Особенные дети СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬ СДВГ

Особенные дети: СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬ (СДВГ) Профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС Сиб. ГМУ, д-р мед. наук КРИВОНОГОВА Т. С. 1

Егор, 5, 5 лет Жалобы: неловкость, рассеянность, повышенная утомляемость, инфантилизм, импульсивность, трудности в освоении материала и обучении, отклонения в поведении. При осмотре: Состояние удовлетвор. Мальчик чрезмерно активный. Суетлив, не может усидеть спокойно на одном месте. Вспышки агресии. 2

Не может на картинке найти отличия, постоянно отвлекается на другие вещи. Оценка уровня развития когнитивных функций – низкий. Тест Тулуз-Пьерона (концентрация внимания) – снижен. Рекомендовано: - Наблюдение за ребенком в двух сферах (дома и в дет. саду); - Успокаивающие травы Диагноз: СДВГ 3

Ребенок 5 лет Диагноз: СДВГ 1. Магне В 6 по 1 табл. Ежедневно Курс 3 мес. 2. Лецитин в гранулах 1 чайная ложка за еду. Курс 2 мес. 4

Актуальность проблемы определяется высокой частотой синдрома СДВГ в детской популяции и его большой социальной значимостью. Дети с синдромом СДВГ имеют - нормальный или высокий интеллект, однако, как правило, плохо учатся в школе; - двигательную гиперактивность; - дефекты концентрации внимания; - отвлекаемость; - импульсивность поведения; - проблемы во взаимоотношениях с 5

СДВГ - дисфункция центральной нервной системы (ретикулярная формация головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов. В России и странах третьего мира отмечен более высокий темп увеличения частоты СДВГ в последние 20 лет. 6

Этиология и патогенез 1. Генетическая природа возникновения СДВГ 2. Генетически детерминированная взаимосвязь нейромедиаторных нарушений в головном мозге 3. Пре- и перинатальные факторы риска (асфиксия новорожденного, алкоголизм, табакокурение родителей, применение лекарственных препаратов) 4. Отягощенность (навязчивые мысли, с-м Жилль де ла Туретта, тики) 7

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СДВГ 5. Экологические 6. Недостаточное и несбалансированное питание матери во время беременности 7. Растущая алкоголизация населения 8. Наркомания 9. Проблема педагогической запущенности, детского сиротства и голодания 10. Курение (2010 г. , 2013 г. ) 8

Алкоголизм родителей и нейротоксическая энцефалопатия детей – распространенный в неонатологии синдром ( FAS) - до 10 % родов в США. FAS и AAS - самые частые причины недостаточности интеллектуального развития, агрессивности и асоциального поведения детей и подростков. Важность диагностики даже неполных случаев FAS и AAS. 9

Курение Статистика Clearinghouse 2011 г. Курение средней интенсивности в течение 10 лет при безупречном питании и отсутствии других факторов риска сокращает срок предстоящей жизни на 18 лет. n У детей, матери курившей во время беременности, срок жизни сокращается на 11. 6 г. У детей курящего отца он меньше на 8. 3 года. n При наличии у ребенка одного курящего родителя его интеллект к 10 годам ниже на 6. 4 IQ; при обоих курящих родителях снижение на 8. 8 IQ, чем у сверстников от некурящих родителей. n У детей курящих родителей риск раннего (до 5 лет) возникновения злокачественных опухолей системы крови и головного мозга увеличен в 3. 3 раза по сравнению с детьми некурящих родителей. n 10

Поздние поведенческие эффекты никотина курящей матери на ребенка Для мальчиков – существенный рост риска ранней наркомании 1. 2. Для девочек – а) Раннее пристрастие к курению б) Ослабление материнского поведения 11

Распространённость и заболевания прогноз США - от 4 до 20%, Великобритания - 1 -4%, Германия - 15 -20%, Италия - 3 - 12%, Чехословакия - 5 -15%, Китай -6 -14%, Австралия - 7 -13%, Россия - 18 -23% 12

В основе патогенеза синдрома лежат: n нарушение активирующей системы ретикулярной формации (координация обучения и памяти, обработка поступающей информации, спонтанное поддержание внимания) n Невозможность адекватной обработки информации, приводящей к различным зрительным, звуковым, эмоциональным стимулам - для ребенка избыточно, вызывая беспокойство, агрессивность, раздражение 13

Патогенетическая картина СДВГ основывается на патологии биохимических реакций: • дисбаланс нейромедиаторной сферы (дофамин, ацетилхолин, норадреналин) • норадреналиновая активация влияет на высшие корковые функции, в частности на внимание. В свете последних достижений мировой науки уже не подлежит сомнению колоссальное значение факторов внешней среды, в первую очередь питания, в развитии любых генетически детерминированных программ. 14

