ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В РАННЕМ И ПОДРОСТКОВОМ

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В РАННЕМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ И. Ф. Копылова д. м. н. , проф. каф. фтизиатрии Кем. ГМА 2015 г.

Заболеваемость детей (на 100 тыс. ) в зависимости от возраста (2013 г. )

Соотношение заболеваемости детей (0 -14 лет) и взрослых Превышение заболеваемости детей 40% по отношению к заболеваемости взрослых – свидетельство неблагоприятного течения эпидемического процесса

Результаты детального расчета заболеваемости ТБ детей по возрастным группам (РФ, 2013 г. )

Нарастание злокачественности течения ТБ в зависимости от возраста детей 7 -11 3 -6 12 -14 15 -17 0 -2 г.

Летальные исходы от ТБ среди детей 0 -14 лет в РФ, СФО, КО

Из 13 -19 летальных исходов у детей от ТБ в 87 территориях РФ – ежегодно от 1 до 3 случаев наблюдается в нашей области. Как правило, умирают от ТБ дети раннего возраста, преимущественно первого года жизни вследствие поздней диагностики ТБ. Следовательно, в нашей области неудовлетворительно диагностируется ТБ у детей раннего возраста.

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Факторы, предрасполагающие к злокачественному течению туберкулеза в раннем детском возрасте 1. Анатомическое и функциональное несовершенство организма ребенка - незрелость тканей и органов, эндокринной и иммунной системы 2. Эпидемические факторы - тесный контакт с источником инфекции в семье (чаще всего родителями) - контакт с невыявленным больным

продолжение 3. Медицинские факторы - недоношенность - врожденные или приобретенные заболевания -синергисты (ВИЧ-инфекция, ветряная оспа и др. ) - врожденный иммунодефицит - дефекты вскармливания 4. Социальные факторы - социальная дезадаптация родителей - неудовлетворительные материально-бытовые условия

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ И ТЕЧЕНИЯ ТБ • наклонность к генерализации с лимфогематогенным распространением инфекции, поражением многих (почти всех) лимфоузлов и органов; • наклонность к развитию массивного казеозного некроза в лимфоузлах с формированием туморозного бронхаденита, реже казеозной пневмонии; • частое развитие долевых и сегментарных бронхолегочных поражений вследствие сдавления крупного бронха резко увеличенным лимфоузлом средостения; • редкое развитие плевритов, так как не закончилось формирование плевральных полостей; • преобладание процессов большой распространенности; • медленная регрессия процесса на фоне лечения; • отсутствие наклонности к самоизлечению.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТБ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • слабая выраженность положительной реакции на туберкулин (папула 5 -10 мм), что затрудняет ее дифференциальную диагностику с поствакцинной аллергией; • относительно частая отрицательная реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (в 10% - 30%) в связи с пассивной анергией или предаллергическим периодом; • частое острое или подострое начало заболевания (в 2/3 случаев) с относительно выраженной клиникой интоксикации, дыхательной недостаточности; • выраженные перкуторные и аускультативные изменения; • большое сходство клинических проявлений заболевания с ОРВИ, пневмонией, бронхитом, различными детскими инфекциями; • сложность рентгенобследования, СКТ.

СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ • Относительно часто активный ТБ диагностируется в поздние сроки – через 1 -1, 5 года после виража туберкулиновой чувствительности. • Выявление ТБ чаще всего происходит при обращаемости родителей к педиатру с жалобами. Нередко такие дети длительно лечатся амбулаторно или в стационаре ОЛС по поводу неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания. • Выявление ТБ при обследовании ребенка по контакту имеет место в ¼- ½ случаев. Роль туберкулинодиагностики как метода выявления в этом возрасте сравнительно невелика (1/4 случаев).

ПЕРИОД ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ТБ (вираж) выявляется лишь: • у не вакцинированных туберкулиноположительных • у вакцинированных с выраженной положительной или резко положительной реакцией на пробу Манту при отсутствии поствакцинного рубчика или его малых размерах

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТБ • • ТВГЛУ – 60% Первичный туберкулезный комплекс – 35 -40 % Диссеминированный ТБ – 10 % Туб. менингит -1 % Т В Г Л У- наиболее частая форма • Основные варианты инфильтративный, туморозный • Поражается 2 -3 гр. лимфоузлов и более: (бронхопульмональные, трахеобронхиальные, бифуркационные)

ОСЛОЖНЕНИЯ ТБ Осложнения наблюдаются чаще (в 45%), чем у детей старше 3 лет (18%). Способствуют развитию осложнений: • отсутствие прививки БЦЖ • позднее выявление источника туберкулезной инфекции • отсутствие химиопрофилактики у детей из контактов • поздняя диагностика специфического процесса • • СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ туберкулез бронхов ателектазы, долевые и сегментарные бронхолегочные поражения отсевы (реже) диссеминация

КЛИНИКА В большинстве случаев наблюдается более или менее выраженный СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ: • бледность кожных покровов; • фебрильная или субфебрильная температура тела; • немонотермичный тип температурной кривой; • снижение мышечного тонуса; • умеренное увеличение 7 -9 групп периферических лимфатических узлов; • ухудшение аппетита; • дефицит массы тела; • изменение поведения ребенка (капризность с утра, апатичность к вечеру); • диспепсические расстройства.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ • кашель, иногда сильный сухой (битональный) • синдром дыхательной недостаточности

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ • общее состояние нередко тяжелое • кожные покровы бледные • определяются увеличенные периферические лимфоузлы в 5 -7 верхних группах и более ДАННЫЕ ПЕРКУССИИ И АУСКУЛЬТАЦИИ • Выражены при распространенном процессе, скудные при ограниченном.

