Особенности сердечно-сосудистых заболеваний у женщин Ротарь О П

Особенности сердечно-сосудистых заболеваний у женщин Ротарь О. П. НИЛ «Эпидемиологии артериальной гипертензии» ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В. А. Алмазова» Минздрасоцразвития России

Сердечно-сосудистые заболевания в структуре общей смертности Мужчины Женщины ССЗ 52, 0% Онкология 12, 6% Внешние причины 16, 6% Другие 18, 8% ССЗ Онкология Внешние Другие 61, 5% 12, 9% 8, 3% 17, 3% Официальный документ Минздравсоцразвития 2008

Распространенность факторов риска и ИБС среди мужчин и женщин (Россия) Сахарный диабет 5, 0 Алкоголь* 3, 0 26, 5 Ожирение* АГ 12, 0 11, 8 9, 1 Курение Гипер-ХС* Гипер-ХС 1, 7 59, 8 55, 6 56, 7 41, 1 39, 9 *Алкоголь – > 168 г чистого этанола в неделю для мужчин и > 84 г для женщин; Ожирение – Индекс Кетле > 29, 0; Гипер-ХС - >180 мг/дл С. А. Шальнова, 2003

Распространенность АГ

Сердечно-сосудистый континуум адаптировано Dzau V. , Braunvald E. , 1991

Изменение концепции лечения ССЗ ПРЕДОТВРАЩАТЬ! Факторы риска (АГ) УМЕНЬШАТЬ! Субклинические органные изменения ЗАМЕДЛЯТЬ Органные поражения Явные заболевания

Systematic COronary Risk Evaluation

Русскоязычная версия SCORE Очень наглядно и показательно для пациента!

SCORE и субклиническое поражение органов-мишеней Sehestedt T. European Heart Journal (2010) 31, 883– 891

2007 ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension Субклиническое поражение органов-мишеней • Электрокардиографические (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) или эхокардиографические признаки ГЛЖ (ИММЛЖ ≥ 125 г/m 2, у женщин и ≥ 110 г/m 2 мужчин) • Толщина интимы-медиа сонной артерии (IMT > 0. 9 мм) или бляшка • Скорость распространения пульсовой волны > 12 м/сек • Лодыжечно-плечевой индекс < 0. 9 • Легкое повышение уровня креатинина: М: 115 -133 mol/l (1. 3 -1. 5 mg/dl); Ж: 107 -124 mol/l (1. 2 -1. 4 mg/dl) • Снижение скорости клубочковой фильтрации (CRA < 60 ml/min/1. 73 m 2) или клиренс креатинина (< 60 ml/min) • Микроальбуминурия 30 -300 мг/24 h или отношение альбумина к креатинину: ≥ 17 (M); ≥ 25(Ж) мг/г Mancia et al. J Hypertens 2007; 25: 1105 -1187

Распространенность ГЛЖ в популяции (Фрамингемское исследование) В зависимости от возраста В зависимость от АГ 100 80 60 43 40 20 Распространенность (%) распространенность (%) 100 80 60 50 40 20 20 6 0 0 <30 лет >70 лет Высокое нормальное Тяжелая АГ Levy et al. Ann Intern Med 1988; 108: 7– 13 Hammond et al. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 639– 650 Savage et al. Circulation 1979; 59: 623– 632

Распространенность ГЛЖ в зависимости от пола и возраста Levy, 1988

ГЛЖ и сердечно-сосудистый риск 18 16 4 -летняя частота ССС На 100 пациентов) 16. 1 мужчины женщины 14 12. 2 12 10 6 4 7. 5 7. 3 8 4. 7 4. 1 5. 3 6. 1 2 0 <90 90– 114 115– 139 ИМЛЖ (г/м) 140 Levy et al. N Engl J Med 1990; 322: 1561– 1566

Частота гипертрофии левого желудочка в зависимости от индекса массы тела

Патогенетические факторы ремоделирования сердца и сосудов Гемодинамические Негемодинамические • перегрузка давлением • перегрузка объемом • Нейрогуморальная активация • жесткость сосудистой стеки • Генетическая предрасположенность • вязкость крови • ЧСС

Особые факторы патогенеза ГЛЖ у женщин • Ожирение и инсулинорезистентность • Нейрогуморальная активация в постменопаузе • Половые разлия в экспрессии ряда генов и способности клеток миокарда к гипертрофии

Диастолическая дисфункция ЛЖ у 30 - 40% больных ХСН клиника обусловлена нарушениями не систолической, а диастолической функции ЛЖ • Выделяют три основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ – замедление релаксации, псевдонормальный и рестриктивный (наихудший прогноз у больных ХСН) • показатели диастолической дисфункции в большей степени, чем сократимость миокарда, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации и даже с качеством жизни больных ХСН • • - Типичный портрет пациента с диастолической ХСН Женщина Ожирение Сахарный диабет Длительный диагноз значимой АГ

