Особенности ведения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в поликлинике Пермская государственная медицинская академия Кафедра поликлинической терапии и СД Профессор И. Н. Рямзина
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы желудка и/или ДПК. Отличие язвы от эрозии в том , что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.
МКБ-10 n n n • Язва желудка • Язва двенадцатиперстной кишки. • Острая с кровотечением • Острая с прободением • Острая с кровотечением и с прободением • Острая без кровотечения или прободения • Хроническая или неуточнённая с кровотечением • Хроническая или неуточнённая с прободением • Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением • Хроническая без кровотечения или прободения • Неутонченная как острая или хроническая, без кровотечения или прободения.
Пример формулировки диагноза Основной диагноз Локализация язвы Результат Фаза Наличие диагностики заболевания осложнений (обострения или ремиссия) Язвенная болезнь Двенадцати перстной кишки Ассоциир обострение Осложнен ованная с ная Н. pylori кровотечен ием … году
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n Распространённость — 5— 10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.
ФАКТОРЫ РИСКА наличие Helibacter pyloriфактор; n повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеинов, бикарбонатов); n вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем); n наличие язвенной болезни у близких родственников (следует дифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с симптоматическими язвами, возникающими в рамках гастропатии, индуцированной приёмом НПВП). Факторы риска формирования язвы на фоне приёма НПВП: n возраст старше 65 лет; n наличие в анамнезе язвенной болезни и её осложнений, в первую очередь кровотечения; n необходимость применения высоких доз НПВП; n наличие в анамнезе ИБC; n необходимость одновременного применения глюкокортикоидов; n одновременный приём антикоагулянтов. n
КЛАССИФИКАЦИЯ n n n n По локализации: язвы желудка; язвы двенадцатиперстной кишки; сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По стадии заболевания: обострение; ремиссия. По наличию осложнений: кровотечение; пенетрация; перфорация; стенозирование; малигнизация.
ДИАГНОСТИКА n ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей в эпигастральной, пилородуоденальной областях, правом или левом подреберье, связанных с приёмом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой. Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Всегда следует иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения: n Анализ кала на скрытую кровь. n ОАК
ИНСГРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные методы обследования n ФЭГДС: позволяет визуализировать язвенный дефект. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4— 6 биоптатов из дна и краёв язвы и их гистологическое исследование для исключения опухоли. n Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому. Симптом «ниши» : тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер, косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы. а «Симптом указующего перста» : в желудке и луковице спазм возникает не только на уровне язвы, но и на стороне, противоположной патологическому процессу. n Внутрижелудочная р. Н-метрия. n УЗИ органов брюшной полости
ИНСГРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Дополнительные методы обследования n Эндоскопическая ультрасонография n КТ (при подозрении на эндофитный рост опухоли)
Выявление Helicobacter Pylori Инвазивные методы: n Морфоло. ГИческие методы: 1. Гистологический метод. 2. Цитологический метод. n Биохимический метод (быстрый уреазный тест) n Бактериологический метод. n Иммуногистохимический метод.
Выявление Helicobacter Pylori Неинвазивные методы: n Серологические методики n Дыхательный тест n ПЦР
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕЗУЛЬТАТА ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ Helicobacter Pylori n Оценку эффективности любого метода проводят не ранее 4— 6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии. n Референтным методом для определения успешности эрадикационной терапии Н. руlori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14 С. Цитологический метод для установления эрадикации не применяют. n
Показания к консультации другими специалистами Хирург: при подозрении на наличие осложнений- кровотечения, перфорации, пенетрации язв и стенозирования. n Онколог: при подозрении на злокачественный характер изъязвления. n Смежные специалисты: при необходимости консультаций по поводу сопутствующих заболеваний. n
ЛЕЧЕНИЕ Цель терапии: Эрадикация Helicobacter Pylori n Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания n Достижение стойкой ремиссии. n Предупреждение развития осложнений. n
Показания к госпитализации n n n ЯБ с клинический картиной выраженного обострения (болевой синдром) Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих диф. диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка. Признаки ЖК-кровотечения (мелена, рвота кровью), перфорации и пенетрации язвенного дефекта. ЯБЖ и ДПК с осложнениями в анамнезе. ЯБ с сопутствующими заболеваниями.
n Больные с неосложенным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.
