Остановка кровотечений n. Задачи хирурга n. Спонтанный гемостаз

Остановка кровотечений n. Задачи хирурга n. Спонтанный гемостаз n. Способы временного и окончательного гемостаза

ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ХИРУРГОМ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ n в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, то есть прекратить потерю крови и таким образом устранить угрозу жизни, n добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функции различных органов и систем организма, n Устранить нарушения, явившиеся следствием кровопотери. 2

Методы остановки кровотечения n Временные n Окончательные 3

Методы остановки кровотечения n Временные методы направлены на решение первой задачи, окончательные – на решение второй задачи. При возможности окончательные методы применяются сразу. n В некоторых случаях вначале применяются временные способы, а затем окончательные. n n Зависит от места, где оказывается помощь (на улице, в стационаре или в операционной), оснащенности и квалификации хирурга и от того, какой характер носит кровотечение. 4

СИСТЕМА СПОНТАННОГО ГЕМОСТАЗА n система спонтанного гемостаза в ряде случаев позволяет организму самостоятельно справиться с кровотечением. 5

Основные механизмы n Реакция сосудов. n Активация тромбоцитов (клеточный механизм). n Свертывающая и антисвертывающая система крови (плазменный механизм). 6

РЕАКЦИЯ СОСУДОВ n вазоконстрикция – сокращение гладкомышечных клеток сосудистой стенки n при повреждении эндотелия в стенке сосуда возникают отечные зоны n «заворачивание» эндотелия внутрь n Изменение системной гемодинамики ведут к: нарушению реологических свойств крови n снижению АД n снижению скорости кровотока n 7

АКТИВАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ n три фазы: n Адгезия тромбоцитов. n Агрегация тромбоцитов. n Образование тромбоцитарного сгустка. 8

Адгезия тромбоцитов n прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы n процесс связан с изменением электрического потенциала в области повреждения интимы n в процессе участвуют коллаген, гликопротеины, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин и фибронектин). 9

Адгезия тромбоцитов n Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд n сопровождается высвобождением биологически активных веществ, которые способствуют следующей фазе – 10

Агрегация тромбоцитов n Стадии: n начальная агрегация n вторичная агрегация n стадия образования тромбоцитарного сгустка 11

Начальная агрегация. n Агрегацию запускают биологически активные вещества: АДФ, адреналин, тромбин. n Механизм: Са 2+-зависимый трансмембранный гликопротеин (плазменный фактор I) связывается с фибриногеном. 12

Вторичная агрегация. n По мере прикрепления тромбоцитов к соединительной ткани происходит их активация. n Активированные тромбоциты приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, который ограничивает приток крови к поврежденной области. 13

Образование тромбоцитарного сгустка. n Арахидоновая кислота превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландин). n Тромбоксансинтетаза превращает простагландин в тромбоксан n стимулирует дальнейшее освобождение АДФ n усиливает агрегацию тромбоцитов. 14

Образование тромбоцитарного сгустка. n В результате при взаимодействии агрегировавших тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка. n Тромбоцитарный сгусток создает поверхность для сборки комплекса белков коагуляции. 15

ПЛАЗМЕННЫЙ МЕХАНИЗМ n классическая ферментативная теория А. Шмидта (1861 г. ) 16

ПЛАЗМЕННЫЙ МЕХАНИЗМ n ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ n свертывание крови обеспечивают 13 факторов свертывающей системы. n За исключением ионов Ca 2+, VIII фактора, тромбопластина и тромбоцитарных факторов, все они синтезируются в печени. 17

МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ n Процесс свертывания крови начинается в результате контакта с чужеродной поверхностью – поврежденной стенкой сосуда, n состоит из 3 фаз. 1 фаза – образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3 -5 минут, в то время как две последующие – 25 секунд). n 2 фаза – переход протромбина в тромбин. n 3 фаза – образование фибрина. n 18

МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 1 – фаза образования тромбопластина – происходят две параллельные реакции: • образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) • образование тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза) 19

МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 2 фаза - Переход протромбина в тромбин • происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина. 20

МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 3 фаза – образование фибрина происходит в три этапа: • в результате ферментативного процесса образуется профибрин, • после отщепления фибринопластина А и В – фибрин-мономер, 21

МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ • молекулы его в присутствии ионов Са 2+ подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии XIII фактора плазмы и 2 -го фактора тромбоцитов. • Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка. 22

Противосвёртывающая система крови n В обычном состоянии все факторы свертывающей системы находятся в неактивном состоянии. Для запуска процесса необходима активация фактора Хагемана (XII). 23

Противосвёртывающая система крови n Ингибиторы процесса гемостаза. Универсальный ингибитор, влияющий на все фазы свертывания, – гепарин, продуцируемый тучными клетками, в основном в печени. 24

Противосвёртывающая система крови n Фибринолитическая система – часть противосвертывающей системы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина. 25

Методы временной остановки кровотечения n Наложение стандартного или импровизированного n n n n жгута Пальцевое прижатие сосуда (через кожу, в ране) Форсированное сгибание в суставе Давящая повязка Тампонада раны Наложение зажима в ране Турникет Временное протезирование (шунтирование) 26

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА n Показания к наложению жгута: n n артериальное кровотечение на конечности, любое массивное кровотечение на конечности. 27

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА n метод применяется при кровотечении на конечностях, n возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее 28

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА n метод обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования. 29

Правила наложения жгута: Накладывается на обескровленную конечность проксимальнее и как можно ближе к ране ТОЛЬКО ПРИ АРТЕРИАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ !!! 30

Жгут накладывается на тканевую прокладку 31

Затягивается только первый тур бинта, остальные - для фиксации, при наложении жгута делают 2 -3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на 32 другой.

Указание даты, времени, фамилии автора 33

Контроль: отсутствие пульса, кровотечения, побледнение и похолодание конечности дистальнее жгута 34

Иммобилизация и обезболивание Доступность для осмотра Транспортировка и обслуживание в первую очередь. Снимать жгут - постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. 35

Импровизированный жгут-скрутка 36

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА n нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1, 5 часа на верхних. n возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии. n При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10 -15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие) 37

МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ n Метод эффективен при кровотечении: n из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), n из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), n кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе). 38

Форсированное сгибание конечности 39

ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ n достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. n Основное его достоинство – возможность максимально быстрого выполнения. n Недостаток – может эффективно применяться только в течение 10 -15 минут, то есть является кратковременным. 40

Прижатие височной артерии 41

Прижатие лицевой артерии 42

Прижатие сонной артерии 43

Прижатие подключичной артерии 44

Прижатие подмышечной артерии 45

Прижатие плечевой артерии 46

Прижатие лучевой артерии 47

Прижатие артерий пальца 48

Прижатие брюшной аорты 49

Прижатие бедренной артерии 50

Прижатие подколенной артерии 51

Прижатие задней большеберцовой артерии 52

Прижатие артерии тыла стопы 53

ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ n применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда прижимают пальцем, или двумя пальцами перекрывается сосуд проксимальнее. n Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения. n 54

ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ n Метод крайне прост – необходимо просто поднять поврежденную конечность. n Показания к применению – венозное или капиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей. 55

ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА n ПОКАЗАНИЯ n при кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном. n метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. n с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр. ). 56

ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА n ТЕХНИКА n На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. n Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. n Повязку следует накладывать от периферии к центру. 57

ТАМПОНАДА РАНЫ n при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. n Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод. n 58

НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД n При остановке кровотечения во время операции. хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). n Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод n 59

Наложение зажима в ране 60

Инструментарий для временного гемостаза 61

Наложение «турникета» 62

ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ n Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного. 63

СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ • Механические • Физические • Химические • Биологические 64

Механические способы остановки кровотечения • Перевязка (прошивание) сосуда в ране • Перевязка сосуда на протяжении • Тугая тампонада раны • Прошивание сосуда • Сосудистый шов • Пластика сосуда • Протезирование (шунтирование) сосуда 65

Перевязка сосуда в ране I группа (перевязка безопасна): Наружная сонная артерия Внутренняя подвздошная Лучевая и локтевая Задняя и передняя большеберцовая 66

Перевязка сосуда в ране II группа (перевязка относительно безопасна): Подключичная Позвоночная Бедренная ниже отхождения глубокой артерии бедра Плечевая ниже отхождения глубокой артерии плеча 67

