ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕКАНИЯ PTSD У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПЕРЕЖИВШИХ РЕАЛЬНУЮ ВИТАЛЬНУЮ УГРОЗУ
Психологические особенности детей и подростков- жертв террористических актов будет рассмотрено с учетом анализа доступной лтературы, посвященной изучению психического состояния детей и подростков - бывших заложников террористических актов в городах Буденовске (14 -19. 06. 1995 г. ), Кизляре (09. 01. 1996 г. ), Москве ( «Норд-Ост, 23 -26. 2002) и Беслане (01 -03. 09. 2004 г. ), свидетельствующего об общности процессов, развивающихся у детей и подростков в посттравматический период.
Ситуация заложничества является максимально психотравматиччной и обладает мощным патопсихологическим потенциалом. 1. В этих ситуациях максимальных значений достигает реальная перспектива смерти. 2. Максимально выражена фрустрация потребностей самосохранения. Однако противодействовать ситуации нет возможности и, как следствие, формирование беспомощной подверженности смертельной угрозе. 3. Террористы насильственно формируют у заложников чувство неотвратимости смерти, никчемности личности заложника. Поэтому интенсивность переживания угрозы вырастает до запредельных масштабов — переживаются ужас, персекуторность, парализующий страх. Травматическое событие такой силы, рассматривается как экстраординарное, чрезвычайное, характеризуется внезапностью, неожиданностью. Оно превосходит возможности индивида, с еще несформировавшейся психикой, справиться с ним.
Наблюдаемая у детей динамика психического состояния в посттравматический период имеет некоторые отличия от временных критериев и проявлений, наблюдаемых у взрослых и представленных в DSM-IV и MKБ-10. В большей степени особенности протекания травматического стресса у детей соответствуют взглядам некоторых авторов (Ben Colodzin, В. Коган, 1995) о том, что малолетний индивид, после перенесенной психической травмы с реальной витальной угрозой последовательно проходит 3 основные стадии развития травматического стресса: -стадия острого стресса; -стадия отсроченного стресса; -стадия хронического стресса
Стадия I (стадия острого стресса). Наблюдается сразу после чрезвычайной ситуации. Продолжительность стадии в пределах 6 -и недель от момента события. Отмечаются приступы страха, острое чувство беспомощности, выраженные вегетативные проявления, инсомнические нарушения, Плохая концентрация внимания, умственная жвачка, вспышки гнева по незначачащим причинам, повторное переживание событий, чувство вины, отдаление от людей и др.
По данным врачей-психиатров госпиталя ВЦМК, которые оказывали помощь жертвам террористического акта в г. Буденновске в первые дни после освобождения заложников, у последних отмечалась: 1. «Ураганная» скорость развития очерченных невротических и, частично аффективных расстройств. 2. Состояние освободившихся заложников определялось остаточными явлениями: аффективно-шоковых реакций с клинической картиной адинамической депрессии, астении, апатии. 3. Характерным было нежелание вспоминать пережитое, стремление «скорее домой…, скорее лечь спать и все, все быстрее забыть, скорее, вернуться к обычной жизни» .
Стадия II (стадия отсроченного стресса). Вторая стадия длится до 3 -х месяцев с наличием длительно наблюдаемых симптомов: нарастание тревоги, жажда возмездия, отмщения, избегание ситуаций, напоминающих о травме, депрессия, астения, постоянные мысли о случившемся и (или) о смерти и умирании, неспособность к концентрации внимания, вспышки пережитого в сознании ( «флэшбек-эффект» ) и др.
Наиболее отчетливым психопатологическим феном в структуре расстройств после освобождения, явились ситуационные фобии. Уже в ближайшее время у подавляющего большинства бывших заложников формировались выраженные депрессивные реакции, навязчивой агорафобии) и тенденции к ограничительному поведению (боязнь подходить к окнам в домашних условиях, боязнь спать в постели и желание лечь на пол под кровать и т. п. ). Этот быстрый переход ситуационных фобий в обсессивнофобический синдром на фоне выраженных адинамических депрессивных расстройств следует рассматривать как показатель прогредиентности собственно психопатологического процесса (невроза регрессии).
