ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Проф И

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Проф. И. Ф. Копылова каф. фтизиатрии Кем. ГМА 2014 г.

Динамика заболеваемости туберкулезом в РФ, СФО и КО на 100 тыс. населения с 1992 по 2013 гг. 160 152 140 127 120 109. 5 89. 6 80 137. 7 137 145. 9 145. 6 128. 7 131. 5 128. 8 132. 8 129 127. 8 125. 1 126. 1 128. 5 129. 1 116. 6 121. 5 48 52. 6 42. 2 35. 8 42. 8 61. 6 109. 3 85. 2 71 54 106 105 85 62 40 113 125. 5 133 141. 5 111. 1 112. 3 100 60 99 134. 3 138 151. 7 73. 9 90. 7 88. 2 86. 1 83. 9 83. 1 82. 4 83. 2 85. 1 76 82. 6 77. 2 68. 1 67. 5 64 57. 8 48. 2 РФ Сибирь Кузбасс 20 2013 2010 2008 2006 2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 0

Заболеваемость детей туберкулезом в РФ, СФО, КО с 2001 по 2013 г. 70 64. 0 60 53. 7 49. 2 50 40 30 34. 6 28. 8 28. 3 30. 0 28. 2 20 10 0 48. 0 45. 3 17. 1 16. 7 16. 5 44. 9 44. 3 31. 7 31. 9 25. 2 26. 4 16. 1 16. 4 29. 0 30. 3 16. 4 26. 9 26. 8 15. 4 14. 7 33 28. 6 28. 4 27. 4 28. 0 15. 1 16. 6 17 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 РФ СФО КО

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ РОССИИ 122. 0 109. 3 90. 0 68. 1 41. 0 40. 0 30. 2 27. 4 Взрослые Сибирский Уральский 10. 9 6. 3 Южный 12. 0 Приволжский 12. 8 Северо - Западный Дети 13. 5 Центральный Россия 16. 6 Дальневосточный 48. 0 44. 0

Летальные исходы от ТБ среди детей в РФ, СФО 100% 90% 80% 70% 60% 13 19 13 18 19 12 РФ 50% ДФО 40% СФО 30% 0 20% 1 10% 3 0% 2011 1 7 5 2012 0 5 2013 Число умерших 2011 0 5 1 2 2012 Число менингитов 2013

Факторы, предрасполагающие к злокачественному течению туберкулеза в раннем детском возрасте 1. Анатомическое и функциональное несовершенство организма ребенка - … тканей и органов, эндокринной и иммунной системы - затруднение вентиляции легких в связи с короткими и широкими верхними дыхательными путями, узкими и длинными нижними

продолжение - сухость слизистой оболочки бронхов наклонность к развитию ателектазов плохо развит кашлевой рефлекс не закончено формирование плевральных полостей

продолжение 2. Эпидемические факторы - тесный контакт с источником инфекции в семье (чаще всего родителями) - контакт с невыявленным больным - контакт с больным ТБ с МЛУ, ШЛУ - контакт с больными из пенитенциарных учреждений - множественный контакт - контакт в очагах смерти - отсутствие вакцинации БЦЖ или низкое ее качество - ребенок из семьи ВИЧ-инфицированных

продолжение 3. Медицинские факторы - недоношенность - врожденные или приобретенные заболевания -синергисты (ВИЧ-инфекция, ветряная оспа и др. ) - врожденный иммунодефицит - искусственное вскармливание - неправильное питание - отсутствие закаливания

продолжение 4. Социальные факторы - социальная дезадаптация родителей - неудовлетворительные материальнобытовые условия - отсутствие определенного места жительства - семья мигрантов или беженцев

