Особенности СМО и учета в них Исполнители: Ст. гр. 08 ФК-4 Панчук С. Э. Шарафутдинова А. С.
Вопросы лекции Характеристика страховых медицинских организаций (СМО). Права и обязанности Формирование средств СМО Особенности учета
1 Характеристика СМО. Права и обязанности СМО действует на основании ФЗ « Об СМО РФ» от 29. 11. 2010 г. № 326 В данном законе СМО отводятся отдельны полномочия страховщика. СМО действуют на основании лицензии. В состав учредителей не в праве входить работники из сферы управления здравоохранением, работники территориальных и федерального фондов ОМС. СМО не в праве осуществлять иную деятельность, чем обязательное и добровольное медицинское страхование. СМО ведет раздельный учет по операциям со средствами ОМС и ДМС. СМО ведет раздельный учет собственных средств и средств ОМС (целевые средства), которые поступают от территориальных фондов и предназначенных для оплаты медицинской помощи.
СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении, а так же договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и МО. СМО размещают на собственных официальных сайтах в сети Интернет, опубликовывают в СМИ или доводят до сведения застрахованных лиц информацию о своей деятельности, составе учредителей, финансовых результатах и т. д. СМО включается в реестр компаний, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность. В случае, если на территории субъекта отсутствуют СМО включенные в реестр их полномочия в праве осуществлять территориальный фонд ОМС до дня начала осуществления деятельности законным СМО.
Обязанности СМО По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязано оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в соответствии с условиями территориальной программы ОМС за счет целевых средств. Оформление, переоформление и выдача полисов ОМС Ведение учета застрахованных Предоставление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств, а также авансирование оплаты медицинской помощи Использование полученных по договору средств от территориального фонда ОМС только по целевому назначению Возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь в территориальный фонд
Предоставление в территориальный фонд ежедневно данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных на ранее застрахованных, а также ежемесячно до 20 числа месяца следующего за отчетным предоставлять фонду отчет об использовании средств ОМС и об оказанном каждому застрахованному лицу объеме медицинской помощи Осуществление объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в МО путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинских услуг Рассмотрение обращений и жалоб граждан и осуществление деятельности по защите их прав Возвращение в территориальный фонд ОМС, при прекращении договора о финансовом обеспечении, остатка целевых средств в течении 10 рабочих дней
Права СМО Принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов медпомощи между МО посредством участия в специальной комиссии Участие в согласовании тарифов на оплату медпомощи с МО Изучение мнения застрахованных о доступе и качестве медпомощи Получение вознаграждения за выполнение условий предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС Привлечение экспертов качества медпомощи
2 Формирование средств СМО Целевые средства СМО формируются за счет: Средств поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении Средств поступивших из МО в результате применения к ним санкций за различные нарушения: средств по результатам проведения медикоэкономического контроля 70 % от сумм необоснованно предъявленных к оплате МО и выявленных в результате экспертизы качества 70 % сумм необоснованно предъявленных к оплате МО и выявленных в результате проведения медикоэкономической экспертизы 50 % сумм поступивших в результате уплаты МО штрафов за неоказание, неправильное, несвоевременное оказание медицинских услуг
Средств поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных на основании регресса в части сумм затраченных на оплату медпомощи Данные средства, которые получает СМО, не переходят в собственность страховщика. Собственные средства СМО в сфере ОМС: Средства предназначенные на РВД 30 % от сумм необоснованно предъявленных к оплате МО в результате экспертизы качества медпомощи 30 % сумм необоснованно предъявленных к оплате МО и выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы 50 % штраф за неоказание и несвоевременное оказание медицинских услуг 10 % средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, определенного исходя из количества застрахованных лиц и по душевых нормативов Средства поступившие от юридических или физических лиц по регрессу сверх застрахованных Операции со средствами ОМС в СМО подлежат отражению в отчете об неисполнении бюджета территориального фонда на основании отчета СМО
3 Особенности учета 1 Учет страховых платежей Учет платежей от территориального фонда ОМС и других страхователей по ОМС и ДМС идет отдельно Страховые платежи от ТФ ОМС в СМО: Д 51 К 86 омс Д 86 омс К 99 омс – списание Платежи от физических и юридических лиц в СМО: Д 77. 1 дмс К 92. 1 дмс – начисление Д 50 К 77. 1 дмс – получение взносов Д 92. 1 дмс К 99 дмс – списание Аналитический учет ведется в разрезе ТФ и страхователей – физических и юридических лиц (по ДМС)
2 Учет расходов на оплату медицинских услуг Оплаченные медицинские услуги, оказанные застрахованным в соответствии я условиями договора, учитываются на субсчете 22. 1 омс или субсчете 22. 1 дмс в корреспонденции с кредитом денежных счетов: Д 22. 1 омс К 51 омс Д 22. 1 дмс К 51 дмс Д 99 омс К 22. 1 омс – списание Д 99 дмс К 22. 1 дмс – списание Аналитический учет ведется в разрезе договоров между СМО и МО
Для учета расходов по выданным авансам МО используется счет 61 – «расчеты по авансам выданным» : Д 61 омс К 51 омс Д 61 дмс К 51 дмс Сумма авансов зачтенных в оплату медицинских услуг отражается: Д 22. 1 омс К 61 омс Д 22. 1 дмс К 61 дмс Списание оплаченных медицинских услуг на финансовый результат: Д 99 омс К 22. 1 омс Д 99 дмс К 22. 1 дмс
3 Учет финансовых результатов СМО Порядок формирования прибыли/убытка: Платежи от ТФОМС в виде долевого финансирования: Д 86 омс К 99 омс По ДМС списываются страховые взносы от клиентов: Д 92. 1 дмс К 99 дмс Прочие доходы, в том числе собственные средства в сфере ОМС и внереализационные доходы: Д 91 омс К 99 омс Д 91 дмс К 99 дмс
Расходы на оплату медицинских услуг МО: Д 99 омс К 22. 1 омс Д 99 дмс К 22. 1 дмс Расходы на ведение дела: Д 99 омс К 26 омс Д 99 дмс К 26 дмс Прочие расходы: Д 99 омс К 91 омс
Скачать презентацию Особенности СМО и учета в них Исполнители Ст
особенности смо и учета в них.ppt