ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ АНАЛГЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С

ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ / АНАЛГЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ МАМАСЬ А. Н. ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПЕРЕПОДГОТОВКИ КАДРОВ 2012

• Так ли это при тяжелых формах гестоза ?

Актуальность проблемы • До 40 % осложнений, угрожающих жизни роженицы – гестоз или осложнения, возникшие на его фоне

Особенности гестоза • Патология сосудистого эндотелия (повышенная сосудистая проницаемость) • Генерализованный артериолоспазм (высокое ОПСС) • Гиповолемия – снижение объема и скорости органной перфузии • Наличие тромбофилии • Сочетание тканевой гипергидратации и сосудистой дегидратации • Низкое КОД • Ухудшение реологии крови

Лечение ? ? ? • Единственным этиопатогенетическим лечением тяжелых форм гестоза является родоразрешение.

Основная задача интенсивной терапии - ПОДГОТОВКА К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ Комплекс мероприятий, направленных на обеспечение адекватной тканевой перфузии !!!

Регионарные методы анестезии/аналгезии при родоразрешении беременных с гестозом • спинальная, эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при кесаревом сечении. • эпидуральная аналгезия при консервативном родоразрешении. • продленная эпидуральная аналгезия как компонент интенсивной терапии при необходимости пролонгации сроков гестации.

Кесарево сечение у беременных с тяжелыми формами гестоза • Использование регионарных методов анестезии при тяжелых формах гестоза возможно при условии адекватной предоперационной подготовки

Сердечный индекс беременных с гестозом, родоразрешенных в условиях общей анестезии

Сердечный индекс беременных с гестозом, родоразрешенных в условиях регионарной анестезии

Задачи инфузионной терапии проведении предоперационной подготовки • Количественное и качественное возмещение дефицита ОЦК • Нормализация МОК на основе контролируемого и управляемого баланса между ОЦК и ОПСС • Восстановление микроциркуляции не только за счет вводимых инфузионных сред, но и путем мобилизации жидкости из интерстиция (ликвидация интерстициальной гипергидратации) • Выведение избытка жидкости стимуляцией клубочково-канальциевых процессов

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ Почему регионарная аналгезия ?

Проблема недооценки боли Мнение пациентов Мнение мед. персонала 59% 5% 41% Анальгезия адекватна 95% Анальгезия неадекватна «…только пациент может судить об интенсивности боли, которую он испытывает» А. М. Овечкин ВИТ, 2001, № 4: 47 -60.

Стресс-протекция у беременных с гестозом При гестозе наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС) с формированием выраженной симпатикотонией, синдрома ишемииреперфузии плаценты и ССВО. Продленная эпидуральная блокада в качестве компонента ИТ полиорганной дисфункции при гестозе позволяет устранить дисбаланс ВНС.

Стресс-протекция у беременных с гестозом (продолжение). Продленная эпидуральная блокада у беременных с гестозом не затрагивает интегральную регуляцию в системе мать-плод, обеспечивает адекватное обезболивание без угнетения механизмов адаптации компенсации. Снижая материнскую симпатическую активность, продленная эпидуральная аналгезия увеличивает маточный и плацентарный кровоток.

• Даже при физиологически протекающей беременности, особенно в III триместре, наступает гиперкоагуляция, что в первую очередь связано с увеличением почти на 200% I, II, VIII, IX, X факторов свертывания крови в сочетании со снижением фибринолитической активности и естественной антикоагулянтной (антитромбин III и протеин S) активности.

• В III триместре скорость кровотока в венах нижних конечностей уменьшается наполовину, что обусловлено механической обструкцией беременной маткой венозного оттока и снижением тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки организма во время беременности. • Таким образом, тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией создает условия, благоприятствующие повышенному риску тромбообразования.

Актуальность проблемы • Беременность и первый месяц после родов относятся к периоду повышенного риска ТЭО 1 • Гестоз развивается у 3%-8% беременных2 • Гестоз увличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений в 3 -4 раза 2 1. Tomialowicz M. , Florjanski J. , Zimmer M. Assessment of the effectiveness of using low molecular weight heparin in the prophylaxis of venous thrombo-embolic diseases in obstetrics // Ginekol. Pol. 2000. Vol. 71 (9). P. 1115– 1119. 2. Ros Salonen H, Cnattingius S, Lipworth L. Comparison of risk factors for preeclampsia and gestational hypertension in a population-based cohort study. Am J Epidemiol 1998; 147: 1062 -70.

Что первично? Гестоз Тромбофилия обнаружена у 80% пациенток с гестозами тяжелого течения и у 54% при легком течении 1 1. Макацария А. Д. , Бицадзе В. О. , Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии. РМЖ; 2006; Специальный выпуск «Тромбофилии в акушерской и гинекологической практике» : 2 -10.

