Особенности психиатрии как медицинской дисциплины «Помешанные не преступники, а больные» (Ф. Пинель)
Психиатрия - медицинская дисциплина, изучающая причины возникновения, признаки, особенности течения психических болезней и разрабатывающая способы их предупреждения, лечения и восстановления психических способностей заболевшего человека.
Согласно данным ВОЗ • около 450 миллионов жителей Земли имеют какие-либо психические расстройства • в течение жизни шизофренией болеют свыше 3 миллионов взрослых (7 из 1000 человек) • примерно у 1% населения в мире обнаруживают признаки шизофрении, 3 -5% — умственной отсталости, 5% — депрессии
Многие века человечество получало представления о психической деятельности из мистических из религиозных источников. Естественнонаучное представление о психических болезнях как болезнях мозга было разработано первоначально древнегреческими врачами, однако оно долго сосуществовало с суеверными представлениями. Так, в Древнем Риме считалось, что сумасшествие насылается богами, и в некоторых случаях его рассматривали как знак избранности (напр. , эпилепсию называли священной болезнью). В средние века в Европе психозы считались порождением дьявола. Лечение душевнобольных «изгнанием беса» проводилось священнослужителями. Некоторых душевнобольных, считая их ведьмами и колдунами, сжигали. Первые дома призрения душевнобольных создавались при монастырях, а пациенты содержались в смирительных рубашках и цепях «для обуздания дьявола» . На Руси душевнобольных называли как - «одержимыми» (дьяволом), так и «блаженными» (от слова «благо» ), среди юродивых было много психически больных. Призрение душевнобольных также осуществлялось в монастырях, а лечение — «изгнание беса» — в церкви.
Психиатрия как медицинская дисциплина возникла в конце 18 в. — в это время врачи начали выступать против мер жестокости по отношению к беспокойным пациентам, стали применять лекарства, изучать естественные причины болезни, из разнообразных проявлений душевных расстройств выделять группы симптомов, относящихся к тому или иному заболеванию. Однако предрассудки в отношении душевных расстройств живы до сих пор. Факты «изгнания беса» , вера в возможность заболевания вследствие «наговора» , «сглаза» встречаются и сейчас.
Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных» , принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма.
Врач в психиатрии по Ф. Пинелю • носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который пациенты обретают навыки, стандарты «нормального поведения» • поведение врача - забота, покровительство, ласка, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, шутливость • главная цель - покорить больного, завоевать его доверие
Патернализм Пинеля это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, т. н. «нравственного лечения» . Он прямо сравнивает своих больных с детьми, а созданный им тип больницы – с семьей. Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе» . Однако Пинель допускает некоторые формы стеснения (те, кто «одержим слепой яростью» ), разумными мерами при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляцией. Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет этический аспект врачебного метода Ф. Пинеля и предлагает вообще исключить любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «никакого стеснения» стал общеевропейским, однако основы доктрины врачебного патернализма затронуты не были, и патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины 20 века, когда наметился кризис врачебного патернализма в психиатрии.
• Предвестником таких событий в западных странах стал кризис психиатрических больниц. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 -70 г. г. в США активно проводится новая политика – отказ от принудительного содержания душевнобольных в стационаре. Основная причина нововведения заключалась в широком применении к тому времени психотропных средств, в результате чего в больницах стали скапливаться больные, которые в силу сложившейся традиции не выписывали, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарной помощи. • Одновременно в 60 -е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии разворачивались еще более драматические события. Речь идет о движении антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней не существует, а имеет место микросоциальные кризисные ситуации» , что психиатрический диагноз – это «социальный ярлык» , что психически больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды» , которых общество изолирует при помощи психиатрии, психиатрия – не наука, что психиатры не врачи, а «полицейские в белых халатах» .
Этическое и правовое регулирование в сфере психиатрии. • Первый из основных этико-правовых принципов защиты психически больных, (документ ООН), гласит: «Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности» • Душевнобольные особая, уязвимая группа людей, уважение к личному достоинству, защита их гражданских прав требует особых социальных (правовых, профессиональных, этических и т. д. ) гарантий. Возникает вопрос: что должно быть запрещено в цивилизованном обществе по отношению к душевнобольным? В самом общем виде ответ будет таким: стигматизация (то есть использование по отношению к данному человеку оскорбительного ярлыка (например, «псих» ), как это иной раз звучит из уст СМИ), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное и пренебрежительное отношение, любые формы унижения человеческого достоинства. Эти явления не только безнравственны, но и подлежат во многих случаях правовым оценкам и санкциям.
Недобровольная госпитализация психически больных Получение согласия компетентных больных в каждом случае является краеугольным камнем всей системы оказания помощи душевнобольным, что выделяет эту дисциплину из ряда других клинических дисциплин. Согласие на лечение должно быть оформлено письменно, и основные этические требования, кстати, закрепленные в законе, гласят: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах» . Далее в законе говорится, что согласие за некомпетентных больных дают их законные представители. Если говорить только о компетентных больных то следует подчеркнуть своего рода аксиому: наличие каких-то психических расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение.
• Особый вопрос - право больного на отказ от медицинского вмешательства (ст. 12 Закона РФ «О психиатрической помощи…» ). В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности некоторых душевнобольных на отказ от лечения, но сохранившие другие гражданские права. Здесь речь идет о феномене анозогнозии, когда у некоторых больных может быть нарушена способность суждения о болезни. • В ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи» определяются необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия: 1) это психопатологические состояния, которые закон определяет как «тяжелые психические расстройства» , 2) предусмотрены случаи, когда обследование и лечение возможно только в стационарных условиях (т. е. амбулаторное лечение исключено), 3) состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих характеристик: • а) больной представляет непосредственную опасность для себя или(и) окружающих; • б) больной беспомощен, т. е. неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; • в) психическое состояние больного таково, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью.
Принцип «не навреди» в психиатрии. Схематически ущерб и вред, которыми чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам: • 1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк – от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств и принудительного кормления • 2. Социальные ограничения и запреты • 3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным • 4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами и медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь
«Информированное согласие» • информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов; о диагнозе и прогнозе; о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д. • получение согласия больного — это обязанность врача; предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д. • это право компетентных пациентов; их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е, полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.
Скачать презентацию Особенности психиатрии как медицинской дисциплины Помешанные не преступники
психиатрия.pptx