Особенности водно-солевого обмена, кислотно-щелочное равновесие и наиболее частые формы их нарушения Лектор - зав. кафедрой педиатрии № 2 доцент - Парамонова Н. С.
Все жизненно важные химические и физические процессы, особенно ферментативные, нормальная терморегуляция в организме ребенка происходят в системах жидкостей. Количество, состав и химические реакции этих «телесных соков» поразительно постоянны, хотя нагрузки со стороны внешнего мира изменяются. Согласно классическому определению физиолога Клода Бернара, именно это постоянство является «основным условием самостоятельной, независимой жизни» . У здорового человека поддерживается равенство объемов выделяющейся из организма и поступившей в него за сутки воды, что называется водным балансом организма.
Физико-химические особенности воды и их роль для растущего организма: р. Н воды равна 7, 0; при этом р. Н в организме легко протекают все реакции Вода является хорошим растворителем Вода обладает большой теплопроводимостью, способствует быстрому выравниванию температуры тела Вода обладает теплоемкостью, что позволяет поддерживать постоянство температуры в организме вода имеет малую вязкость, что обеспечивает необходимую подвижность железистых секретов Вода имеет достаточно высокое поверхностное натяжение (после ртути), поэтому она капилляроактивна. Осуществляет обмен между клетками.
Вся жидкость человеческого организма в зависимости от ее локализации подразделяется на: Внутриклеточную (вода в клетках) Внеклеточную: - вода в сосудистом русле (плазма) - вода тканей (интерстициальная жидкость) Трансцеллюлярную жидкость - секреты желез, ликвор, желудочный и кишечный сок, желчь, моча. При патологии - вода полостей тела: брюшной, плевральной и т. д.
Экстрацеллюлярная жидкость ð Внутренняя среда, в которой живут клетки, ð Обеспечивает оптимальные условия для их жизнедеятельности ð Плазма крови образует большую транспортирующую систему, которая питает клетки и уносит продукты обмена веществ ð Связана с внешней средой через желудочно-кишечный тракт, легкие, кожу и почки ð Жизненно важной функцией этой жидкости является поддержание нормального количества плазмы крови и тем самым - обеспечение кровообращения ð При потере воды вода из интерстициального пространства направляется в плазму, при избытке - из плазмы отводится в это пространство ð Накопление или потеря электролитов также отражаются на ионном соотношении как плазмы, так и всей экстрацеллюлярной жидкости.
Регуляция постоянства объемов жидкостей в организме ï Осморегулирующий рефлекс с рецепторами (хеморецепторы для натрия и других электролитов и волюморецепторы в черепе, артериях, сердце. ) ï В регуляции гомеостаза участвуют задняя доля гипофиза и кора надпочечников (посредством антидиуретического гормона и альдостерона). Их действие у детей первого года жизни менее выражено, чем у детей старше года и взрослых.
Общее содержание и распределение жидкости в организме в к массе тела 0 -6 мес. - 70 от м. т. (внутриклеточная - 30 , внеклеточная - 40 : интерстициальная - 34, 5 , плазма - 5, 5 ); 6 мес. – 1 год - 70 (внутриклеточная - 35 , внеклеточная - 35 : интерстициальная - 30 , плазма 5 ); 1 -5 лет - 65 -70 (внутриклеточная - 35 -40 , внеклеточная - 30 (интерстициальная - 25 , плазма 5 ); взрослые - 60 -65 (внутриклеточная - 40 -45 , внеклеточная - 20 -24 : интерстициальная - 17 , плазма - 5 ).
Содержание воды в тканях тела ï Жировая - 30 , мышцы - 75 -80 , сердце - 80 , пот 96 ï у девочек и женщин в связи с большим количеством жировой клетчатки содержание воды ниже, чем у мальчиков и мужчин. ï Для тучных детей потеря воды опаснее, чем для мышечных ( «худых детей» ) ï Водный обмен у детей протекает более интенсивно чем у взрослых, так время пребывания молекул воды в организме взрослого составляет 15 дней, а у грудного ребёнка 3 -5 дней ï Потребность в воде определяется ее потерями. Должно быть равновесие между вводимой и выделяемой водой.