Результаты лабораторных исследований • • АНЕМИЯ умеренный лейкоцитоз эозинофилия лимфопения умеренное увеличение СОЭ антитела к антигену МБТ (ИФА) бактериовыделение – 5 -10%

РЕНТГЕНОТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА • значительное несимметричное расширение средостения в верхних и средних отделах • нарушение дифференцированности структур • увеличение внутригрудных лимфоузлов • возможны ателектазы S 3, S 4, S 5, верхней или средней доли • синдром диссеминации в тяжелых случаях

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА • мало информативна в раннем детском возрасте • реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л преимущественно слабо положительная и расценивается как поствакцинная аллергия • нередко реакция на туберкулиновую пробу отрицательная, как проявление пассивной анергии

ДИАСКИНТЕСТ • значительно информативнее, чем проба Манту • дает положительную реакцию при заболевании и отрицательную при поствакцинной аллергии • возможна отрицательная реакция при заболевании при тяжелом его течении (пассивная анергия)

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ Процесс Клиника проявления Умеренная степень увеличения ВГЛУ Общие умеренно выраженные проявления интоксикации без изменений со стороны органов дыхания: плохая прибавка массы тела, субфебрилитет, изменение поведения (капризность, апатия и т. п. ) Туморозный бронхаденит, в т. ч. с долевыми или сегментарными бронхолегочными поражениями Выраженный синдром интоксикации, значительные изменения со стороны органов дыхания Длительные подъемы температуры до фебрильных цифр, снижение массы тела, упорный приступообразный кашель, одышка, возможны приступы кашля с одышкой

Продолжение Генерализованные диссеминированные формы Резко выражен синдром интоксикации, выраженная легочная симптоматика. Температура высокая или фебрильная, головные боли, потливость, диспепсические расстройства с рвотой, поносами, болями в животе. Отсутствует аппетит, значительно снижается масса тела, развивается раздражительность. Иногда температура сохраняется нормальной за счет анергии.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА - острое, внезапное начало - высокая температура (до 39 -40°) с большими размахами в течение суток - значительное снижение питания - нередко диспептические расстройства - выраженная одышка (до 60 -70 в мин. ) - бледность и цианоз (особенно губ и щек) - сухой кашель, иногда приступообразный

продолжение - общее состояние тяжелое периферический полиаденит бедные данные перкуссии и аускультации некоторое увеличение печени и селезенки как правило, вовлекаются в туберкулезный процесс другие органы. Несоответствие между тяжестью состояния ребенка и бедными данными перкуссии и аускультации характерно для милиарного туберкулеза.

РЕНТГЕНКАРТИНА ПРИ МИЛИАРНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ - первые 7 -10 дней острого периода патологии не определяется - затем – усиление легочного рисунка: нежная сетчатость - позднее – мелкие (2 -3 мм) очаговые тени слабой или средней интенсивности, мономорфные, не сливающиеся друг с другом, расположенные с двух сторон с зеркальной симметричностью (симптом «манной крупы» ) - корни легких увеличены с одной или обеих сторон.

DS: Милиарный туберкулез легких. МБТ-

ПОРАЖЕНИЕ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК - развивается в конечной стадии милиарного туберкулеза, - сопровождается признаками менингита или менингоэнцефалита - наблюдаются: сильная головная боль, рвота, не связанная с приемом пищи, задержка стула, анорексия - симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского - поражение черепно-мозговых нервов - проявление энцефалита: парезы, параличи

Особенности состава спинномозговой жидкости при туберкулезном менингоэнцефалите - жидкость прозрачная, бесцветная цитоз 100 -500 кл. , лимфоцитарный снижен уровень глюкозы МБТ редко обнаруживаются (метод ПЦР наиболее информативен)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Туберкулиновая проба Манту и ДСТ дают, как правило, отрицательный результат (пассивная анергия).

Основные методы диагностики ТБ в раннем возрасте 1. выявление контакта (анамнез, обследование родственников, сведения о больных соседях) 2. ДСТ 3. при отсутствии патологии на Rгр. – СКТ 4. мазок на КУМ со слизистой глотки, носа ребенка 5. исследование на ДНК МБТ методом ПЦР

ЗАКЛЮЧЕНИЕ • В раннем детском возрасте контакт с больными туберкулезом наиболее опасен, т. к. часто приводит к заболеванию. • Заболевание туберкулезом протекает в данном возрасте наиболее злокачественно, часто сопровождаясь осложнениями, генерализацией, нередко – летальный исход.