ТРОМБОФИЛИЯ КАК СЛОЖНЫЙ ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ФАКТОР В ПАТОГЕНЕЗЕ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

Всемирный конгресс по спорным вопросам в акушерствегинекологии THE 9 th WORLD CONGRESS ON CONTROVERSIES IN OBSTETRICS GYNECOLOGY & INFERTILITY BARSELONA, SPAIN. 2007 • Гестозы, невынашивание, внутриутробная гибель плода – 100% генетически скрытые формы тромбофилий

ТРОМБОФИЛИЯ ЯВЛЯЕТСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ • АКТИВАЦИИ ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ • СНИЖЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ • СОЧЕТАНИЕМ ЭТИХ ФАКТОРОВ

Сроки развития и относительный риск ТЭО при гестозах Сроки развития ВТЭ при гестозах Относительный риск (ДИ 95%) 3 триместр 22, 6 (8, 4 -61, 2) Родоразрешение 211, 7 (52, 4 -856, 3) Послеродовый период 79, 8 (41, 9 -152, 0) Ros HS, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius S. Pulmonary embolism and stroke in relation to pregnancy: how can high-risk women be identified? Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 198– 203.

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ • Использование регионарных методов анестезии/аналгезии при родоразрешении • Адекватная подготовка к оперативному или консервативному родоразрешению • Антикоагулянтная терапия

Обоснование использования антикоагулянтной терапии у беременных с гестозом • Проблема ТЭЛА и ТГВ не теряет своей остроты при использовании только регионарных методов анестезии 1 • Антикоагулянтная терапия может предотвратить тяжелые формы гестоза у пациенток с тромбофилией 2 • Гестоз любой степени тяжести – показание к антикоагулянтной терапии 2 1. Tryba M –Tromboembolism prophyla[is and regional anesthesia // regional anesthesia and рашт medicine, 1998; 23 (6): 178 -182. 2. Макацария А. Д. , Бицадзе В. О. , Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии. РМЖ; 2006; Специальный выпуск «Тромбофилии в акушерской и гинекологической практике» : 2 -10.

ЗАДАЧИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГЕСТОЗЕ • Профилактика ТЭО • Лечебный характер с учетом роли тромбозов в патогенезе гестозов • Профилактика и лечение ДВС - синдрома

Изменения функции почек при гестозах ↓ скорости клубочковой фильтрации 1 «Избегать использования антикоагулянтов, которые аккумулируются у больных с нарушенной функцией почек» 2 «Далтепарин (Фрагмин) 5000 МЕ не аккумулируются даже у больных с тяжелым нарушением функции почек» 3 1. Hankins G. D. V. et al. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 150: 506, 1984. 2. Geerts W. H. , Bergqvist D. , Pineo G. F. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines (8 th Edition). // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 381 -453; 3. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB et al. , Parenteral Anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines (8 th Edition). // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 141 -159;

СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГЕСТОЗА • У беременных с гестозом скорость клубочковой фильтрации находится на нижней границе нормы (70 -80 мл/мин) • У 30 процентов пациенток скорость клубочковой фильтрации составляет 40 -50 мл/мин • Результаты собственных исследований, 2005

При гестозах, с риском развития ДВС НМГ выбора для лечения и профилактики является Далтепарин В 2 -х многоцентровых исследованиях подтверждена эффективность Фрагмина при ДВС • (снизил развитие органной недостаточности (P < 0. 05), • уменьшил симптомы кровотечения (P < 0. 01), • показал более высокие показатели безопасности, чем НФГ (P < 0. 05)). 1, 2 • Стабилен при разведении для суточного в/в введения 3 • Эффективн при дефиците АТ III 2 1. Sakijraganw A, , Hasecawa H. , Maki M, Nakagawa M, Ocuma Y. Clinical efficacy of a new anticoagulant, FR-860, on disseminated intravascular coagulation (DIC) Phase II multicenter cooperative study. Kiso to Rinsho. [Clinical Report]. 25. 4153 -77. 1991. 2, Sakuragawa N, et al. Clinical evaluation of low-molecular-weight heparin (FR-860) on disseminated intravascular coagulation (DIC)—a multicenter co-operative double-blind trial in comparison with heparin. Thromb Res 1993; 72: 475– 500. 3. Laposata M, Johnson SM. Assessment of the Stability of Dalteparin Sodium in Prepared Syringes for Up to Thirty Days: An In Vitro Study. Clin Ther. 2003; 25: 1219 -1225.

Сочетаются ли регионарные методы анестезии / аналгезии и НМГ ?

Рекомендации немецкого общества анестезиологов-реаниматологов (1997) • Эпидуральная анестезия может выполняться только при использовании профилактической дозы НМГ • Эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не ранее, чем через 12 часов после инъекции НМГ • Следующая инъекция НМГ должна быть назначена не ранее, чем через 4 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера • Использование эндотрахеального наркоза при экстренном родоразрешении беременных, получавших профилактическую дозу НМГ менее, чем за 12 часов и лечебную менее, чем за 24 часа • Наиболее безопасный метод – одномоментная спинальная анестезия

Результаты использования НМГ у беременных с гестозом • За 2008 – 2012 г. г. в роддомах г. Витебска было проведено более 200 регионарных анестезий и аналгезий в сочетании с низкомолекулярным гепарином (далтепарином) у беременных с тяжелыми формами гестоза. • За время наблюдения у данной категории пациенток не было выявлено осложнений, связанных с использованием даптепарина.

заключение • Применение методов регионарной анестезии/аналгезии у пациенток с тяжелыми формами гестоза часто является непростой задачей, связанной с наличием мультиорганной дисфункции разной степени выраженности. • Дифференцированное применение методов регионарной анестезии/аналгезии в зависимости от сроков и метода родоразрешения у пациенток с тяжелыми формами гестоза позволяет повысить их безопасность и минимизировать побочные эффекты.

Благодарю за внимание !