Подобные данные приводят военные медики, которые принимали участие в диспансеризации учащихся средних школ на освобожденных территориях Чеченской Республики (январь 2000 г. ). В частности, врачи-психиатры МОСНа, которым была поставлена задача: провести диспансеризацию школьников перед началом обучения установили, что 25% детей и подростков (в возрасте от 9 до 14 лет) предъявляли жалобы по типу навязчивых агорафобий: боязнь выходить на улицу, боязнь подходить к окнам, желание спустится в подвал и находится там, непре одолимое желание, передвигаясь по двору или около своего дома, держаться поближе к укрытиям и др. , что также укладывалось в симптоматику обсессивно - фобического синдрома, сформировавшегося под влиянием витальной угрозы во время проживания детей и подростков на территории боевых действий.
Стадия III. (стадия хронического стресса). Симптомы обычно возникают в пределах 6 -и месяцев и сохраняются до полугода. Симптомы хронической фазы стресса проявляются усиливающимися симптомами депрессии, поглощенностью чувством бессилия и болью, склонностью к агрессивным реакциям в межперсональном общении, трудностями социализации, склонностью к аддиктивному поведению.
К началу формирования 2 -й стадии PTSD-синдрома психологами, оказывающими психологическую помощь детям и подросткам, было выявлено наличие у ряда пострадавших наличие так называемого «Стокгольмского синдрома» *. _______________________ *Авторство термина «Стокгольмский синдром» приписывают шведскому психологу и криминалисту Нильсу Биджероту (Nils Bejerot), известному специалисту в области психологии конфликта и переговорного процесса. Термин введен автором во время анализа ситуации, возникшей в Стокгольме во время захвата зпложников в августе 1973 г. Нильс Биджерот неоднократно принимал участие в переговорах с террористами и даже сам дважды находился в положении заложника, предложив себя вместо жертвы, которую отпускали.
Среди современных психологов, известных своими работами с «Стокгольмским синдромом» по праву считается Джордж Колризер (George Kohlrieser) - специалист по организационной и клинической психологии. Получил докторскую степень в Университете штата Огайо. Постоянно работает психологом в полиции и участвует в переговорах с захватчиками заложников. Область его интересов - это работа с проявлениями агрессии, переговоры с террористами и управление кризисными ситуациями. По роду своей деятельности он четыре раза оказывался в заложниках. Каждый раз, используя свои умения, он успешно проводил переговоры и выходил из сложной ситуации.
«Стокго льмский синдром» (англ. Stockholm Syndrome) термин популярной психологии, описывающий защитноподсознательную травматическую связь, взаимную или одностороннюю симпатию, возникающую между жертвой и агрессором в процессе захвата, похищения и/или применения (или угрозы применения) насилия. Под воздействием сильного шока заложники начинают сочувствовать своим захватчикам, оправдывать их действия, и в конечном счете отождествлять себя с ними, перенимая их идеи и считая свою жертву необходимой для достижения «общей» цели. 25 августа 1973 г. Арест террориста Яна Эрика Улссона, который захватил заложников в банке в центре Стокгольма.
Механизм психологической защиты, лежащий в основе «Стокгольмского синдрома» , был впервые описан в 1936 году Анной Фрейд, когда этот синдром и получил название «Индентификация с агрессором» . Современные исследователи полагают, что «Стокгольмский синдром» является не психологическим парадоксом, не является расстройством (или синдромом), а скорее всего являет собой нормальную реакцию человека на сильно травмирующее психику событие. NB! Поэтому «Стокгольмский синдром» не включён ни в одну международную классификацию психиатрических заболеваний.
Характерный набор признаков «Стокгольмского синдрома» : 1. «Стокгольмский синдром» формируется у жертвы после 3 -4 дней лишения свободы и усиливается в случае дальнейшего пребывания в плену и/или дополнительной изоляции от остальных пленников. 2. Пленники начинают отождествлять себя с захватчиками. Вначале формируется защитный механизм, зачастую основанный на неосознанной идее, что преступник не будет вредить жертве, если действия будут совместными и положительно восприниматься. Пленник практически искренне старается заполучить покровительство захватчика. 3. Жертва часто понимает, что меры, принятые её потенциальными спасателями, вероятно, нанесут ей вред (То есть, попытки спасения могут перевернуть ситуацию: вместо терпимой она станет смертельно опасной, так как велика вероятность получить случайную пулю от освободителей или же от захватчика, когда он окажется в безвыходной ситуации.
