение этих препаратов практикуется лишь при упорном или часто рецидивирующем синовите, не поддающемся НПВП и хинолиновыми производными, а также при необходимости быстрого снятия тяжелого болевого синдрома, при инициации длительной программы лечения, эффекта от которой не ждут в ближайшем будущем. Обычно используется гидрокортизон и его аналоги пролонгированного действия: кеналог (триамциналон ацетонид), трикорт, в последнее время – дипроспан (бетаметазон), метилпреднизалон ацетат (депо медрол). Для купирования синовита обычно бывает достаточно 2 3 инъекции. Продолжительность эффекта невелика и варьирует от 1 до 3 4 недель. Повторное Дозировки нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе ведение можно производить только через 4 6 недель. Отсутствие эффекта от внутрисуставного введения стероидов является противопоказанием для повторных инъекций

Медикаментозное лечения ОА Болезнь модифицирующие препараты Эти препараты называют также базисными или препаратами медленного действия. Они замедляют прогрессирование остеоартроза. К ним относят: глюкозамина сульфат (ДОНА), хондроитина 6 сульфат (Структум, Хондроитин АКОС), Алфлутоп. Глюкозамина сульфат (ДОНА) – натуральный аминосахар, хорошо растворимый в воде. Из за тропизма и небольшого размера молекул хорошо абсорбируется суставным хрящом. ДОНА (рис. 1) назначается в виде порошка в дозе 1500 мг в сутки течении 6 недель для симптоматического действия. Для оказания базисного действия его необходимо принимать не менее 3 лет. Парентеральный путь введения препаратов предусматривает выполнение внутримышечных инъекций 2 3 раза в неделю на протяжении 6 12 недель с повторением курса через 2 месяца. Структум принимается внутрь в дозе 500 мг 2 раза в день, не менее 6 недель. Выпускаются также препараты, комбинирующие в одной лекарственной форме глюкозамина сульфат и хондроитин 6 сульфат. Это – Хондро, Артра и Терафлекс. Алфлутоп – стерильный экстракт морских организмов, содержащий хондроитин сульфат, кератан сульфат, гиалуроновую кислоту, микроэлементы. Схемы лечения алфлутопом: одна ампула внутримышечно ежедневно № 20, с повторением курса через 3 месяца, и при внутрисуставном введении по 2, 0 мл 1 раз в 3 дня на 6 введений, с повторением курса через 3 4 месяца.

Медикаментозное лечения ОА Регуляторы синовиального гомеостаза При ДОА вывод гиалуроновой кислоты происходит быстрее, чем ее продукция. Такие препараты как остенил, адгелон, синвиск, ферматрон, гиалган, гиалуронан, гилан, гоу он, синхрон нормализуют нарушенный баланс, так как являются препаратами на основе гиалуроновой кислоты с оптимальным молекулярным весом и кроме того остенил не содержит белков животного происхождения и не дает побочных системных эффектов. Аллергический потенциал его крайне мал. Способ введения в организм внутрисуставно. Обычно препараты вводят 1 раз в неделю, на курс 3 5 инъекций. В случае наличия выпота в суставе рекомендуется провести эвакуацию выпота, обеспечить покой, применение льда или внутрисуставную инъекцию стероида. Лечение гиалуроной кислотой можно начать через 2 3 дня после процедуры. Отечественной промышленностью начат выпуск аналогичного препарата –нолтрекс.

Местное лечение ОА Физиотерапевтическое лечение Из физиопроцедур наиболее широко используются электрофорез лекарственных растворов, импульсные токи, ультразвук, индуктотермия, магнитотерапия, парафиновые и грязевые аппликации, бальнеопроцедуры (сероводородные или родоновые ванны). Применение акупунктуры, электроакупунктуры и чрескожной электронейростимуляции в сочетании с бальнеотерапией дает хороший стойкий положительный эффект. ЛФК Должна проводится под руководством специалиста и носить обучающий характер. Общие принципы: 1) движения не должны быть слиш ком интенсивными и болезненны, их амплитуду нужно увеличивать постепенно, 2) упражнения следует проводить в облегченном для сустава положении лежа, сидя

Диспансеризация больных с ОА • • • заключается в выделении трех групп: 1) с наличием у больных факторов риска, 2) в стадии предартроза, 3) с наличием признаков остеоартроза и межпозвоночного остеохондроза. Первая группа подлежит профилактическому осмотру не реже одного раза в год, с целью нарушения функции суставов и выработке рекомендаций по ограничению физической нагрузки, изменению характера производственного процесса, занятиям ЛФК и т. п. Вторая группа комплексное обследование не реже 2 раз в год в поликлинике. Из лечебных мероприятий проводят массаж мышц, ЛФК, ФТЛ, бальнео процедуры и санаторно курортное лечение. Третья труппа больные в различных стадиях остеоартроза, нуждающиеся в амбулаторном и стационарном лечении. Они осматриваются не реже 2 4 раз в год. Им обязательно, помимо медикаментозного лечения, проводят физиотерапевтические процедуры, санаторно курортное лечение и корригирующее ортопедическое лечение.

Разновидности оперативного лечения ОА 1. Лечебно профилактические операции А. Операция Фосса Б. Внесуставные корригирующие операции остеотомии бедра и таза надацетабулярная пластика 2. Лечебные операции А. Артропластика Б. Артродез В. Эндопротезирование

КОМПОНЕНТЫ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ФИРМЫ «ЭНДОСЕРВИС»

ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ОДНОСТОРОННЕГО БЕСЦЕМЕНТНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ КОНТРЛАТЕРАЛЬНОМ НЕОАРТРОЗЕ ДО ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЧЕРЕЗ 5, 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ДВУСТОРОННЕГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРОТЕЗАМИ ФИРМЫ «ЭНДОСЕРВИС» ДО ОПЕРАЦИИ ЧЕРЕЗ 2 ГОДА

КОМПОНЕНТЫ НЕСВЯЗАННОГО ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА ФИРМЫ «ЭНДОПРО» С РОТАЦИОННОЙ ПОДВИЖНОЙ ПЛАТФОРМОЙ бедренный компонент тибиальный компонент подвижная полиэтиленовая платформа

Рентгенологическая картина тотального эндопротезирования коленного сустава протезом фирмы «Эндопро» прямая проекция боковая проекция