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ И ТЕЧЕНИЯ ТБ • наклонность к генерализации с лимфогематогенным распространением инфекции, поражением многих (почти всех) лимфоузлов и органов; • наклонность к развитию массивного казеозного некроза в лимфоузлах с формированием туморозного бронхаденита, реже казеозной пневмонии; • частое развитие долевых и сегментарных бронхолегочных поражений вследствие сдавления крупного бронха резко увеличенным лимфоузлом средостения; • редкое развитие плевритов, так как не закончилось формирование плевральной полости; • преобладание процессов большой распространенности; • медленная регрессия процесса на фоне лечения; • отсутствие наклонности к самоизлечению.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТБ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА • слабая выраженность положительной реакции на туберкулин (папула 5 -10 мм), что затрудняет ее дифференциальную диагностику с поствакцинной аллергией; • относительно частая отрицательная реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (в 10% - 30%) в связи с пассивной анергией или предаллергическим периодом; • частое острое или подострое начало заболевания (в 2/3 случаев) с относительно выраженной клиникой интоксикации, дыхательной недостаточности; • выраженные перкуторные и аускультативные изменения; • большое сходство клинических проявлений заболевания с ОРВИ, пневмонией, бронхитом, различными детскими инфекциями.

СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ • Относительно часто активный ТБ диагностируется в поздние сроки – через 1 -1, 5 года после виража туберкулиновой чувствительности. • Выявление ТБ чаще всего происходит при обращаемости родителей к педиатру с жалобами. Нередко такие дети длительно лечатся амбулаторно или в стационаре ОЛС по поводу неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания. • Выявление ТБ при обследовании ребенка по контакту имеет место в ¼- ½ случаев. Роль туберкулинодиагностики как метода выявления в этом возрасте сравнительно невелика (1/4 случаев).

РАННИЙ ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ выявляется лишь • у не вакцинированных туберкулиноположительных • у вакцинированных с выраженной положительной или резко положительной реакцией на пробу Манту при отсутствии поствакцинного рубчика или его малых размерах

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧАСТО СОПУТСТВУЮЩИЕ ТБ (в ½ случаев) • ОРВИ – 56% • различные детские инфекции – 38% • неспецифические заболевания органов дыхания – 24% • заболевания лор-органов – 20% • кишечные инфекции – 11% • недоношенность – 10% • перинатальная энцефалопатия – 7% • глистные инвазии • инфекции мочевыводящих путей

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТБ • • ТВГЛУ – 60% Первичный туберкулезный комплекс – 35 -40 % Диссеминированный ТБ – 10 % Туб. менингит -1 % Т В Г Л У- основная форма • Основные варианты инфильтративный, туморозный • Поражается 2 -3 гр. лимфоузлов и более: (бронхопульмональные, трахеобронхиальные, бифуркационные)

ОСЛОЖНЕНИЯ ТБ Осложнения наблюдаются чаще, чем у детей старше 3 лет. Причины осложнений: • отсутствие прививки БЦЖ • позднее выявление источника туберкулезной инфекции • отсутствие химиопрофилактики у детей из контактов • поздняя диагностика специфического процесса • • СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ туберкулез бронхов ателектазы, долевые и сегментарные бронхолегочные поражения отсевы (реже) диссеминация

КЛИНИКА В большинстве случаев выявляется более или менее выраженный СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ: • бледность кожных покровов; • фебрильная или субфебрильная температура тела; • немонотермичный тип температурной кривой; • снижение мышечного тонуса; • умеренное увеличение 7 -9 групп периферических лимфатических узлов; • ухудшение аппетита; • дефицит массы тела; • изменение поведения ребенка (капризность с утра, апатичность к вечеру); • диспепсические расстройства.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ • кашель, иногда сильный сухой (битональный) • синдром дыхательной недостаточности ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ наблюдаются не часто их виды: • узловатая эритема, • кератоконъюктивит, • блефарит, • экссудативный диатез, • экзематозное изменение, • трещинки около носа и губ, • хронический ринит

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ • определяются увеличенные периферические лимфоузлы в 5 -7 группах и более ДАННЫЕ ПЕРКУССИИ И АУСКУЛЬТАЦИИ • Выражены при распространенном процессе, скудные при ограниченном.