4. Долгое пребывание в плену приводит к тому, что жертва узнаёт преступника, как человека. Жертве становятся известны его проблемы и устремления. Это особенно хорошо срабатывает в политических или идеологических ситуациях, когда пленник узнаёт точку зрения захватчика, его обиды на власть. В этой ситуации у жертвы формируется убеждение, что позиция преступника — единственно верная. 5. Пленник эмоционально дистанцируется от ситуации, думает, что с ним этого не могло произойти, что всё это сон. Он может попытаться забыть ситуацию, участвуя в бесполезной, но занимающей время «тяжёлой работе» . В зависимости от степени отождествления себя с захватчиком жертва может посчитать, что потенциальные спасатели (и их настойчивость) действительно виноваты в том, что происходит.
По данным специалистов ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (г. Москва), которые изучали психофизиологическое состояние и поведенческие реакции более 200 детей и подростков, пострадавших при террористических актах, было установлено: а). Даже спустя 6 и 12 месяцев после этих событий психическое состояние у обследованных значительно отличалось в худшую сторону по сравнению с состоянием сверстников из контрольных групп. б). Отчетливо проявлялось наличие дезадаптационных нарушений в остром и отдаленном периодах, после терракта, во многом непохожих между собой.
В первые 6 месяцев после терракта травмирующие переживания обладали интенсивностью и высокой личностной значимостью для ребенка. Ведущими были эмоциональные расстройства с фобичесческими реакциями, стойким тревожно-депрессивныным фоном настроения и признаками высокой психической истощаемости. Кроме того отмечались психосоциальные отклонения: -снижение интереса к общению и игровой деятельности у детей младшего возраста; - «социальная апатия» , чувство утраты; -неприязнь и раздражение по отношению к сверстникам в подростковой среде, не пережившим трагическую ситуацию.
В отдаленном периоде (спустя 12 месяцев) в структуре пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста доминировали признаки парциальной или тотальной задержки психического развития. Это проявлялось в ограниченности навыков общения, в бедности личностной активности и в задержке формирования навыков учебной деятельности. При этом у большинства обследуемых отмечались отчетливые признаки гипертимного и гипердинамического поведения*. __________ *Классификация болезней в психиатрии и наркологии (МКБ-10) F 90. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (F 90 -F 91). «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте»
Ведущими признаками личностных отклонений у несовершеннолетних подростков явилось: выраженная тенденция к делинквентным и асоциальным формам поведения на основе негативных установок к окружающим. Это находило свое проявление в агрессивных действиях (вербальных) в отношении взрослых и (физических) в отношении детей и подростков, что в большей степени объяснялось остаточными явлениями ПТСР-синдроматики. Примерно у 20%-25% подростков, с течением времени развивается кондуктивное расстройство, как более серьезное антисоциальное поведение. Такие подростки: -часто лгут или воруют; -дерутся с другими или задираются; -у них возникают проблемы в школе или с полицией; -такие подростки склонны к злоупотреблению ПАВ и к суицидальному поведению.
Кондуктивное расстройство - это повторяющееся или постоянное поведение подростка, ущемляющее права других людей или основные соответствующие возрасту социальные нормы и правила. -У подростков с КР отсутствует или недостаточна чуткость по отношению к чувствам и благополучию других людей. Они ошибочно воспринимают поведение окружающих как угрожающее. -Они проявляют агрессию, задираясь и запугивая, угрожая или применяя оружие, совершая действия, связанные с физическим насилием, или принуждая кого-либо к сексуальным действиям, при этом совершенно или практически не испытывая жалости и угрызений совести. - В некоторых случаях их агрессия и жестокость направлены на животных. -Подростки могут участвовать в разрушении собственности, обманывать и воровать. -Они плохо переносят неудовлетворение потребностей и часто безответственны, нарушают правила и запреты родителей (например, убегая из дома, часто прогулиливая школу). -Аберрантное поведение отличается у лиц мужского и женского пола: мальчики склонны к дракам, актам вандализма, кражам; девочки склонны лгать, убегать и заниматься проституцией. -У лиц обоих полов часто отмечаются сложности в школе, они склонны к злоупотреблению ПАВ. Часто встречаются суицидальные мысли, суицидальные попытки должны восприниматься серьезно.