Пути поступления воды в организм: ï В виде питьевой воды. Потребление воды регулируется чувством жажды. Чувство жажды развивается у взрослого человека при дефиците воды 1 -1, 5 массы тела. ï 1/2 суточного поступления обеспечивается водой из плотных пищевых продуктов; ï Оксидационная вода, т. е. та часть воды, которая образуется в организме в результате биологического окисления различных веществ. Схематически происхождение оксидационной воды можно представить следующим образом: окисление углеводов С 6 Н 12 О 6 + О 2 6 СО 2 + 6 Н 2 О. Установлено, что при биохимическом окислении 100 гр жира образуется 107 мл воды, 100 гр углеводов – 50 мл воды, 100 гр белка – 41 мл воды.
Организм теряет воду через: n n почки легкие кишечник кожу
Потери воды: ï Наиболее интенсивно ребенок теряет жидкость в первые дни жизни - происходит физиологическая убыль массы тела (5 -7%) преимущественно путем испарения ее при дыхании, с поверхности кожи, а также экскреции воды с мочой и калом. ï Количество жидкости в организме ребенка зависит от характера питания. При углеводистом питании гидрофильность тканей увеличивается ï Повышение потребления белков, конечное превращение их в мочевину, удаляемую из организма с мочой, ведет к возрастанию потерь воды через почки, что требует повышенного ее поступления в организм ï При питании пищей, богатой углеводами и жиром, и небольшом поступлении в организм поваренной соли потребность организма в поступлении воды меньше
Изменение общего содержания и распределения воды в организме при патологии 1. Дегидратация – различают внеклеточную и ï ï ï клеточную. Внеклеточная (изотоническая) - уменьшение объема плазмы и интерстициальной жидкости, связанные с потерями натрия или с преимущественной потерей воды. Дегидратация, связанная с потерями натрия гипонатриемия. Чистая дегидратация наблюдается при гипервентиляционном синдроме (грипп, ОРВИ), некоторых формах кишечного токсикоза, почечный несахарный диабет, почечная глюкозурия.
Изменение общего содержания и распределения воды в организме при патологии Дегидратация клеточная (гипертоническая) - потеря внутриклеточной жидкости. Наблюдается: ï При введении избытка хлористого натрия ï Задержке хлористого натрия при сердечной недостаточности, гиперальдостеронизме. ï Натрий сыворотки – более 150 ммоль/л
Изменение общего содержания и распределения воды в организме при патологии ï Синдром эксикоза (гиповолемии) ï Жалобы на жажду, беспокойство (жажда не у всех детей). Нет аппетита, повышается температура тела ï Об-но: бледность, падение тургора тканей, западение глаз, сухость склер и роговицы, западение большого родничка, падение массы тела на 5% и более (важно ежедневно взвешивать)
Изменение общего содержания и распределения воды в организме при патологии Синдром эксикоза (гиповолемии) ï Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, изменение коронарного кровотока ï Со стороны желудочно-кишечного тракта - запавший живот, вялая перистальтика кишечника ï Мочевыделительная система - сниженный диурез у эйтрофика, полиурия при гипотрофии, диабете ï Hb, Ht, эритроциты повышены ï Ацидоз метаболический.
Гипергидрация внеклеточная, общая ï Внеклеточная гипергидрация - увеличение объема внеклеточной жидкости и плазмы, связанное с задержкой натрия или гипопротеинемией. В связи с задержкой интерстициальной жидкости развиваются отеки, объем плазмы не увеличен. ï Другие формы внеклеточной гипергидратации сопровождаются увеличением объема плазмы: при сердечной недостаточности, при избыточном введении хлористого натрия (особенно у детей раннего возраста).
Гипергидрация внеклеточная, общая ï Клеточная гипергидратация - отек и набухание клеток ï Развивается в связи с повышением осмотического давления внутри клеток или усилением образования эндогенной воды (из глюкозы, жира) при гипоксии или токсическом повреждении ферментных систем. ï Наблюдается: при нейротоксикозе, при бесконтрольном введении гипотонического или бессолевых растворов, при бессолевой диете (при ДГН, при рецидивирующих желудочно-кишечных заболеваниях).
Гипергидрация внеклеточная, общая Общая гипергидратация ï Причины те же, что и при клеточной ï Наиболее частая - гипоосмия у больных с отечным синдромом или «гипонатриемия разведения» (хроническая недостаточность кровообращения)
Синдром избытка воды в организме практически всегда с избытком хлористого натрия Причина: ï введение или задержка хлористого натрия в организме (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, гиперальдостеронизм). Симптомы: ï периферические отеки (лицо, ноги, увеличенная печень, асцит); ï отек легких ( одышка, влажные хрипы при аускультации); ï тахикардия; при высоком артериальном давлении брадикардия, рвота; ï Hb, Ht, эритроцитов количество снижены.
