ОСТЕОАРТРОЗ Дерхо С И Гавриловец В А Золотая

ОСТЕОАРТРОЗ Дерхо С. И. Гавриловец В. А. Золотая Ю. В.

Что такое остеоартроз? Заболевание, при котором различные условия приводят к появлению симптомов и признаков заболевания с нарушением целостности хряща, а также изменениям костей в околосуставном пространстве.

Остеоартроз Снижение синтеза Протеогликан а Механическ ий стресс ИЛ 1 ФНО О 2 NO Воспалительн ые цитокины ПГЕ 2 Коллаген Фрагменты фибронекти на Деструкция хряща Активация ММП ООNO Активация JNK Апоптоз хондроцитов

Остеоартроз - одно из самых распространенных заболеваний. В популяции распространенность ОА составляет – 6, 43%, после 45 лет – 13, 9%, старше 50 лет – 27, 1%, старше 60 лет – 97%. К 2020 г. число людей, страдающих ОА, увеличится до 57%.

Распространенность ОА ОА – самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Заболеваемость ОА составляет 8, 2 на 100 000 населения. ОА болеет 10 – 12% обследованного населения США и Европы всех возрастов К 2020 году прогнозируется увеличение этой цифры до 57%, а инвалидность разной степени по ОА составит 66% Остеоарторз составляет 60 -70 % от всех ревматических болезней. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% – старше 75 лет. 10% людей старше 55 имеют манифестный ОА. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) – у мужчин.

Предрасположенность к развитию ОА. • Возраст. • Наследственная предрасположенность. • Механические факторы. • Профессиональная деятельность. • Сосудистые нарушения.

Факторы риска ОА генетические (женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов), приобретенные (пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия), факторы внешней среды (избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и др. )

Основные немодифицируемые факторы риска остеоартроза Возраст старше 45 лет Наследственность Врожденные особенности Женский пол Постменопауза Предшествовавшая травма области сустава, хирургические вмешательства на суставах Сопутствующая патология

Основные модифицируемые факторы риска остеоартроза 1. Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м 2) 2. Низкая физическая активность 3. Неадекватные нагрузки на суставы, способствующие травмам: Частый подъем по лестнице и частое ношение тяжелых грузов во время работы (тазобедренные суставы) Регулярные профессиональные занятия спортом Продолжительное нахождение на корточках или на коленях или прохождение более 3 км во время работы (коленные суставы) Эти факторы риска пациент может изменить!

Факторы, способствующие развитию обострения или ухудшению самочувствия. 1. 2. 3. 4. 5. Значительная физическая нагрузка (дома, на работе, на приусадебном участке, поднятие тяжестей) Малоподвижный образ жизни Изменение погоды Сквозняки и переохлаждения Подавленное настроение и депрессия

Клинические признаки ОА Боли в области пораженного сустава (или суставов) – ведущий клинический признак ОА. Боли определяются поражением костей (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей ( повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), психоэмоциональными и другими факторами. Боли обычно имеют «механический» характер, то есть усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии «воспалительного» компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство «вязкости геля» в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

Клинические признаки ОА Крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, ограничение подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости). Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосутавных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфалпнговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

Суставной синдром при ОА Утренняя скованность менее 30 минут Ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах Атрофия окружающих мышц Деформации суставов за счет костных разрастаний(узелки Гебердена, Бушара варусная деформация коленных суставов, голеней, hallus valgus)

Клинические признаки ОА Для поражения коленного сустава (гонартроза) при ОА характерны боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливающиеся при сгибании. У 30 – 50% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genu varum) и его нестабильность. При поражении тазобедренного сустава (коксартроз) при ОА вначале боль локализуется не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограммах. Кроме того, постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Классификация остеоартроза: 1. 2. Первичный (идиопатический) артроз ○ Локальный (кисти, стопы, коленные, тазобедренные суставы) ○ Генерализованный (поражение 3 х и более различных суставных групп) Вторичный артроз (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических и других заболеваний)

Остеоартроз Чаще всего поражаются нагрузочные суставы - коленные - тазобедренные - кисти - позвоночник

Диагностические классификационные критерии ОА Коленные суставы • Клинические, лабораторные, рентгенологические • Клинические Тазобедренные суставы • Клинические, рентгенологические • Клинические Суставы кистей • Клинические

Остеоартроз диагностируется на основании характерных клинических данных ЕСТЬ БОЛЬ! боли механического типа возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью, обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц. "стартовые" боли появляются при первых шагах больного, затем исчезают и вновь возникают при продолжающейся нагрузке. "блокадная" боль ("заклинивание" сустава) обусловлена суставной "мышью"-ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверностями, исчезает при определенном движении, ведущем к удалению "мыши" с суставной поверхности.