Имеет ли смысл для клинической практики ранжирование антигипертензивных препаратов в отношении очередности их использования? Европейское общество кардиологов ответило в 2007 году на этот вопрос отрицательно не установлено значимых различий между основными классами антигипертензивных препаратов в предупреждении ССЗ Mancia G, 2008

Каждая группа антигипертензивных препаратов имеет свои «за» и «против» , то смысл выбора препарата смещается от поиска идеального препарата для всех пациентов к определению преимущественных показаний к использованию того или иного класса Никакие из препаратов не могут быть считаться лучшими для всех пациентов, но для каждой подгруппы пациентов существуют препараты выбора

Показания к назначению определенных групп препаратов Перенесенный инсульт Любой препарат Перенесенный инфаркт ИАПФ, ББ, АРА Стенокардия ББ, АК ХСН Диуретики, ИАПФ, ББ, АРА, Антагонисты альдостерона Фибрилляция предсердий Пароксизмальная постоянная ИАПФ, АРА ББ, верапамил ХПН, протеинурия, ИАПФ, АРА, петлевые диуретики Облитерирующий атеросклероз АНК АК

Показания к назначению определенных групп препаратов ГЛЖ ИАПФ, АК, АРА Бессимптомный атеросклероз ИАПФ, АК МАУ и почечная дисфункция ИАПФ, АРА СД ИАПФ, АРА Метаболический синдром ИАПФ, АРА, АК Беременность АК, метилдопа, ББ Пожилые пациенты АК, диуретики

Частота сердечно-сосудистых событий у больных ГБ в зависимости от нарастания или уменьшения ГЛЖ Koren et al, 2002

Исследование Franz Процент пациентов с полной нормализацией массы миокарда левого желудочка применении Аккупро % больных с полной регрессией 85. 7 90. 5 71. 4 57. 1 38. 1 Регрессия = ИММЛЖ <125 г/м 2 (мужчины) <110 г/м 2 (женщины) ИММЛЖ = индекс массы миокарда левого желудочка. 7. 5 13. 5 20 Месяцы 25. 4 31. 8 38. 5 Полная регрессия ГЛЖ - через 7, 5 мес лечения - 38% пациентов - через 3 года – 90, 5% пациентов Franz I-W, et al. Am J Hypertens. 1998; 11: 631 -639.

Негативная роль повышения пульсового давления Центральное ПАД ↑САД Периферическое ПАД ↓ДАД ГЛЖ, снижение коронарного резерва Кардиопатия, ХСН, ФП, желудочковые аритмии Атеросклероз, нестабильность бляшки Снижение перфузионного давления Инсульт

Клинические состояния, ассоциированные с повышением сосудистой жесткости Старение Менопауза Гиподинамия Ожирение АГ Курение Гиперхолестеринемия НТГ Метаболический синдром Сахарный диабет Гипергомоцистеинемия Повышение СРБ Генетические факторы Отягощенная наследственность Генетический полиморфизм Сердечно-сосудистые заболевания ИБС ХСН Инсульт Другие заболевания ХПН Ревматоидный артрит Системный васкулит Красная волчанка

Скорость распространения пульсовой волны Dt L Intra-arterial PP = PP measured with tonometry probe bone

Dt 1 Последовательная запись carotid femoral Dt 2 Dt = Dt 2(бедренная) – Dt 1 (сонная)

Наиболее эффективные комбинации для снижения центрального АД диуретики Антагонисты рецепторов к АТII β-блокаторы Антагонисты кальция Альфаблокаторы ИАПФ J Hypertens 2007; 25: 1105– 87

Почка как «Золушка» антигипертензивной терапии Задачи нефропротекции • Профилактика МАУ и ХБП • Уменьшение МАУ • Уменьшение протеинурии • Снижение скорости прогрессирования нефросклероза и ХПН

Микроальбуминурия как маркер повреждения эндотелия Системные сосуды Выход альбумина в интерстиций Поврежденный эндотелий Cardiovascular Risk Factors возраст СД АГ Курение Ночная АГ Соль-чувствительность ГЛЖ Дислипидемия Абдоминальное ожирение ИР Повышение СРБ Симпатическая дисфункция Сосуды почек МАУ

Метаболический синдром НТГ Предгипертензия Профилактика Гипертензия Сахарный диабет Профилактика Хроническая болезнь почек Микроальбуминурия Ruilope A, 2007

Mета-анализ эффективности монотерапии против АРА+ИАПФ у больных заболеваниями почек и ПУ. 49 исследований (6181 пациентов) – прогрессирование ХПН на срок до года Протеинурия от 1 до 4 месяцев Протеинурия от 5 до 12 месяцев AРА vs плацебо AРА vs Са 2+ AРА vs ИАПФ AРА+ИАПФ vs АРА AРА+ИАПФ vs ИАПФ Лучше слева 0. 4 0. 6 Лучше справа 1. 0 1. 5 RR (95% CIs) Kunz et al. Ann Intern Med. 2008 Jan 1; 148: 30 -48.