В ходе изучения психологического статуса детей, жертв самого жестокого теракта (г. Беслан, 2004) психологом Цуциевой Ж. Ч. Были выявлены закономерности формирования PTSD-синдрома у детей и подростков спустя 2 -3 месяца после психотравмы. Для подавляющего большинства детей и подростков, переживших террористический акт, отмечался целый ансамбль психотических симптомов, наиболее выра- женнымы из которых были: -Симптомы повторного переживания. -Симптомы избегания. -Симптомы повышенной возбудимости. Цуциева Ж. Ч.
Симптомы повторного переживания. Навязчивые мысли о психотравме, неоднократные стереотипные кошмарные сновидения, частые внезапные, эмоционально окрашенные воспоминания. Было также отмечено, что утяжеляющим воздействием на психику обладало неоднократное участие детей в мероприятиях похорон и траурных церемониях, что явилось формированием стойких флэшбеков: без видимых причин эти картины «всплывали» в памяти, вызывая яркие негативные эмоции, порой с возникновением лакримальных реакций.
Симптомы повышенной возбудимости. Большинство пострадавших (особенно детей) хара- ктеризовала гиперактивностью (чаще, бесцельной), эмоциональной лабильностью, повышенным уровнем тревожности, раздражительностью, эксплозивностью. У детей, даже спустя 2 -3 года отмечались трудности концентрации внимания, «провалы памяти» , трудности с запоминаем учебного материала, что сказывалось на школьной успеваемости.
Симптомы избегания. Дети и подростки - бывшие заложники, старательно избегали всего, что могло напомнить им о пережитом. Зачастую они утверждали, что они не в состоянии вспомнить детали травмирующей ситуации. Для них также была характерна гипобулия: они становились пассивными, с трудом вовлекались в игры, отмечалось снижение (вплоть до полного отсутствия) интереса к ранее значимой деятельности. У некоторых бывших заложников отмечались элементы сенсорных гипопатий. На этом фоне иногда возникали функциональные (лакунарные) амнезии. ________________ Повторное обследование детей, спустя 3 года после трагедии, показало некоторое снижение частоты симптомов травматического стресса у детей и подростков-жертв терракта, хотя о полном восстановлении психологического статуса речи еще не может быть (по данным Цуциевой Ж. Ч. , 2010 г. )
Дети, пострадавшие в ходе теракта (спустя 2 -3 месяца) (спустя 3 года) 1. Симптомокомплекс «Вторжение» (симптомы повторного переживания: навязчивые мысли о травмирующем событии, неоднократные стереотипные кошмарные сновидения, частые, эмоционально окрашенные воспоминания): 91% 76% 2. Симптомокомплекс «Избегание» (избегание всего, что напоминает о событии, «вымывание» из памяти деталей психотравмы, чувство отчуждения, обеднение эмоций): 79% 59% 3. Симптомокомплекс «Повышенная возбудимость» (раздражительность, плаксивость, гиперактивность, нарушения внимания, эксплозивность, склонность к дисфории): 88% 44%
Таким образом, анализ доступной литературы о психическом состоянии детей и подростков, переживших чрезвычайные ситуации с реальной витальной угрозой, свидетельствуют, что психологические механизмы формирования ПТСР у детей и подростков- жертв террористических актов, или проживавших на территории локальных вооруженных конфликтов, во многом идентичны. Психологический статус детей и подростков, переживших реальную витальную угрозу, характеризуется наличием выраженных психических нарушений (в эмоционально-волевой, ценностно-мотивационной и когнитивной сферах), сохраняющихся длительное время, что определяяет необходимость проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий.