Для нормальной жизнедеятельности организма имеет значение не только количество жидкости, но и величина осмотического давления. Осмотическое давление возникает в растворах с различной осмолярной концентрацией, разделенных полупроницаемой мембраной, через которую свободно проходят молекулы воды. Величина осмотического давления определяется концентрацией осмотически активных веществ и создается недиссоциирующими соединениями и электролитами. Такое осмотическое давление называют общим осмотическим давлением.
Давление, обусловленное электролитами, содержащимися в биологических жидкостях, называют эффективным осмотическим давлением. Оно создается в связи с тем, что мембраны клеток избирательно переносят электролиты (K+ поглощаются, а Na+ выталкиваются из клеток). В физиологии и медицине принято называть изотоническими такие растворы солей и органических соединений, осмотическое давление которых соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
Изотоническими по отношению к плазме крови при 20 С являются 0, 85 раствор хлористого натрия, 1, 1 раствор хлористого калия, 1, 3 раствор Na. HCO 3, 6 раствор глюкозы. Принятое определение 0, 85 раствора хлористого натрия как «физиологического» не выдерживает критики, т. к. этот раствор без других ингредиентов (глюкоза, плазма крови, другие электролиты) повреждает клеточную мембрану. Этот раствор следует называть изотоническим раствором хлористого натрия.
Эффективное осмотическое давление белков называют коллоидно-осмотическим или онкотическим давлением ï Онкотическое давление оказывает существенное влияние на распределение воды и ионов между плазмой, кровью и интерстициальной жидкостью, а также на обмен жидкости между сосудистым и внесосудистым пространством. В артериолах гидростатическое давление крови выше онкотического, тогда и жидкость перемещается из крови в ткань. ï В венозной части капилляров гидростатическое давление крови становится ниже коллоидно-осмотического, поэтому происходит обратный ток жидкости из ткани в кровь. Нарушение этого равновесия ведет к развитию отеков.
Физиологическое значение электролитов ï Важнейшие электролиты внеклеточной жидкости: Na+, Сl-, Са++, Mg++, анионы бикарбоната, органических кислот, фосфатов, сульфатов ï Основные электролиты внутри клеток: К+ и фосфаты
Ионограмма ï Отражает концентрацию анионов и катионов в биологических жидкостях в виде диаграммы ï Позволяет быстро и надёжно ориентироваться в нарушении электролитного и кислотно-щелочного состояния ï Имеет сходство с ионным составом морской воды, это объясняется тем, что первые существа возникли в древнейшие времена в мировом океане, а морская вода была для них внеклеточной жидкостью ï Плазма и сыворотка в норме содержит 153 мэкв/л катионов и 153 мэкв/л анионов. ï Катионы: Na+, K+, Ca++, Mg++. ï Анионы: Cl-, H 2 CO 3, HPO 42 -, SO 42 -, органические анионы, белок. ï На практике нет необходимости исследовать все составные части крови. достаточно определять количество натрия, резервную щёлочность и белок.
Натрий ï В норме содержание Na в сыворотке крови составляет 130 150 ммоль/л, такое же как у взрослых ï Na - главный внеклеточный катион: на его долю приходится более 90% всех катионов плазмы. Около 85% ионов натрия представлено в свободной форме и 15% его удерживается белками ï Во внеклеточных жидкостях находится около 40% всего Na, около 50% - в костях и хрящах и менее 10% - внутри клеток ï Na создает и поддерживает осмотическое давление жидкостей организма (преимущественно внеклеточной), задерживает воду в организме, участвует во всасывании в кишечнике и реабсорбции в почках глюкозы и аминокислот ï Na участвует в регуляции кислотно-щелочного состояния организма, является щелочным резервом крови, активатором некоторых ферментов ï Содержание Na в клеточной микросреде определяет величину мембранного потенциала и, соответственно, возбудимость клеток
Натрий ï Совместно с ионами калия, натрий стимулирует АТФ-азную активность фракций клеточных мембран, стабилизирует симпатический отдел нервной системы, принимает участие в регуляции тонуса сосудов. ï Основное количество натрия поступает в организм с поваренной солью, небольшое количество его ребенок потребляет в виде бикарбоната натрия, цитрата, сульфата и глутамата натрия, которые как добавки встречаются в продуктах питания ï Суточная потребность ребенка в натрии составляет в среднем 1, 5 -2, 0 ммоль/л. Около 95% поступившего натрия всасывается в желудочно-кишечном тракте ï Основное количество натрия (около 95%) выводится почками с мочой в виде натриевых солей фосфорной, серной, угольной и других кислот. Натрий выводится также с потом и через кишечник.