АККУПРО обеспечивает надежную защиту почек у пациентов с АГ Влияние АККУПРО на микроальбуминурию до лечения Средняя экскреция альбумина с мочой (мг/мин) Через 8 недель лечения АККУПРО 10 -40 мг/сутки p<0. 05 микроальбуминурия норма Пациенты с АГ и диабетом Пациенты с АГ без диабета

Катехоламины АЦХ Брадикинин Напряжение сдвига Тромбоциты Тромбоксан А 2 Cеротонин АДФ, АТФ Нормально функционирующий эндотелий Дисфункция эндотелия ЭНДОТЕЛИН NO / ЭФР гмк СОКРАЩЕНИЕ РАССЛАБЛЕНИЕ Адаптировано из H. Drexler, Progress Cardiovasc Dis, 1997

Причины дисфункции эндотелия ü Ишемия / гипоксия тканей ü Возрастные изменения ü Свободнорадикальное повреждение ü Дислипопротеинемия (гиперхолестеринемия) ü Воздействие цитокинов ü Гипергомоцистеинемия ü Гипергликемия ü Артериальная гипертензия ü Эндогенные интоксикации (почечная, печеночная недостаточность, панкреатит и др. ) ü Экзогенные интоксикации (курение и др. )

TREND: влияние квинаприла (Аккупро) на функцию эндотелия у больных ИБС Изменение диаметра (%) Восстановление нормальной реакции сосуда на ацетилхолин через 6 месяцев терапии квинаприлом (40 мг/сут) <0. 0003 - квинаприл - плацебо n=129 10 -6 10 -4 Доза ацетилхолина интракоронарно (mol/L) Mancini GB. , Circulation, 1996

Связь CCЗ и остеопороза • Одинаковые модифицируемые факторы риска (гиподинамия, курение, длительность менопаузы, злоупотребление алкоголем) • Хроническое воспаление? • Дислипидемия? • Эндотелиальная дисфункция? (роль NO)

Влияние ИАПФ на эндотелиальную дисфункцию Положительное влияние хинаприла на состояние костной ткани и минеральный обмен Плюс кальцийсберегающий эффект гипотиазида (АККУЗИД) Е. А. Пигарова Справочник поликлинического врача, 2010

Менопаузальный метаболический синдром • Липидная триада - Гипертриглицеридемия - Снижение ЛПВП - Повышение ЛПНП

Согласованные критерии JIS-2009 Любые 3 из 5 ниже перечисленных признаков: • • Абдоминальное ожирение у мужчин 94 см, у женщин Абдоминальное ожирение (окружность талии • Абдоминальное перечисленных(окружность талии у 80 см) ожирение (окружность и любые два четырех ниже из 94 см, у женщин 80 см) и любые два из признаков: мужчин талии у мужчин >ммоль/л) или жепризнаков: > 80 см) • Триглицериды 155 мг/дл (1, 7 94 см, упроводится гиполипидемическая четырех ниже перечисленных женщин терапия; Холестерин липопротеидов высокой ммоль/л или же • Триглицериды 155 мг/дл (1, 7 39/50 мг/дл (1, 03/1, 29 ммоль/л) • • Триглицериды > 1, 7 плотности ммоль/л) или же для мужчин/женщин, соответственно; проводитсягиполипидемическая терапия; • проводится гиполипидемическая АДс 130 и/или АДд 85 мм рт. ст. Уровень глюкозы плазме 101 мг/дл (5, 6 высокой • • Холестеринвлипопротеидовммоль/л). плотности 39/50 • Холестерин липопротеидов высокой мг/дл (1, 03/1, 29 ммоль/л) для мужчин/женщин, плотности 1, 03/1, 3 ммоль/л) для соответственно; мужчин/женщин, 85 мм рт. ст. • АДс 130 и/или АДд • Уровень глюкозы плазме 85 мм рт. ст. • АДс > 130 и/илив АДд > 101 мг/дл (5, 6 ммоль/л). • Уровень глюкозы в плазме > 5, 6 ммоль/л

Частота метаболического синдрома и гипертензии в зависимости от возраста в Европейских странах (ВОЗ 99) Мужчины Муж. <40 Муж. 40 -55 (n = 1402) (n=3442) Муж. >50 (n=3354) Женщины Жен. <40 (n=1432) Жен. 40 -55 Жен. >55 (n=3881) (n=4050) Результаты мета-анализа 8 европейских исследований: когорта Glostrup, исследование Ely, исследование Goodinge, DESIR, исследование Barilla, MORGEN, VIVA, MALMÖ. Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes Metab. 2002; 28: 364 -376.