Перевязка сосуда в ране III группа (перевязка крайне опасна): Общая и внутренняя сонная Подмышечная Общая и наружная подвздошная Плечевая и бедренная выше отхождения глубоких артерий Подколенная 68

ПЕРЕВЯЗКА (ПРОШИВАНИЕ) СОСУДА n лигирование n Впервые предложил Корнелий Цельс (I век). n В XVI в. возрожден Амбруазом Паре n является основным методом остановки кровотечения. n Различают два вида: n перевязка сосуда в ране, n перевязка сосуда на протяжении. 69

Наложение зажима на кровоточащий сосуд и прошивание его

«Обкалывание» сосуда в ране 71

Выделение и перевязка бедренной артерии (на протяжении) 72

Выделение и перевязка бедренной артерии 73

Выделение и перевязка бедренной артерии 74

Выделение и перевязка бедренной артерии 75

Выделение и перевязка бедренной артерии Культя артерии 76

ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА n – методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. n После снятия давящей повязки (обычно на 2 -3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4 -5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. 77

Тампонада раны 78

Задняя тампонада носа n 1 - Проведение зонда через нос в ротовую полость n 2 – Фиксация тампона к зонду n 3 – проведение тампона 79

ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ n Метод эндоваскулярной хирургии. n Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. n n n катетеризируют бедренную артерию катетер подводят к зоне кровотечения вводят контрастное вещество выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап) по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз 80

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ n отдельные виды операций: n спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки n резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли n лобэктомия при легочном кровотечении и т. д. 81

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ n применение зонда- обтуратора (Блэкмор) при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода 82

СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ n сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. n Применяют при повреждении крупных магистральных сосудов 83

Пластика сосуда «заплатой» 84

Виды сосудистого шва 85

Взятие аутовены для пластики сосуда 86

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ n применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном 87

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ n Механизм гемостатического эффекта гипотермии – спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. n а) Местная гипотермия n n Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1 -2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (4°С) растворов в желудок через зонд 88

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ n б) Криохиругия n n Криохирургия – специальная область хирургии. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. 89

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ n Механизм– коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. n а) Использование горячих растворов n n Способ может быть применен при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. В рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5 -7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза. 90

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ n б) Диатермокоагуляция n n Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способй остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба 91

Аппарат для электродиатермокоагуляции 92

Электродиатермокоагуляция 93

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ n Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель n Способы относятся к новым технологиям в хирургии. создание локального коагуляционного некроза, что позволяют дозированно и мягко останавливать кровотечение. n особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. n 94

Генератор плазменного потока 95

Обработка раны потоком плазмы 96

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ n По способу применения все химические и методы делятся на Местные n Общие (резорбтивного действия) n 97

МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА n применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: Перекись водорода. n Сосудосуживающие средства (адреналин). n Ингибиторы фибринолиза – эпсилонаминокапронованя кислота. n 98

МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА n Основные препараты: n Препараты желатина - губки из вспененного желатина. При контакте с ним повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Обладают тампонирующим эффектом. n Воск - «залепляют » поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 99

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ n вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. n Основные препараты: Ингибиторы фибринолиза (эпсилонаминокапроновая кислота). n Хлорид кальция – ионы кальция – один из факторов свертывающей системы крови. n Вещества, ускоряющие образование тромбопластина – дицинон, этамзилат. n 100

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ n Основные препараты: n Вещества специфического действия. n n Синтетические аналоги витамина К (викасол). n n питуитрин при маточном кровотечении Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин 101

102

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ n МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ n разделяются на два вида: n Использование собственных тканей организма, n Местное применение средств биологического происхождения. 103

МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ n Использование собственных тканей n Наиболее часто используют жировую организма ткань (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. 104

МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ n Использование средств биологического происхождения n Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью n n Фибриноген Гемостатическая губка 105

106

107

108

МЕТОДЫ ОБЩЕГО ПРИМЕНЕНИЯ n средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. n Основные препараты: n n n ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), фибриноген, переливание плазмы крови, переливание тромбоцитарной массы (при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов – болезнь Верльгофа и пр. ), антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда) 109

110

ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ n лечение больного с кровотечением складывается из следующих моментов: Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем. n Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия n Комплексное консервативное лечение. n 111