Гипонатриемия Типы гипонатриемии: ï с общим дефицитом Na в организме (истощение запасов); ï при нормальном общем содержании Na в организме (водная интоксикация и разведение Na); ï в сочетании с избыточным общим содержанием Na.
Гипонатриемия Причины Признаки АГС, сольтеряющая форма; дегидратация, коллапс, сгущение гипоальдостеронизм, пилоростеноз, крови, ацидоз, алкалоз при заболевания ЖКТ с поносом и пилоростенозе, гиперазотемия. рвотой, нефрит с потерей соли, тяжелые отеки, бесконтрольное применение салуретиков. введение больших количеств жидкости без соли, кровопотери, состояние после операций. беспокойство, переходящее в сопор и кому; тремор, мышечная гипотония и подергивания, коллапс, низкий общий белок, низкий гемоглобин, гематурия, белок в моче. хроническая недостаточность кровообращения при ревматизме, преобладание задержки воды над задержкой Na. значительные отеки, резистентные к терапии, мышечная гипотония, адинамия, Na в эритроцитах резко повышен.
Гипернатриемия Тип Причины Признаки гипернатриемия с клеточной гипергидратацией Нейротоксикоз, ОПН Судороги, гипертермия, отек мозга гипернатриемия вследствие дефицита воды гипервентиляционный синдром, кишечный токсикоз дегидратация, общее возбуждение, судороги, лихорадка гипернатриемия, обусловленная нарушениями центральной и почечной осморегуляции кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингит, несахарный диабет гипоталямического происхождения, почечный несахарный диабет дегидратация, полиурия, кетонурия, глюкозурия Гипернатриемия с задержкой Na в организме отечный синдром, при резком ограничении жидкости, первичный гиперальдостеронизм, чрезмерное введение соли отеки, гипохлоремический алкалоз, низкий К, лихорадка, полиурия (при гиперальдостеронизме
Калий ï Внутриклеточный катион ï У взрослых содержание калия составляет приблизительно 53 ммоль/кг и 95% его обменивается. Уровень калия в организме ребенка ниже ï Основное количество калия (90%) находится внутри клеток в виде непрочных соединений с белками, углеводами и фосфором и менее 10% - внеклеточно ï Часть калия содержится в клетках в ионизированном виде и обеспечивает мембранный потенциал. В плазме и межклеточной жидкости находится 2 -5% общего калия ï Во внеклеточной среде небольшое количество калия находится преимущественно в ионизированном виде. Наиболее богата калием мышечная ткань ï В эритроцитах калия в 15 -20 раз больше, чем в плазме, в которой содержится 4 -5 ммоль/л калия.
Калий ï Суточная потребность взрослого человека в калии 2 -3 г ï Ребенка - 1, 5 -2, 0 ммоль/л ï Основным пищевым источником калия являются продукты растительного происхождения ï Из организма калий выводится преимущественно почками (8090%), в меньшей степени пищеварительным трактом и потовыми железами ï Основным регулятором выведения его с мочой является альдостерон.
Калий участвует в ряде жизненно важных физиологических процессов: ï вместе с натрием создает и поддерживает осмотическое давление жидкостей организма (преимущественно внутриклеточной) ï участвует в регуляции кислотно-щелочного состояния организма ï активатор ряда ферментов, вместе с Na+ генерирует электрохимический потенциал в мембранах клеток ï играет важнейшую роль в деятельности сердечно-сосудистой, мышечной и нервной систем, в секреторной и моторной функциях пищеварительного тракта, экскреторной функции почек ï выход калия из клеток зависит от увеличения их биологической активности, распада белка и гликогена, недостатка кислорода ï Концентрация калия увеличивается при ацидозе и снижается при алкалозе ï Дефицит и избыток калия вызывают серьезные изменения в организме ребенка.
Гипокалиемия ï В норме в сыворотке крови: У новорожденного - 4, 55 -6, 5 ммоль/л (недоношенных 7, 3 1, 08 ммоль/л) До одного года - 3, 8 -5, 4 ммоль/л. Старше года - 3, 69 -5, 12 ммоль/л. ï Признаки: стойкая депрессия, угнетение, безразличие к окружающему, выраженная мышечная гипотония, вплоть до парезов, параличей, гипорефлексия, сердечная недостаточность, изменение на ЭКГ (расширение интервала QRS; ST ниже изолинии; зубец Т волнообразный, широкий, плоский; появляется зубец U), парез кишечника, расстройство дыхания (снижение глубины, ограничение экскурсии диафрагмы), нарушение концентрации мочи.