В последние годы пересмотрена догматичная точка зрения о нейроактивности исключительно витаминов группы В. 2. Доказана высочайшая значимость для нормального функционирования мозга фолиевой кислоты, витаминов А, Е, С. 15

3. Данные витамины включены в большинство протоколов лечения и широкомасштабной профилактики неврологических заболеваний в Европе, Японии, США. 4. Рейтинг витаминов в неврологических исследованиях возглавляет ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА. 16

Возникновение и клинические признаки СДВГ Начало заболевания Возникновение симптомов заболевания относят к началу посещения детского сада (3 года), а первое ухудшение - к началу обучения в школе. Максимальная выраженность проявлений синдрома совпадает с критическими периодами становления ЦНС у детей. 17

3 года - начало активного развития внимания, памяти и речи. Форсированное повышение нагрузок в этом возрасте может привести не только к нарушениям поведения в виде упрямства и непослушания, но и к отставанию в нервно-психическом развитии. 4 -5 лет - преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, рассеянность, повышенная утомляемость, инфантилизм, импульсивность, трудности в освоении материала и обучении, отклонения в поведении. 18

6 -7 лет - критический период для становления письменной речи, произвольного внимания, памяти, целенаправленного поведения и других функций высшей нервной деятельности. n Подростковый возраст - симптомы заболевания могут стать причиной развития асоциального поведения: правонарушений, алкоголизма, наркомании. Неадекватность поведения, социальная дезадаптация, различные личностные расстройства могут стать причиной неудач и во взрослой жизни. Что делать ? Своевременное выявление 19 Коррекция заболевания.

Диагностические критерии n Особенности поведения: - возникает в возрасте до 7 лет; - сохраняется более 6 мес. ; - выявляются не менее чем в 2 сферах деятельности (в саду, дома, в труде, в играх) - не обусловлены тревожными, психотическими, диссоциативными расстройствами - вызывают психологический дискомфорт и дезадаптацию – нарушение обучения и социальных функций. 20

Наличие клинических признаков НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ 1. неспособность выполнить задание без ошибок; 2. неспособность вслушиваться в обращенную речь; 3. неспособность доводить выполняемую работу до конца; 4. неспособность организовать свою деятельность; 5. избегание нелюбимой работы, требующей усидчивости; 6. забывчивость в повседневной деятельности; 7. отвлекаемость на посторонние стимулы; 8. сложность в выполнении заданий; 21 9. потеря предметов (книги, ручки и т. д. )

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ И ИМПУЛЬСИВНОСТЬ ГИПЕРАКТИВНОСТЬ: 1. ребенок суетлив, не может сидеть спокойно; 2. вскакивает с места без разрешения; 3. гиперподвижен в ситуациях – бесцельно бегает, ерзает; 4. не может играть в спокойные, тихие игры, отдыхать; 5. очень много говорит. 22

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ (неспособность остановиться и подумать, прежде чем совершить действие) 1. ребенок выкрикивает ответ, не дослушав вопрос; 2. не может дождаться своей очереди; 3. вмешивается в разговоры и игры других детей. 23

Классификация синдрома дефицита внимания и гиперактивности 3 типа синдрома: 1. С преимущественным нарушением внимания 2. С преобладанием гиперактивности/импульсивности 3. Сочетание нарушения внимания и гиперактивности/импульсивности 24

Частота встречаемости основных признаков синдрома: на 1 месте - нарушения внимания 96 -100%, на 2 месте - повышенная двигательная активность 80 -84%, импульсивность 63 -84%. В 80 -90% случаев ребёнку трудно усидеть на месте, он не заканчивает начатое дело, прерывает и вмешивается в разговор взрослых, проблемы с учёбой в 80% случаев, болтливость 47%, признаки агрессии 32%, нарушение сна 21%. 25

Возрастная динамика Нижней возрастной границей для установления СДВГ – 3 -4 года. 1 год жизни - громкий, пронзительный плач - нарушение сна - двигательное беспокойство - чрезмерно чувствительны к раздражителям. 26

2 -3 год жизни - крайнее непослушание - гиперподвижность - поведение с трудом контролируется родителями - не очень эмоциональны - отстают в речевом развитии - нарушения внимания 27

Младший школьный возраст - избыточно подвижны - беспокойны - не могут усидеть на одном месте во время урока - страдают навыки чтения и письма - низкая успеваемость на достаточно высокий интеллект --------------------------- ХРОНИЧЕСКАЯ НЕУСПЕШНОСТЬ 28