ЕСТЬ: 2. 3. 4. 5. припухлость пораженного сустава крепитация (хруст!!!) при движениях в суставах ограничение амплитуды движений развитие типичных деформаций суставов (например, наличие костных разрастаний: узелков Гебердена и Бушара при генерализованном остеоартрозе кистей рук).

Методы обследования больных с ОА Рентгенография суставов МРТ Артроскопия с исследованием синовиальной жидкости УЗИ суставов

Стадии OA по Келгрену (Kellgren J. H. ) Стадия Клиническая картина Стадия I Минимальная Только клинические данные Стадия II Лёгкая Возможное сужение суставной щели Стадия III Средняя Образование остеофита и сужение суставной щели Тяжёлая Выраженное нарушение функций сустава, истончение гиалинового хряща ( «облысение» хряща) Стадия IV Оценка состояния С возрастом соотношение ХС 4 к ХС 6 меняется: уменьшается содержание в хрящевой ткани ХС 4 типа !

Чем лечить остеоартроз?

Методы лечения ОА Немедикаментозные: обучающие программы для больных (ЛФК, физиотерапия) Медикаментозные (локальная терапия, системная терапия) Хирургические

Общие принципы лечения больных ОА Обучение больных Уменьшение болевого синдрома Улучшение функции суставов Предотвращение развития инвалидности Модификация течения остеоартрозного процесса

Способы облегчения боли в домашних условиях ЛЕД: в период обострения, не более 5 -10 минут, защитив кожу тканью или растительным маслом ТЕПЛО: в период ремиссии, перед физкультурой, на 10 -15 минут; тепло, а не жар При наличии эффекта лед или тепло можно использовать несколько раз в день

Принципы здорового питания 1 -й принцип. Энергетическая сбалансированность 2 -й принцип. Полноценность по содержанию пищевых веществ 3 -й принцип. Питание должно быть дробным (34 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 -3 часа до сна. 4 -й принцип. Кулинарная обработка должна быть оптимальной 5 -й принцип. Исключить употребление алкоголя.

Ортопедические приспособления Наколенник Супинаторы Наколенник Трость Супинаторы

Фармакологические методы лечения Базисные препараты: имплантанты синовиальной жидкости – остеонил, синвиск. НПВС: локальные - гели, мази, пластыри НПВС – селективные и неселективные Ходропротеторы (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) Внутрисуставное введение стероидов – дипроспан. Улучшение микроциркуляции – трентал

Рекомендации по лечению ОА Локальная терапия (НПВС) НПВС Опиоидные анальгетики В/с глюкокортикоиды Хондроитин сульфат

Симптоматические препараты замедленного действия Хондроитин сульфат Глюкозамин сульфат Диацереин Авокадо/соя Гиалуроновая кислота Артра (хондроитин сульфат + глюкозамин гидрохлорид) Терафлекс (хондроитин сульфат + глюкозамин гидрохлорид) Кондро нова (хондроитин сульфат + глюкозамин сульфат)

Хирургические методы: эндопротезирование; эндопротезирование одного отдела коленного сустава; остеотомия и сустав-сберегающие хирургические процедуры; лаваж сустава и артроскопическая санация коленного сустава (дебридемент); суставное сращение (блок), как сохраняющая процедура, когда эндопротезирование неудачное.