Гипокалиемия ï Причины: При недостаточном поступлением с пищей, усиленным выделением К с мочой. Заболевания желудочно-кишечного тракта с токсикозом, пилоростеноз, гиперальдостеронизм при ревматизме с нарушением кровообращения, нефротический синдром, безбелковые отеки, влияние стероидных препаратов (ДОКСА, альдостерон, преднизолон, дексаметазон), диуретики, диабетический ацидоз. ï Лечение: глюкоза + инсулин, увеличивают способность К+ проникать в клетку, а выходят Na+ и Н+ (поляризующая смесь), регулирует натриевый насос; К+ даем внутрь, внутривенно капельно, струйно нельзя.
Гиперкалиемия ï К+ > 5, 5 ммоль/л. ï Признаки: парестезии, мышечная гипотония скелетной мускулатуры. К+ больше 10 ммоль/л внезапная остановка сердца. ï ЭКГ-признаки: высокий остроконечный Т, нет зубца S. ï Причины: ОПН, ХПН, сольтеряющая форма АГС, гипоальдостеронизм, болезнь Аддисона, нейротоксикоз, гипервентиляционный синдром, переливание крови со сроком хранения более 10 дней. К выходит из эритроцитов, гемолитических анемиях. ) ï Лечение: препараты Са++.
Кальций n n n Внутриклеточный ион в составе растворимых белковых комплексов В костной ткани, включающей до 97% всех запасов кальция в организме, находится в виде нерастворимых внеклеточных включений гидроксиапатита Содержание кальция в организме у детей составляет около 200 ммоль/л, у взрослых - 475 ммоль/л В крови кальций содержится в форменных элементах и плазме. Приблизительно 40% его связано с белком (из них на связь с альбумином приходится 80 -90%), остальные 60% кальция фильтруются или диффундируют (из них около 14% связано с анионами, такими как фосфат или цитрат, оставшиеся 46% (1, 2 ммоль/л) присутствуют в виде свободных ионов). Содержание кальция в крови поддерживается в норме в диапазоне 2, 5 -2, 8 ммоль/л.
Кальций ï Основной источник кальция - продукты питания: молоко и молочные продукты, яйца, бобовые, сухофрукты и др. ï Для детей грудного возраста основной источник кальция - молоко. Из женского молока усваивается 70 , из коровьего 20. ï У взрослого человека поддерживается нулевой баланс кальция, у детей - положительный. ï Ежесуточная экскреция через почки составляет 100 -200 мг, через кишечник - 150 мг, небольшое количество (до 20 мг) выводится с потом. Потери кальция с мочой увеличиваются при ацидозе и потреблении больших количеств белка.
Кальций ï участвует в физиологических процессах только в ионизированном виде. Ионизация кальция зависит от р. Н крови. необходимый участник процесса мышечного сокращения ï важнейший компонент свертывающей системы крови (превращения протромбина в тромбин, фибриногена в фибрин, способствует агрегации тромбоцитов) ï как кофактор или активатор участвует в работе многих ферментов ï входит в состав костей и хрящей в форме апатитов ï является стабилизатором клеточных мембран ï регулирует возбудимость нервов и мышц ï внутриклеточный посредник в действии некоторых гормонов на клетку ï универсальный триггер многих секреторных процессов (секреция гормонов, гистамина из гранул тканевых базофилов, тучных клеток, выделение медиаторов при синаптической передаче возбуждения)
Гиперкальцийемия ï Признаки: отставание в психомоторном развитии, гипотония, поносы или запоры, укорочение ST. ï Причины: первичный гиперпаратиреоидизм, опухоли, гипервитаминоз Д, синдром Иценко. Кушинга, гипертиреоз, сердечная недостаточность, механическая желтуха, гепатит В, лейкозах, сердечной недостаточности. ï Диагностика: реакция Сулковича, экскреция кальция в суточной моче, рентгенограмма костей, в частности зон роста.