Тикающие часы риск повышается раньше, чем уровень глюкозы Nurses’ Health Study; 20 -лет наблюдения за 117, 629 женщинами 6 Относительн 4 ый риск ИМ и инсульта 2 0 5. 0 2. 8 3. 7 1. 0 Без СД Риск до Риск после установления СД развития СД Hu FB, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 1129 -1134. СД в начале исследования

Особые факторы риска МС у женщин • • Синдром СКЯ Постменопауза Висцеральное ожирение Анамнез преэклампсии или гестационного диабета

Развитие метаболического синдрома на протяжении жизни женщины (Poyhonen-Alho, 2006) Ключевые этапы Menarche Беременность Meнопауза Дискретное и кумулятивное действие в развитии метаболического синдрома Линия жизни Синдром СКЯ Гестоз Особые факторы Прибавка массы тела с возрастом Усугубляющие факторы, прогрессируюущие во времени

Основные гемодинамически и нейрогуморальные изменения в постменопузе • Повышение систолического и пульсового АД • Прибавка массы тела и снижение «тощей» массы • Инсулинорезистентность (обычно после 60 лет) • Повышение симпатической активности и активности РАС (частично устраняемое при назначении гормон-заместительной терапии)

Яблоки и груши Jean Vague (1947) Vague J. Presse Med 1947; 30: 339– 340.

Этнические различия для критериев ожирения IDF 2005 Страна/этническая группа males Europe females South Asia females China females Japan females ОТ 94 80 90 80 85 90 cм cм

Приверженность в российской популяции (2009 г) Данные ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ, 2009

Относительный риск Смертность больных в зависимости от контроля АД

Российское многоцентровое исследование по изучению Эффективности терапии Аккупро (Квинаприлом) и немедикаментозных мероприятий по изменению Образа жизни у больных АГ и дополнительными факторами риска

Дизайн исследования «ЭКО» Аккупро 40 мг + гидрохлортиазид 25 мг Аккупро 40 мг Аккупро 20 мг Немедикаментозные мероприятия и предшествующая терапия Немедикаментозные мероприятия Предшествующая терапия Рандомизация 0 4 8 12 16 недели Ю. Н. Беленков, Е. И. Чазова, В. Б. Мычка от имени исследователей. Артериальная гипертензия Том 9, № 6, 2003.

«ЭКО» Динамика АД в контрольной группе и группе активного лечения Аккупро САД ДАД Δ мм рт. ст. *** *** ***p<0, 001

«ЭКО» Достижение целевого уровня АД у пациентов без СД контроль 46% 20 мг– 37% Акт. лечение 85% 40 мг+ГХТ 40 мг– 27% 21%

«ЭКО» Достижение целевого уровня АД у пациентов с СД контроль 26% 20 мг– 25% Акт. лечение 57% 40 мг+ГХТ 40 мг– 22% 10%

Преимущества фиксированных комбинаций Экономическая выгода Большая эффективность Меньше кратность визитов и смен терапии Субъективное ощущение «одной таблетки» Лучшая приверженность

Аккузид – эффективное решение комбинированной терапии * Lenz et. al. Eur Heart J 1995; 15

Провокационные попытки «казнить» гидрохлортиазид Что за ними? Franz Messerli • Отсутствие прямых сравнительных РКИ с оценкой исходов • Источник негативных данных – устаревшие РКИ • Лукавый отбор • Манипулирование данными Half a century of hydrochlorothiazide: facts, fads, fiction, and follies. 2011 Am J Med

Сопоставление метаболических эффектов гидрохлортиазида и индапамида у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом

Один из основных принципов современной терапии АГ: Использовать препараты длительного действия Долговременная эффективность • эффективность в течение 24 часов • более надежная защита от – серьезных СС событий и повреждения органовмишеней • • Постоянный контроль артериального давления • минимизация колебаний артериального давления Удобство для пациентов = соблюдение режима лечения один раз в день без нежелательных явлений

Особенности CCЗ у женщин • ИБС манифестирует в виде атипичной стенокардии • Тромбэмболические осложнения при менее выраженных атеросклеротических изменениях • Хуже прогноз – большая леталmyjcnm при первом ИМ и в течение первого года после ИМ • Часто ИМ распознается ретроспективно (атипичные и «бессимптомные» формы) • Ниже чувствительность и специфичность теста с ФН (детренированость, ложноположительная депрессия, склонность к вазоспазму) • Высокая распространенность синдрома Х (дисбаланс вазомоторных факторов)

Люби свое сердце!