Школьный возраст - источник постоянного беспокойства для родителей и окружающих - совершенно не предсказуем - избыточно реагирует на внешние раздражители - не признает авторитетов, что приводит к антиобщественным поступкам - вспышки ярости, агрессии ------------------------------Формирование признаков оппозиционновызывающего поведения агрессивность лживость 29

Диагностика заболевания Для постановки диагноза необходимо присутствие 6 из 9 критериев в каждом измерении. n При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны: - появляться до 7 лет; - наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребёнка (в школе и дома); - не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и других какихлибо нервно-психических расстройств; - вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. – нарушение обучения. n 30

2/3 детей с синдромом дефицита внимания - это дети из семей высокого социального риска. К ним относятся семьи: 1. с неблагополучным экономическим положением (один или оба родителя безработные, неудовлетворительные отсутствие постоянного места жительства); 2. с неблагоприятной демографической ситуацией (неполные и многодетные семьи, отсутствие обоих родителей) 3. семьи с высоким уровнем психологической напряженности (постоянные ссоры и конфликты между родителями, трудности во взаимоотношениях между родителями и детьми, жестокое обращение с ребёнком) 4. семьи, ведущие асоциальный образ жизни (родители страдают алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями, ведут аморальный образ жизни, совершают правонарушения); 31

В семьях высокого социального риска детям практически не уделяют внимания. - Педагогическая запущенность способствует отставанию ребёнка в психическом развитии. - Дети, имея от рождения нормальный уровень интеллекта, на 2 -3 год обучения попадают в классы коррекции (родители совсем не занимаются их развитием). - У детей могут появляться признаки эмоциональной депривации - эмоционального "голода", (недостаток материнской ласки и нормального человеческого общения). Они готовы привязаться к любому человеку, который проявит заботу по отношению к ним. В подростковом возрасте они часто попадают в асоциальные компании. 32

Медицинское обследование n наличие отклонений в развитии; n нарушение восприятия и речи; n исследование слуха и зрения; n неврологическое обследование; 33

постановка диагноза включает несколько моментов: n n n n Во-первых, подробно нужно побеседовать с матерью Факторы риска пренатального и интранатального периода Развитие ребенка на первом году жизни Сведения о развитии речи, Особенности темперамента, активность в течение дня, характер сна, поведенческие проблемы, взаимоотношения с друзьями. Необходимо выяснить о соматических нарушениях: извращение аппетита, ночное недержание мочи, энкопрез. Не менее важна информация о психосоциальном окружении ребёнка в семье 34

Психологическое обследование – Беседа с родителями и другими членами семьи, наблюдение за ребёнком на приёме, во время занятий и игр; – Оценка уровня развития когнитивных функций (внимания, памяти, мышления), эмоциональных особенностей и двигательной сферы. Личностные особенности ребёнка; – Нейропсихологические методики: экспресс-диагностика памяти "Лурия-90", разработанная Э. Г. Симерницкой 1991; пробы на уровень развития произвольных движений А. Р. Лурии и Н. И. Озерецкого в обработке Л. С. Цветковой 1998. 35

Психологическое обследование – Для диагностики идеомоторной координации используются рисуночные техники: "дом, дерево, человек"; "несуществующее животное"; "автопортрет". – Тест Тулуз-Пьерона первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости). Практика работы с детьми школьного возраста показала, что методика является адекватным, быстрым и простым способом первичной диагностики СДВГ у этих детей. 36

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА n n Высокая двигательная активность Астенический синдром Длительный приём лекарственных препаратов (теофиллин) Врач должен знать, что СДВГ часто сочетается со следующими расстройствами: учебные трудности, поведенческие расстройства, тревожность или расстройства настроения, языковые и коммуникативные нарушения, нарушения координации, болезнь Туретта, которая характеризуется генерализованными тиками с различными гиперкинезами. 37

n n n n Посттравматическая энцефалопатия Тиреотоксикоз Фетальный алкогольный синдром (алкоголизация плода в утробе матери) Нелеченная фенилкетонурия Ревматическая хорея Психические расстройства (олигофрения легкой степени, аутизм, шизофрения, маниакально-депрессивный синдром) Неврозы ( психомоторное беспокойство, эмоциональная лабильность, повышенная отвлекаемость) 38

Состояние слуха и зрения ребёнка n Хроническое отравление свинцом (свинцовая энцефалопатия, проявляющаяся поведенческими нарушениями, раздражительностью, беспокойством, неспособностью к длительной концентрации внимания, потерей интереса к окружающему). n 39

n Синдром дефицита внимания с гиперактивностью - патология, требующая своевременной диагностики и комплексной коррекции: n медицинской n психологической n педагогической. 40