Гипокальцийемия ï Причины: спазмофилия (падение уровня Са в сыворотке идёт главным образом за счёт ионизированного Са), рахит, заболевания почек, голодание, экзема, идиопатический хронический гипопаратиреоз, поносы, острый панкреатит, целиакия, лечение ГК, гипо-Na+-емия, при бронхопневмании гипокалциемия почти постоянный симптом, степень ее соответствует тяжести процесса. ï Синдромы: судороги, усиленная перистальтика (неустойчивый стул), удлинение ST, клиника рахита. ï Диагностика: Са++ в сыворотке крови ï Лечение: препараты кальция энтерально или парентерально
Магний ï основной внутриклеточный катион, его концентрация в клетках значительно выше, чем во внеклеточной среде ï общее количество магния в организме у детей составляет 11 ммоль/л, у взрослых - 14 ммоль/л ï половина всего магния находится в костях (1/3 этого количества свободно обменивается), 49% - в клетках мягких тканей ï играет существенную роль во многих ферментативных реакциях, в том числе в активации АТФ-азы ï Более 50% всего внутриклеточно локализованного магния находится в мышцах и большая часть в печени ï только 20 -30% магния, входящего в клетки, обменивается, остальное количество связано с белками, РНК и АТФ ï лишь 1% магния находится во внеклеточном водном пространстве ï уровень магния в крови составляет 0, 75 -0, 9 ммоль/л, при этом более 60% катиона находится в ионизированном виде
Магний ï Суточная потребность в магнии взрослого человека составляет около 300 мг ï основные пищевые источники магния - овощи с зелеными листьями, фрукты, бобовые и злаки, мясо. ï значительное количество эндогенного магния поступает в пищеварительный тракт с пищеварительными секретами ï главным регулятором содержания магния в организме являются почки ï При недостатке его в организме он полностью реабсорбируется почками ï Через желудочно-кишечный тракт с пищеварительными секретами происходит удаление из организма избытка магния.
Магний ï структурный элемент костной ткани ï стабилизирует биологические мембраны, уменьшая их текучесть и проницаемость ï образуя хелаты с нуклеиновыми кислотами, он стабилизирует структуры ДНК, ассоциации субъединиц рибосом, связанные транспортными РНК с рибосомой ï образует малостабильный комплекс с АТФ и облегчает гидролиз АТФ ï входит в состав более 300 разных ферментных комплексов, обеспечивая их активность ï катион Mg 2+ уменьшает возбудимость нервно-мышечной системы, сократительную способность миокарда и гладких мышц сосудов, оказывает депрессивное действие на психические функции.
Магний ï Содержание в плазме - 0, 7 -1, 2 ммоль/л, в эритроцитах - 2, 5 -3 ммоль/л. 60 -70 его в плазме содержится в ионизированной форме. ï Меньше 0, 7 ммоль/л - признаки тетании, т. к. магний определяет состояние нервно-мышечной возбудимости (мышечные подергивания, судороги, гиперрефлексия) ï Повышение уровня магния в плазме (более 1, 5 ммоль/л) вызывает тошноту и рвоту. Высокие концентрации магния могут вызвать гипотензию ï Дефицит: при расстройствах пищеварения и питания, при продолжительной парентеральной регидратации без коррекции потери магния, при заболеваниях почек (почечные канальцевые дефекты, влияние диуретиков, гиперкальциурия), при тиреотоксикозе, гипопаратиреоидиозе, при циррозе печени, остром панкреатите. ï Задержка: при почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, введении больших количеств магния с лечебной целью.
Хлор ï Главный анион внеклеточной жидкости ï В организме находится преимущественно в ионизированном состоянии в форме солей натрия, кальция, магния и т. д. ï Общее количество в организме составляет 33 ммоль/кг ï Распределение хлоридов в жидкостях организма определяется распределением ионов натрия ï В крови хлориды встречаются в виде натрия хлорида ï Концентрация хлора в плазме крови в норме колеблется от 90 до 105 ммоль/л. 90% аниона хлора находится во внеклеточной жидкости. Суточная потребность (2 -4 г) полностью покрывается поваренной солью, добавляемой в пищу
Хлор ï Хлориды участвуют в создании и поддержании осмотического давления жидкостей организма ï В синтезе соляной кислоты (НС 1) в желудке ï Участвуют в генерации электрохимического градиента на плазматических мембранах клеток ï Являются активаторами ряда ферментов ï У новорожденных содержание Сl выше чем у взрослых ï Повышен Сl у детей находящихся на искусственном вскармливании. ï Клиническое значение: ï Относительная гиперхлоремия устанавливается при дегидратации, как результат сгущения крови, при далеко зашедших заболеваниях почек, избыток хлора ведет к ацидозу ï Снижение хлора в сыворотке крови - при муковисцидозе, изолированная гипохлоремия (при поносах).