Терапия первой линии Стандартная комбинация трех ЛС – наиболее эффективная схема эрадикации. n Любой из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепрозол) или ранитидин. n Висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день. n Кларитромицин 500 мг 2 раза в день. n Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. В течение 7 дней, целесообразнее- 10 -14 дней. n
n Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводят через 4 -6 недель после окончания лечения.
1. 2. 3. 4. При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии), включающей: ингибитор протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозе 2 раза в день; висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день; тетрациклин 500 мг 4 раза в день; метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение как минимум 7 дней.
Ингибиторы протонного насоса n n При отсутствии Н. ру1 оri больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами Н 2 рецепторов гистамина. Различные представители группы ингибиторов протонного насоса одинаково эффективны. Применяют следующие препараты: омепразол в дозе 20— 40 мг/сут, или лансопразол в дозе 30— 60 мг/сут, или рабепразол в дозе 20 мг/сут, или а эзомепразол в дозе 40 мг/сут. Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2 -4 нед, при необходимости — до 8 нед (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).
Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насоса. Назначают следующие препараты: n ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки или n фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки. n
Антацидные препараты n (алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением кальция алгината) применяют дополнительно для купирования болей и диспептических расстройств.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ n n Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка — осложнения заболевания: перфорация; кровотечение; стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениям. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ n Временная нетрудоспособность при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — 21— 28 дней, при осложнённой форме 2 -2, 5 мес.
МСЭ При определении группы инвалидности в экспертной практике учитывают 3 формы течения язвенной болезни: n легкую, n среднюю n и тяжелую.
МСЭ n n При легкой форме все больные трудоспособны. Ограничения в случае выполнения тяжелого физического труда представляются по линии ВК. При средней тяжести болезни больным противопоказаны тяжелый и умеренный физический труд и значительное нервнопсихическое напряжение. Если трудоустройство связано с потерей квалификации, уменьшением объема работы, больных направляют на МСЭ для определения III группы инвалидности.
МСЭ n n При тяжелой форме язвенной болезни, если неоднократно проведенное лечение не дает эффекта, решается вопрос об оперативном вмешательстве. Трудоспособность больных при отказе от хирургического лечения полностью утрачивается, и они признаются инвалидами II группы. В тех случаях, когда оперативное вмешательство (резекция желудка) произведено на фоне тяжелой формы язвенной болезни рекомендуется по окончании послеоперационного периода направлять больных на МСЭ для определения II группы инвалидности.
Дальнейшее ведение больного n Для профилактики обострений язвенной болезни желудка, ДПК и их осложнений рекомендуют два вида терапии. Эрадикационная терапия инфекции Н. ру1 оri при успешной ликвидации бактерии снижает риск рецидива язвенной болезни и осложненного заболевания у подавляющего большинства больных.
Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия: n Антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, ежедневный приём 150 мг ранитидина, или 20 мг фамотидина, или 20 мг омепразола. Показания: n n n Неэффективность проведённой эрадикационной терапии; осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП (предпочтителен приём ингибиторов протонного насоса®); сопутствующая язвенной болезни гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; язвенная болезнь, не ассоциированная с Н. ру1 оп.