Лечение Медикаментозная терапия 1. Успокаивающие травы (валериана, пустырник, шишки хмеля, душица, мелисса, аптечная ромашка); 2. Микстуры с цитралью, глицерином; 3. Страттера (атомоксетин) – мощный ингибитор транспортного белка Показания к применению: Синдром дефицита внимания с гиперактивностью У детей 6 лет и старше, подростки. 41

Л Е Ч Е Н И Е (продолжение) Способ применения: Суточная доза препарата 0, 5 мг/кг и постепенно увеличивается до терапевтической суточной дозы 1, 2 мг/кг не ранее чем через 3 дня. Суточная доза может даваться однократно утром. Принимать во время или после еды. Препарат СТРАТТЕРА: - Не относится к стимуляторам и не вызывает привыкания; Воздействует на патогенетический механизм развития СДВГ; Воздействует на все симптомы заболевания, которые могут проявляться как в школе, так и дома; При однократном приеме сохраняет эффективность в течение суток; Приводит к длительному и стабильному улучшению 42 состояния.

4. психостимуляторы : - Метилфенидат ( риталин) у детей младшего возраста не применяется. Назначается с 6 -7 лет утром, до ухода в школу или сад, и второй раз - днем, после занятий. На ночь препарат принимать нельзя!!! - Декстроамфетамин (декседрин) - Пемолин (цилерт) n 5. Ноотропные, вазоактивные препараты, содержащие магний, цинк, кальций, а также витамины 43

6. Поливитаминный препарат «АЛВИТИЛ» Алвитил оказывает влияние на обмен витаминов и вызывает значимые изменения в вегетативном статусе. После курса лечения алвитилом результаты анкетирования родителей позволили установить положительную динамику эмоционально-поведенческих реакций у детей: - нормализовался сон и аппетит - снизились признаки интоксикации (исчезли круги под глазами, улучшились цвет кожи, мышечный тонус и эмоциональный статус) - снизилась утомляемость - отмечалось значительное улучшение настроения - улучшение памяти - улучшение поведения дома и в школе. Курс лечения «АЛВИТИЛ» 1 месяц. И может повторяться 1 раз в 3 -6 месяцев. 44

7. МАГНЕ В 6 (Санофи-Авентис, Франция) Нормализует «деформированный» метаболизм биохимических каскадов мозга и делает его более восприимчивым к - нейротрофической, - ноотропной, - поведенческой терапии СДВГ Исследования О. Громовой (1998) и польских авторов B. Starobrat-Hermelin, T. Kozielec (1997 -1998) 45

МАГНЕ В 6 Коррекция уровня магния проводится в соответствии с возрастом из расчета 15 мг/кг/сут. Курс 3 -4 мес. Форма выпуска: - Магне В 6 ампулы № 10. для дошкольников - Магне В 6 таблетки № 50. 46

Поведенческая психотерапия А. ) Домашняя программа коррекции включает: изменение поведения взрослого и его отношения к ребёнку (спокойное поведение, избегать слов "нет" и "нельзя", взаимоотношения с ребёнком строить на доверии и взаимопонимании); n изменение психологического микроклимата в семье (взрослые должны меньше ссориться, больше времени уделять ребёнку, проводить досуг всей семьёй); n организация режима дня и места для занятий; n программа, предусматривающая преобладание методов поддержки и вознаграждения. n 47

Б. Школьная программа коррекции включает: n n изменение окружения (место ребёнка в классе рядом с учителем, изменение режима урока с включением минуток активного отдыха, регулирование взаимоотношений с одноклассниками); создание положительной мотивации, ситуаций успеха; коррекция негативных форм поведения, в частности немотивированной агрессии; регулирование ожиданий (касается родителей, так как положительные изменения в поведении ребёнка проявляются не так быстро. Как бы хотелось окружающим. Должно быть тесное сотрудничество 48 семьи и школы.

Домашняя программа вознаграждения и поощрения включает : n n n Каждый день перед ребёнком ставится определенная цель, которую он должен достичь; Усилия ребёнка при достижении этой цели всячески поощряются; В конце дня поведение ребёнка оценивается в соответствии с достигнутыми результатами; При достижении значительного улучшения в поведении ребёнок получает давно обещанное вознаграждение. Великий Вильям Шекспир писал: "Лекарства наши часто в нас самих лежат" 49

n Комплекс физических упражнений (аэробные - равномерный бег; анаэробные - занятия штангой) При физической нагрузки происходит продукция особых веществ - эндорфинов, которые благотворно влияют на психическое состояние человека. 50

Условия для успешного проведения: n Доброжелательное отношение к ребенку n Исключение стресса, связанного с быстрым выполнением задания (спешка приводит к углублению торможения и замедлению реакций) n Четкий режим дня n Предложение нагрузок на свойства подвижности на хорошем эмоциональном фоне (игры). 51

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ! 53

54