Фосфор ï 70% сосредоточено в костной ткани ï Входит в состав межклеточной жидкости и активных биохимических соединений каждой клетки организма ï Фосфаты - основной анион внутриклеточной жидкости, где концентрация их выше, чем во внеклеточной среде в 40 раз ï Содержание неорганического фосфора в крови составляет 0, 94 - 1, 60 ммоль/л ï У детей первого года жизни - 1, 26 - 2, 26 ммоль/л ï Потребность в фосфатах у взрослого человека - около 1200 мг/сут ï Содержится практически во всех пищевых продуктах и всасывается (около 50%) в виде неорганических фосфатов ï Экскреция осуществляется почками и через кишечник. ï паратгормон усиливает экскрецию фосфатов с мочой ï Экскреция возрастает и при увеличении уровня неорганического фосфора в плазме крови.
Фосфор ï Фосфаты - необходимый компонент клеточных мембран ï играют ключевую роль в метаболических процессах, входя в состав многих коферментов, нуклеиновых кислот и фосфопротеидов ï Фосфат - структурный компонент костей и зубов в виде апатитов ï Участвует в регуляции концентрации водородных ионов (фосфатная буферная система) ï Важнейший компонент фосфор-органических соединений организма: нуклеотидов, нуклеиновых кислот и фосфопротеидов, фосфолипидов, фосфорных эфиров углеводов, коферментов, 3 -ФКГ и др. ï Органические соединения фосфора - АТФ, АДФ составляют основу энергетического обмена.
Фосфор ï При искусственном вскармливании содержание Р выше, чем у детей на грудном вскармливании ï У недоношенных величины Р выше, чем у доношенных ï в период роста уровень неорганического Р в крови уменьшается и падает до величин взрослого ï Уровень нерганического Р подвергается суточным колебаниям. Летом уровень неорганического Р выше, чем зимой из –за воздействия солнечных лучей и активирования Д-провитаминов в организме.
Фосфор Клиническое значение: ï Гиперфосфатемия встречается при: гипопаратиреоидизме, гиперфосфатемическом почечном рахите, кетоацидозе, гипервитаминозе Д 2, лейкозе, заболеваниях почек, пилоростенозе ï Гипофосфатемия при рахите появляется рано, в самом начале заболевания, когда клинические симптомы выражены не ярко. Нормализация уровня Р предшествует клиническому выздоровлению ï Гипофосфатемия встречается при микседеме, неполноценном питании, гипопитуитаризме ï Отношение кальция к неорганическому Р у здорового ребенка 1: 2, при рахите это соотношение превышает 3, а при судорогах (спазмофилии) отношение Са : Р падает ниже 1, 5.
Фосфор Клиническое значение: Избыток фосфора в организме встречается редко наблюдается: • при нарушении функции почек или гипофункции паращитовидных желез. Это приводит к гипокальциемии и нарушению метаболизма костной ткани • проявлениями недостатка фосфора являются ломкость костей, нарушение диссоциации оксигемоглобина, слабость, миопатия, кардиомиопатия.
Кислотно-основное состояние Абсолютно нейтральное состояние: ï Ацидоз 7, 0 алкалоз. ï В дистиллированной Н 2 О содержится 10 -7 ионов водорода, а р. Н = Lg 7. ï Плазма слабо щелочная 7, 35 -7, 45. ï В первые 7 дней р. Н у новорожденного 7, 28.
Буферы крови представляют собой сочетание четырех систем: ï ï гемоглобина – оксигемоглобина - 76% угольной кислоты – гидрокарбоната - 17% белков плазмы – 5% фосфатов – 2%
Буферы крови ï Наиболее мощная система - гемоглобин – оксигемоглобин ï Наиболее лабильная - угольная кислота гидрокарбонат. ï По мощности система гемоглобина превосходит гидрокарбонатную в 9 раз, а систему белков плазмы в 4 раза. ï Исследование показателей, характеризующих равновесие кислот и оснований, производится на аппарате «Микро-Аструп» ï В анализах определяют: бикарбонатный буфер !!! соотношение угольная кислота : основание = 1: 20.