Профилактическая терапия «по требованию» предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2— 3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед. Показание к проведению данной терапии — появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. ру1 оri. Если симптомы обострения полностью исчезают после лечения, то его следует прекратить. Если же симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. n
Обучение больного n n n Больного следует убедить в соблюдении рекомендованного режима приёма ЛС, несмотря на то, что в некоторых случаях количество препаратов может показаться больному чрезмерным, так как произвольно изменённый режим приёма и дозировка ЛС — основная причина сохранения инфекции Н. ру1 оri. Больному посоветовать избегать приёма НПВП и скорректировать образ жизни и питание. Желательны ограничение употребление алкоголя и кофеина, отказ от курения. Сообщить больному подробную информацию о признаках, рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечения, перфорации, стеноза
Гастрит хронический Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, для которых характерны воспалительные и дистрофические процессы в слизистой оболочке желудка. n МКБ-10 • К 29 Гастрит и дуоденит. n
КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют 2 основные формы хронического гастрита: n Хронический аутоиммунный гастрит (5% всех случаев хронического гастрита) связан с образованием аутоантител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла. Его характерный признак — первичное развитие атрофических изменений слизистой оболочки преимущественно фундального отдела желудка. n Хронический гастрит (95% всех случаев хронического гастрита), вызванный инфекцией Н. ру1 оri. Структурные изменения слизистой оболочки желудка развиваются у всех инфицированных лиц.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ n n Хронический гастрит, морфологическим субстратом которого является воспаление слизистой оболочки желудка, протекает без каких-либо клинических проявлений. Диагноз хронического гастрита следует основывать не на клинической картине, а на результатах лабораторных и инструментальных исследований (в первую очередь, морфологического исследования слизистой оболочки желудка).
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ n n Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. ру!оп, не имеет симптоматики. Синдром диспепсии на фоне хронического хеликобакторного гастрита следует расценивать как проявление функциональной диспепсии. Хронический аутоиммунный гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте; часто он сочетается с пернициозной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Анамнез и симптомы, обнаруживаемые при физикальном обследовании, обусловлены этими заболеваниями.
Обязательные методы обследования Лабораторные исследования — в рамках общеклинического обследования. Изменения лабораторных показателей нехарактерны для хронического гастрита. n выявление инфекции Н. ру1 оri проводят инвазивными (быстрый уреазный тест и морфологические методы) или неинвазивными (дыхательный тест, АТ к Н. ру1 оri) методами. Дополнительные методы обследования n Исследование АТ к париетальным клеткам желудка: обнаружение АТ хронического гастрита типа А, однако у некоторых больных, инфицированных Н. ру1 оп, в сыворотке крови также обнаруживают АТ к париетальным клеткам желудка. n Исследование уровня пепсиногена I. Уровень ниже порогового значения говорит об атрофии тела n
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные методы обследования n ФЭГДС — основной метод подтверждения диагноза, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата. n Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка: для определения типа патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита, а при невозможности проведения неинвазивных тестов на выявление Н. ру1 оri для исследования биоптатов на предмет наличия Н. ру1 ori. n УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря: для диагностики сопутствующей патологии органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Онколог: при выявлении рака желудка. n Гематолог: при необходимости уточнения диагноза сопутствующей анемии в рамках хронического аутоиммунного гастрита n
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ n Предотвращение развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка: кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки.
Критерии эффективности терапии: эрадикация Н. Ру1 ori, n уменьшение признаков активности гастрита, n отсутствие прогрессирования атрофических изменений. n
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ n Хронический гастрит не служит показанием к госпитализации. При аутоиммунном гастрите госпитализация показана в случае В 12 дефицитной анемии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Режим Желателен отказ от курения, поскольку выявлена корреляция между курением и тяжестью метаплазии слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Следует также прекратить приём ЛС, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка, например НПВП. n Диета Не имеет самостоятельного значения как лечебная мера при хроническом гастрите. n
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Хронический неатрофический гастрит 1. Эрадикация. 2. Применение антисекреторных препаратов. n Хронический атрофический гастрит При выявлении этиологической роли Н. руlori — эрадикационная терапия, а также лечение В 12 -дефицитной анемии. n
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ n Временная нетрудоспособность от 3— 4 до 16 — 18 дней в зависимости от тяжести заболевания.