ФАКТОРЫ РИСКА - гормональная перестройка, - дисгармоничность развития, - нередкая социальная дезадаптация подростка (контакт с лицами из МЛС, курение, употребление алкоголя, наркотиков, пребывание в МЛС), - ранняя половая жизнь, беременности, - расширение неконтролируемой сферы общения, - несерьезной отношение к своему здоровью.

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА У ПОДРОСТКОВ • Высокая инфицированность ТБ – преобладание вторичного ТБ с преимущественным поражением легочной ткани. • Наклонность к экссудативным реакциям в высокой частоте инфильтративного туберкулёза, экссудативного плеврита. • Тенденция к высокой степени казеификации проявляется в развитии казеозной пневмонии и туморозных бронхоаденитов.

продолжение • Высокая частота деструкций и бактериовыделения. • Наклонность к диссеминации, генерализации. • Нередко формируются долевые и сегментарные бронхолёгочные поражения в виде гиповентиляции при первичном ТБ. • Высокая сенсибилизация организма.

Структура клинических форм (Павлова М. В. , СПб)

Инфильтративный туберкулез

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ПУТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТБ У ПОДРОСТКОВ Клиника Пути выявления Малосимптомное или бессимптомное течение даже при распространенных процессах Выраженная клиническая картина с повышением t⁰ до высоких цифр, синдромом интоксикации, кашлем, лабораторными изменениями Профилактическая ФГ 65 -70% При обращении к врачу с жалобами 30 -35%

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТБ В КО Профилактические обследования – 64, 3% В том числе: обследование по контакту – 21, 4% массовая флюорография – 35, 7% туберкулинодиагностика – 7, 0% Обращение с жалобами – 36, 7%

ГРУППЫ РИСКА - ВИЧ-инфекция - сахарный диабет - применение иммунодепрессантов

Основные жалобы при туберкулезе подростков - слабость утомляемость снижение массы тела лихорадка (субфебрильная или фебрильная температура) ночные поты кашель выделение мокроты иногда кровохарканье

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ НА МБТ Показания Кашель более 2 -х недель Синдром интоксикации неясного генеза более 2 -х недель: лихорадка, потливость, потеря массы тела, общая утомляемость Затяжной или рецидивирующий бронхолегочный процесс Отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии Метод обследования - Исследование мазка мокроты (ММ) на КУМ простой микроскопией трехкратно за 2 дня. - При ММ(-) исследование на ДНК МБТ методом ПЦР. - Диаскинтест. - Обзорная рентгенограмма. - По показания СКТ (ДСТ+ и N обзорная рентгенограмма)

ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО, ЛАБОРАТОРНОГО, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Виды Физикальные данные Результаты скудные, единичные влажные хрипы над деструкциями Мокрота на МБТ Обзорная рентгенограмма СКТ МБТ в 40% инфильтрации в верхней доле, деструкции в 50% милиарная диссеминация, увеличение ВГЛУ, деструкции в 74% положительная реакция в 95% ДСТ

Характеристика специфического процесса (Павлова М. В. , СПб) Распространенность поражения Деструкция и бактериовыделение

Структура ЛУ МБТ (Павлова М. В. , СПб)

Рентгенологическая динамика по СКТ

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей • Кемеровская область занимает 1 -е место в РФ по частоте сочетанной инфекции, в том числе среди детей. • Всего выявлено 37 детей с ВИЧ/ТБ, из них 9 в 2014 г. • В настоящее время на учете 12 детей с активным ТБ и ВИЧ.

Особенности клиники ТБ у ВИЧинфицированных • злокачественное течение с быстрым прогрессированием; • ярко выраженный синдром интоксикации; • резкое увеличение внутригрудных, периферических, мезентериальных лимфоузлов; • наклонность к генерализации процесса; • нередкое вовлечение серозных оболочек.

Обследование ВИЧ-инфицированных на ТБ с выраженной иммуносупрессией Показания Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: -лихорадка (любой продолжительности) -потливость -снижение массы тела -кашель - Методы Обзорная рентгенограмма При отсутствии патологии – СКТ УЗИ органов брюшной полости Мокрота на КУМ Мокрота и другие материалы на ДНК МБТ по ПЦР

Профилактическое обследование подростков в современных условиях - флюорография ежегодно, ВИЧ-инф. – 2 раза в год - ДСТ ежегодно (вместо пробы Манту) - интервал между этими обследованиями 0, 5 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ранний детский и подростковый возраст – периоды повышенного риска заболевания ТБ и наиболее злокачественного его течения. Для своевременной диагностики необходимо: - учет контакта - проф. обследование - использование ДСТ - СКТ при показаниях - исследование на МБТ - флюорографическое обследование взрослого окружения.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!