Буферы крови ï Буферные системы не работают бесконечно ï Для поддержания р. Н включаются так называемые физиологические буферы : лёгкие, почки, печень, ЖКТ ï Легкие – регулируют бикарбонатный буфер за счёт угольной кислоты ï Почки поддерживают бикарбонатную систему путем выделения избытка аммиака ï Печень – путем образования диглюкуронида из кислот (МК, ПК)
Концентрация ионов водорода (р. Н) ï Границы изменений р. Н, совместимых с жизнью от 6, 8 до 7, 8 при других показателях р. Н - не живут. В норме р. Н крови 7, 35 - 7, 45. ï р. Н ниже 7, 35 свидетельствует о преобладании кислых продуктов обмена веществ (ацидоз). Превышение р. Н свыше 7, 5 указывает на чрезмерное накопление оснований (алкалоз). ï Определение р. Н крови позволяет установить лишь общее направление сдвигов в равновесии кислот и оснований, тогда как тип этих расстройств (дыхательный или метаболический) возможно определить, измерив ряд других параметров (ВЕ, р. СО 2, ВВ).
ï Буферные основания (ВВ) - показатель содержания ионов бикарбоната и анионов белка ï Физиологические колебания от 31, 8 до 65 ммоль/л ï Определение ВВ позволяет выявить степень сдвига кислотно-щелочного состояния за счет «метаболических» изменений в тканях ï ВЕ (base excess) - показатель, указывающий на дефицит или избыток оснований ï У новорожденных 4 -5 до 14, 8 ммоль/л. Для всех остальных возрастных групп от 3, 26 0, 4 до 0, 98 0, 2 ммоль/л. Предельная величина дефицита оснований при ацидозе может составлять 30 ммоль/л.
Парциальное давление СО 2 в крови (р. СО 2) ï Физиологический предел колебаний расположен в интервале от 30, 2 до 33, 5 мм ртутного столба. Его изменения указывают на дыхательный тип расстройств равновесия кислот и оснований. ï Повышение р. СО 2 и концентрации углекислоты, сочетающееся с компенсаторным подъемом бикарбонатов, характеризует дыхательный ацидоз и чаще всего связано с угнетением дыхательной функции легких. ï Понижение р. СО 2 и концентрации стандартных бикарбонатов характеризует дыхательный алкалоз, чаще всего наблюдается в случаях гипервентиляции легких. Критическим принято считать значение р. СО 2 свыше 70 мм ртутного столба.
Показатели КОС ï Стандартные бикарбонаты (SB) - концентрация бикарбонатов в плазме крови (ммоль/л), уравновешенная при р. СО 2 равном 40 мм ртутного столба и при давлении О 2, обеспечивающем полную насыщенность гемоглобина. ï Актуальная концентрация бикарбонатов (АВ) соответствует концентрации бикарбонатов в крови (в ммоль/л), взятой без соприкосновения с воздухом при 38 С. В норме рава 18, 5 - 26 ммоль/л. ï Парциальное напряжение О 2 в крови (р. О 2). У новорожденных 68 - 87 мм ртутного столба, у более старших 80 -100 мм ртутного столба.
Нарушение равновесия кислот и оснований Метаболический ацидоз характеризуется: ï Снижением концентрации бикарбонатов ï Нарастанием отрицательных значений ВЕ ï При компенсированном метаболическом ацидозе р. Н крови снижается, но остается в норме ï При декомпенсированном – снижен ï Этот вид нарушений наблюдается: в период новорожденности, при токсических состояниях, диабетической коме, сердечно-сосудистой недостаточности, сольтеряющей форме АДГС ï Смешанный ацидоз - выявляются изменения показателей метаболического и дыхательного. Наблюдается в периоде новорожденности при бронхолегочной патологии и СДР.
Нарушение равновесия кислот и оснований Метаболический алкалоз ï Компенсированная форма - повышение р. СО 2, р. Н крови в норме ï Декомпенсированная форма - невозможно компенсаторное повышение р. СО 2 и р. Н крови повышен ï Наблюдается при избыточном и бесконтрольном введении щелочных растворов, упорной рвоте, снижении К+ при желудочно-кишечных расстройствах.
Нарушение равновесия кислот и оснований Дыхательный алкалоз. Характерно: ï Значительное снижение р. СО 2 ï Снижение концентрации бикарбонатов ï Возникает при гипервентиляции легких, нейротоксикозе ï Декомпенсированная форма - SB не понижены ï Компенсированная форма - р. Н крови не изменен, SB снижен ï Дыхательный алкалоз может быть и ятрогенным (при аппаратном дыхании, при назначении салицилатов, ГК).
Скачать презентацию Особенности водно-солевого обмена кислотно-щелочное равновесие и наиболее частые
Водно-солевой обмен.ppt