Дальнейшее ведение больного n n Принципиальное значение имеет результат эрадикационной терапии Н. ру1 оri, в связи с чем спустя 4— 8 нед после курса лечения следует провести обследование на наличие Н. ру1 оri. Больные с атрофией тела желудка или тела желудка и антрального отдела, особенно с предраковыми изменениями слизистой оболочки, подлежат диспансерному наблюдению с проведением 1 раз в 1— 2 года эндоскопического исследования с гистологической оценкой биоптатов слизистой оболочки.
Обучение больного Пациенту необходимо посоветовать по возможности избегать приёма НПВП и внести коррективы в образ жизни и питание. n Пациента следует убедить в необходимости строгого соблюдения рекомендованного режима приёма ЛС. n Следует проинформировать пациента о возможных осложнениях хронического гастрита и их клинических проявлениях (язвенной болезни, раке желудка). n
МСЭ При определении группы инвалидности следует учитывать степень тяжести течения хронического гастрита. n При легкой форме все больные трудоспособны. При заболевании средней степени тяжести противопоказаны тяжелый физический труд и работа, связанная с нарушением режима питания. Ограничения представляются по линии вк. n
МСЭ n При тяжелой форме гастрита абсолютно противопоказаны труд со значительным и постоянным физическим напряжением, работа в вынужденном положении (с частыми сгибаниями и разгибаниями), с нарушением режима питания, в контакте с гастротропными ядами.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТОВ
Хронический гепатит n Группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризующаяся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются более 6 месяцев.
КЛАССИФИКАЦИЯ Хронический вирусный гепатит В; n Хронический вирусный гепатит С; n Хронический вирусный гепатит Д; n Неопределенный ХВГ (F, G, ЦМВ и т. д. ) n Аутоиммунный гепатит; n Лекарственноиндуцированный ХГ; n Криптогенный ХГ(неустановленной этиологии); n
КЛАССИФИКАЦИЯ Первичный билиарный цирроз печени; n Болезнь Вильсона-Коновалова; n Первичный склерозирующий холангит; n Альфа 1 -антитрипсиновая недостаточность. n
Лекарственная терапия вирусных гепатитов(гепатита В) Противовирусная терапия показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени; n Критерии эффективности терапии: нормализация активности АЛТ, НВV ДНК и НВе. Аg( с появлением анти-НВе. Аg или без них), уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени( по данным биопсии). n
ИНТЕРФЕРОН-АЛЬФА Является препаратом выбора; n Применяется в дозе 9 -10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4 -6 месяцев. Если НВе. Аg в сыворотке крови отсутствует, курс лечения может быть 12 месяцев. n Побочные эффекты: гриппоподобные симптомы, миелотоксичность, депрессия и другие психические расстройства. n
ЛАМИВУДИН Применяется в дозе 100 мг/сут; n Длительность лечения – 1 год; n При отсутствии эффекта допустимы более продолжительные курсы; n После окончания курса возможно обострение заболевания, поэтому пациент наблюдается еще в течение 1 года. n
Противопоказания к интерферонотерапии Абсолютные: n Тяжелые заболевания сердца; n Беременность или невозможность эффективной контрацепции; n После трансплантации органов; n Декомпенсированный цирроз печени; n Гранулоцитопения менее 1, 5 тыс/мл или тромбоцитопения менее 90 тыс/мл.
Противопоказания к интерферонотерапии Относительные: n Активные или плохо поддающиеся лечению аутоиммунные заболевания( язвенный колит, псориаз, гипертиреоз, СКВ); n Сахарный диабет.
Лекарственная терапия вирусных гепатитов(гепатит С) n Противовирусная терапия показана пациентам с высокой активностью заболевания( в сыворотке присутствует НСV РНК, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжелого хронического гепатита в биоптатах печени) и компенсированными функциями печени.