Алгоритм лечения больного ОА обучение больного ЛФК СНИЖЕНИЕ ВЕСА ФИЗИОТЕРАПИЯ Через 2 недели Уменьшение боли: < дозы парацетамола, нефармакологические методы Отсутствие эффекта: Парацетамол 4 г, свечи с НПВП, в/с стероиды. +ипп (омез), ХС, ГС Через 6 недель Уменьшение боли: < дозы НПВП, нефарм. методы Нет эффекта: > дозы НПВП, Трамадол, ХС, ГМ, ГИАЛУРОНОВАЯ К-ТА, в/с

ПОДАГРА Подагра – это заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов, которое приводит к повышению в крови мочевой кислоты (гиперурекимии) и отложение ее в тканях опорнодвигательного аппарата и внутренних органах.

В организме человека пуриновые основания расщепляются до мочевой кислоты и выводятся почками. Когда превышается предел концентрации мочевой кислоты в тканях, начинается откладывание ее кристаллов в виде моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях. Возникают клинические проявления артрита (воспаления сустава), появляются образования в мягких тканях (тофусы), уратная нефропатия (поражение почек) и нефролитиаз (образование камней в почках). Изменения в диетических привычках и стиле жизни привели к тому, что в индустриально развитых странах подагрой страдает 1 -2% населения.

Причины развития подагры 1. Прием лекарственных препаратов: мочегонных (тиазидовые диуретиков), низкие дозы аспирина (1 гр в сутки), циклоспорины. 2. Заболевания и состояния, которые ведут к появлению подагры: сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность, отравления свинцом, трансплантация органов, псориаз, заболевания крови. Обострению подагры способствует внутривенное введение контраста (при рентгенологических обследованиях), травмы, оперативные вмешательства.

3. Мочевая кислота является побочным продуктом некоторых видов пищи, поэтому подагра тесно связана с особенностями питания. Подагра названа болезнью богатых людей, так как связана с очень обильным питанием и употреблением алкоголя, поэтому риск возникновения подагры крайне высок у лиц, имеющих привычку употребления продуктов, содержащих большое количество пуриновые основания (темное мясо, дичь, цитрусовые, морепродукты, алкогольные напитки, газированные напитки). 4. Подагра чаще развивается у мужчин (возраст 30 - 60 лет), у женщин подагра развивается гораздо реже и преимущественно в менопаузальном периоде. Подагра и почечнокаменная болезнь, связанная с нарушением обмена мочевой кислоты, имеют общий генез.

Симптомы Острая боль является обычно первым симптомом заболевания подагрой. Пораженные суставы воспаляются и выглядят так же, как и при артритах: наблюдаются краснота отечность суставы горячие на ощупь, очень чувствительны прикосновении. Ожирение и неправильное питание повышают риск развития подагры.

Диагностика Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000 г) I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков: -более чем одна острая атака артрита в анамнезе; -максимум воспаления сустава уже в первые сутки; -моноартикулярный характер артрита; -гиперемия кожи над пораженным суставом;

-припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; -одностороннее поражение суставов свода стопы; -узелковые образования, напоминающие тофусы; -гиперурикемия; -одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; -асимметричное припухание пораженного сустава; -обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; -отсутствие флоры в суставной жидкости.

Лечение по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа; профилактику рецидива острого подагрического артрита; профилактику или регресс осложнений болезни, вызванной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях; профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия; профилактику образования мочекислых почечных камней.

Диета Пурины содержатся В мозгах, печени, мясе старых животных, наваристых мясных супах, щавеле, брюссельской капусте, горохе, фасоли, чечевице, крепком чае, кофе, какао. Ограничение употребления белка ! Назначение витаминов С и Р Несолевая диета Обильное питье

Физические упражнения гимнастики, лечебная физкультура, ходьба, легкий бег, ходьба на лыжах, а при хорошей переносимости – игровые виды спорта: бадминтон, теннис, волейбол (для лиц молодого возраста), крокет, городки (для больных пожилого возраста), плавание, езда на велосипеде Физические упражнения, направленные на развитие подвижности суставов, способствуют меньшему отложению солей в них, повышают эффективность медикаментозного лечения.

Лечение острого подагрического приступа предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита. При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВС Колхицин назначают при неэффективности НПВС или наличии противопоказаний (например, лечение варфарином) ГКС применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВС и колхицина и при множественном поражении суставов. Аллопуринол является препаратом длительного применения , способствующим уменьшению прогрессирования заболевания, а не препаратом для купирования острого приступа!