Результаты лабораторных исследований • • АНЕМИЯ умеренный лейкоцитоз эозинофилия лимфопения умеренное увеличение СОЭ антитела к антигену МБТ (ИФА) бактериовыделение – 5 -10%

РЕНТГЕНОТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА • значительное несимметричное расширение средостения в верхних и средних отделах • нарушение дифференцированности структур • увеличение внутригрудных лимфоузлов • возможны ателектазы S 3, S 4, S 5. • синдром диссеминации в тяжелых случаях

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА • мало информативна в раннем детском возрасте • реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л преимущественно слабо положительная и расценивается как поствакцинная аллергия • нередко реакция на туберкулиновую пробу отрицательная, как и проявление пассивной анергии

ДИАСКИНТЕСТ • значительно информативнее • дает положительную реакцию при заболевании и отрицательную при поствакцинной аллергии • возможна отрицательная реакция при заболевании при тяжелом его течении (пассивная анергия)

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ Процесс Клиника проявления Умеренная степень увеличения ВГЛУ Общие умеренно выраженные проявления интоксикации без изменений со стороны органов дыхания: плохая прибавка массы тела, субфебрилитет, изменение поведения (капризнсть, апатия и т. п. ) Туморозный бронхаденит, в т. ч. с долевыми или сегментарными бронхолегочными поражениями Выраженный синдром интоксикации, значительные изменения со стороны органов дыхания Длительные подъемы температуры до фебрильных цифр, снижение массы тела, упорный приступообразный кашель, одышка, возможны приступы кашля с одышкой

Продолжение Генерализованные диссеминированные формы Резко выражен синдром интоксикации, выраженная легочная симптоматика. Температура высокая или фебрильная, головные боли, потливость, диспепсические расстройства с рвотой, поносами, болями в животе. Отсутствует аппетит, значительно снижается масса тела, развивается раздражительность. Иногда температура сохраняется нормальной за счет анергии.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА - острое, внезапное начало - высокая температура (до 39 -40°) с большими размахами в течение суток - значительное снижение питания - нередко диспептические расстройства - выраженная одышка (до 60 -70 в мин. ) - бледность и цианоз (особенно губ и щек) - сухой кашель, иногда приступообразный

продолжение - общее состояние тяжелое периферический полиаденит бедные данные перкуссии и аускультации некоторое увеличение печени и селезенки как правило, вовлекаются в туберкулезный процесс другие органы. Несоответствие между тяжестью состояния ребенка и бедными данными перкуссии и аускультации характерно для милиарного туберкулеза.

РЕНТГЕНКАРТИНА ПРИ МИЛИАРНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ - первые 7 -10 дней острого периода патологии не определяется - затем – усиление легочного рисунка: нежная сетчатость - позднее – мелкие (2 -3 мм) очаговые тени слабой или средней интенсивности, мономорфные, не сливающиеся друг с другом, расположенные с двух сторон с зеркальной симметричностью (симптом «манной крупы» ) - корни легких увеличены с одной или обеих сторон.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Туберкулиновая проба Манту и ДСТ дают, как правило, отрицательный результат (пассивная анергия).

ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ • ТБ в раннем возрасте требует более длительного и интенсивного лечения, чем в более старшем. • Своевременно выявленный процесс хорошо излечивается, поздно выявленный заканчивается большими остаточными изменениями или приводит к летальному исходу.

Основные направления предупреждения туберкулеза у детей раннего возраста - своевременное выявление ТБ у взрослых в семье (обследование женщин после родов в роддоме, других членов семьи за 6 мес. до родов и перед выпиской новорожденного из роддома), - ранняя и полная изоляция ребенка из контакта, - качественные прививки БЦЖ, - использование ДСТ при подозрении на ТБ, контакте, - химиопрофилактика ……………

ЗАКЛЮЧЕНИЕ • В раннем детском возрасте контакт с больными туберкулезом наиболее опасен, т. к. часто приводит к заболеванию. • Заболевание туберкулезом протекает в данном возрасте наиболее злокачественно, часто сопровождаясь осложнениями, генерализацией.

продолжение • Из 9 -12 случаев летального исхода у детей от туберкулеза в РФ ежегодно 2 -3 ребенка умирает в нашей области, как правило, на 1 -ом году жизни. • Настороженность по отношению к ТБ и выполнение существующих рекомендаций – основные направления в предупреждении ТБ.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!