Лечение гепатита С Используется комбинированная терапия пэгинтерфероном подкожно 1 раз в неделю и рибавирином, доза которого зависит от массы тела(до 65 кг – 800 мг/сут, 65 -80 кг – 1000 мг/сут, 86 -105 кг – 1200 мг/сут, более 105 кг – 1400 мг/сут) n Ранний вирусологический ответ (контроль НСV РНК) определяют через 3 месяца. n
Лечение гепатита С Монотерапию пэгинтерфероном проводят при наличии противопоказаний к рибавирину, но эффективность оценивают через 6 месяцев; n Побочные эффекты такой терапии аналогичны таковым при использовании альфа-интерферона. n Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью процесса. n
Противопоказания к рибавирину Абсолютные: n Наличие тяжелых заболеваний сердца; n Почечная недостаточность в терминальной стадии; n Выраженная анемия; n Гемоглобинопатии; n Беременность или невозможность эффективной контрацепции.
Противопоказания к рибавирину Относительные: n Неконтролируемая артериальная гипертензия; n Пожилой возраст.
Лекарственная терапия вирусных гепатитов(гепатит Д) До настоящего времени остается неразрешенной проблемой; n Возможно использование альфаинтерферона в высоких дозах(9 -10 млн МЕ п/к через день в течение не менее 48 недель), но эффективность при этом довольно низкая. n
Сроки временной нетрудоспособности Острый вирусный гепатит: от 21 -23 дней до 41 -52 дней в зависимости от тяжести гепатита; n Хронический вирусный гепатит: при обострении составляет от 2 -3 до 5 -6 недель, присоединении в период обострения ХГ поражения сердца, почек, нервной системы, холестазе – 2 -2, 5 месяцев. n
Дальнейшее ведение больного Все пациенты перенесшие острый ВГ подлежат обязательной диспансеризации. Медицинское обследование проводят 1 раз в 3 месяца в течение 1 года. Снятие с учета проводится при полной клиниколабораторной нормализации состояния. n Наблюдение за пациентами с ХВГ проводят по индивидуальному плану с учетом течения заболевания и лечения. n
Наблюдение за пациентами с ХВГ В n Получающие альфа-интерферон: клинический анализ крови и функциональные пробы 0, 2, 4, 8, 12, 16 недели, определение ТТГ в крови 0, 12 нед; титр НВV ДНК, наличие НВе. Аg и анти-НВе – 0 и 16 нед, осмотр врача каждые 4 недели. После окончания лечения – определение функциональных проб печени каждые 3 месяца в течение 1 года и исследование на серомаркеры гепатита каждые 3 -6 месяцев в течение 1 года.
Наблюдение за пациентами с ХВГ В n Получающие ламивудин: функциональные пробы печени каждые 4 -12 недель, титр НВV ДНК каждые 12 нелель, исследование на НВе. Аg и анти-НВе каждые 6 месяцев, осмотр врача не реже 1 раза в 3 -6 месяцев.
Наблюдение за пациентами с ХВГ С n n Получающие пэгинтерферон и рибавирин: клинический анализ крови – 1, 2, 4, 8, 12 нед, затем ежемесячно; определение ТТГ каждые 6 месяцев и через 6 месяцев после окончания курса, определение активности АЛТ ежемесячно и через 3 и 6 месяцев после окончания лечения, определение титра НСV РНК – 3, 6 мес, в конце курса и через 6 месяцев после его окончания. Скрининг на гепатоцеллуларную карциному показан больным с циррозом печени – определение альфа-фетопротеина в крови и УЗИ печени 1 раз в 6 месяцев.
Обучение больного n n n Рассказ об основных симптомах и течении заболевания; о том, что ХВГ – НЕсмертельное заболевание и трансформируется в цирроз не во всех случаях; Избегать приема алкоголя, соблюдать сбалансированную диету; Пациент представляет эпидемиологическую опасность – не может быть донором, должен иметь личную бритву, зубную щетку, избегать половых контактов без использования презерватива; Лиц, проживающи. Х совместно с больным, необходимо вакцинировать; Проинформировать больных о возможных побочных действиях препаратов и убедить сразу обращаться к врачу при их появлении.