У части пострадавших детей и подростков, у которых в ходе терракта погибли близкие родственники проявления PTSD-синд- рома отмечались наиболее отчетливо. Для планирования и осуществления психокоррекционной работы с такой категорией пострадавших клиническому психологу важно знание закономерностей развития этапов «Ситуации горя» . Общие закономерности развития этапов «Ситуации горя» . Наиболее общие закономерности развития этапов «Ситуации горя» изложены в монографии Ромека Владимира Георгиевича (зав. кафедры прикладной психологии Южно-Российского университета, г. Ростов-на Дону)
5 этапов переживания (проживания) горя В динамике этого процесс принято выделять 5 последовательно сменяющих друга этапов переживания (проживания) одной из наиболее сильной эмоций – ГОРЯ. Стадии переживания (проживания) горя: -Отрицание → -Агрессия → -Торги → -Депрессия → -Принятие
Первая стадия проживания горя ( «Отрицание» ) Эта стадия наступает сразу после того, как человек узнал о горе. Оно может выразиться с самой простой реакции- переспрашивании. В данный момент он не плохо слышит, а не хочет верить, что-то уже произошло. Переживание потенциально настолько сильно, что человек его физически не может «подпустить» и отрицает возможность случившегося. Решения, принятые на данном этапе будут неверны, так как у человека нет точного понимания ситуации. Как бы подробно ему не объясняли её - он искажает своё восприятие отрицанием.
Второй этап проживания горя ( «Агрессия» ). Человек не просто не верит - он активно сомневается в том, что ему сообщили и направляет агрессию на источник информации. В конструктивном ключе агрессия не может быть направлена на причину, вызвавшую горе. Однако при сильных эмоциях критика снижена и вектор агрессии направлен на себя или на близких людей. Не зря в древности говорили: «гонцу, принесшему горестную вестьголову с плеч» .
Третий этап проживания горя ( «Торги» ) Человек направляет энергию второго этапа на то, чтобы «откупиться от горя» . В этот момент он может обращаться к Богу, к любым высшим силам, с целью заключить сделку: «…я буду (или не буду) делать то-то и пусть всё вернётся к прежнему состояию. Решения принятые в этот момент, это разные виды платы. Человек может платить изменением своего поведения, делать пожертвования, может решить посвятить время и силы чему-то связанному с причиной горя.
Четвёртый этап проживания горя ( «Депрессия» ) Эмоциональные реакции обедняются, нарушается сон и аппетит, появляется раздражение, слёзы не приносят облегчения. Решения принятые на данном этапе могут причинять вред себе и другим. Чаще всего они имеют характер «ухода от действительности» , снижения любой активности: формируются астенические и депрессивные реакции. Решения принимаются с позиции отсутствия сил: «…будь что будет. Сил нет больше выносить все это» .
Пятый этап проживания горя ( «Принятие» ) Постепенно человек мыслями возвращается ко всему хорошему, что было у него до ситуации горя. Возвращается ощущение внутренней опоры, возвращаются силы и эмоции всего спектра. Человек начинает строить планы на будущее. Только на этом этапе человек может принимать правильные решения о том, какие выводы сделать, изменять ли что-то и если да, то каким образом.
В классификации DSM–III–R специально выделены коды для состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, но могут являться предметом внимания как психиатров, так и психотерапевтов и клинических психологов. К этой группе расстройств относятся неосложненная реакция утраты (V– 62. 82). Такая реакция является нормальной реакцией индивида на смерть близкого человека. Клинически она характеризуется: депрессивными переживаниями, анорексией, ин(ан)сомническими расстройствами, снижением веса. При неосложненной реакции утраты может иметь место и чувство вины.
Среди других отечественных авторов, исследовавших этапность «Реакции горя» в рамках расстройств адаптации и являвшихся клинически оформленной картины психических расстройств, приводящих к дезадаптации, можно упомянуть работы Айны Григорьвны Амбрумовой, (1983) и и Геннадий Владимирович Старшенбаумом (1994). Моделью изучения им послужила наиболее типичная ситуация горя - смерть любимого человека.
В западной психологии в большей степени имеют хождение работы Элизабет Кюблер-Росс, посвященные переживанию горя. В процессе переживания горя можно выделить восемь стадий «работы горя» : 1. Отрицание. 2. Протест и гнев. 3. Скорбь, тоску. 4. Страх, ощущение ужаса. 5. Мысленное и эмоциональное принятие. 6. Формирование новых или возобновление старых привязанностей. 7. Прощение. 8. Признательность.
Скачать презентацию ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕКАНИЯ PTSD У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕРЕЖИВШИХ
PTSD у детей и подростков.pptx