Жировая дистрофия печени 46% людей употребляющих более 60 г этанола в день n 76 % людей с ожирением n 95% - при сочетании УПОТРЕБЛЕНИЯ алкоголя с ожирением Большое значение имеет выявление больных с признаками неалкогольной болезни печени, характеризующейся развитием жировой дистрофии печени у больных, не употребляющих алкоголь (избыточная масса тела, СД, гиперлипидемия) n
Этиология и патогенез n n n Токсическое воздействие на печень токсических веществ, прежде всего алкоголя Вид напитка не имеет значения, важно его количество Увеличение поступления жира или жирных кислот с пищей Усиление синтеза жирных кислот или угнетение их окисления в митохондриях Нарушение выведения триглицеридов Поступление избыточного количества углеводов
МКБ 10 К 70. 0 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) n К 76. 0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках n
Диагностика Тщательный опрос больного, анализ жалоб, данных истории болезни, жизни, выявление факторов риска (ожирение, алкоголь, СД, подагра, гиперлипидемия, прием лекарств) n Признаки: м. б. бессимптомным, с тошнотой, отрыжкой, тупой болью в правом подреберье; при развитии гепатита снижается аппетит, появляются боль, недомогание, желтуха. n
Обязательные лабораторные исследования n ОАК, ОАМ, ретикулоциты, общий билирубин и его фракции, холестерин крови, АСТ, АЛТ, ГГТП, мочевая кислота в крови, креатинин, сахар крови, кальций крови, амилаза крови, копрограмма, группа крови, резус-фактор
Обязательные инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости n ЭФГДС Дополнительно: n Чрескожная биопсия печени n Гистологическое исследование биоптата печени n ЭКГ n Лапароскопия n Иммуноглобулины крови n Серологические маркеры вируса гепатитв А, В, С, Д n Консультации специалистов: нарколог, невропатолог, инфекционист n
Выделяют алкогольную и неалкогольную болезнь печени n n Алкогольная – алкогольный стеатоз, стеатогепатит, цирроз печени Неалкогольная – неалкогольный стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, неалкогольный цирроз Неалкогольный стеатогепатит связан с нарушениями липидного и углеводного обменов Вторичный НАСГ – приеме медикаментов (нифедипин, ГК, амиодарон)
Осложнения стеатоза Развитие стеатогепатита n Прогрессирование стеатогепатита в цирроз печени n Внутрипеченочный холестаз n Преходящая портальная гипертензия n Внутрипеченочное сужение печеночных вен и венул с формированием синдрома Бадда. Киари n
Лечение Устранение этиологического фактора n Диетотерапия – физиологическое содержание белка, жиров, углеводов; ограничение азотистых экстрактивных веществ, исключение острых приправ, дробное питание, жидкость до 1, 5 -2 литров n При избыточной массе тела – низкокалорийная диета n
Медикаментозное лечение 10 -дневный курс интенсивной терапии – в/в введение 300 мл 10% раствора глюкозы с эссенциале 10 -20 мл, 4 мл 5% пиридоксина, 5 -10 мл хофитола, 4 мл 5% тиамина, 5 мл 20% пирацетама. Курс лечения – 5 дней. n в/в гемодез 200 мл, 3 вливания на курс n Витамин В 12 1000 мкг в/м n Креон или панцитрат внутрь n Фолиевая кислота 5 мг/сут n
После курса интенсивной терапии Эссенциале 2 капсулы 3 раза в день 3 -6 месяцев n Креон или панцитрат 1 капсула 3 раза в день n Пикамилон 2 таблетки 3 раза в день n
Сроки временной нетрудоспособности n От 25 до 36 дней с возможным дальнейшим представлением на МСЭ
Диспансеризация n Все больные подлежат наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Больные алкогольной болезнью также наблюдаются наркологом.
Скачать презентацию Особенности ведения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в
zabolevania_zhkt_dlya_poliklinicheskoy_terapii.ppt