Особенности питания у пациентов с ХБП, получающих лечение перитонеальным диализом С. -Петербург PD Academy 06. 2014 Колмакова Е. В. (СЗГМУ им. И. И. Мечникова)
СТАДИИ ХБП и БЭН т. ХПН Стадия 5 Почечная Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 недостаточность e. СКФ 90 60 45 30 15 0 Распространенно 3% 4% 7% 0. 5% сть в США Белково- энергетическая 18%– 48% До 75% недостаточность (БЭН) БЭН (рrotein-caloric malnutrition) - состояние, при котором диета не обеспечивает объективные потребности в белке и/или энергии 1. USRDS 2009 Annual Data Report; 2. Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003; 13: 191 -198; 3. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008; 73: 391 -398 4. Kovesdy et al, AJCN 2009 5. Carrero et al JREN 2009
Признаки БЭН встречаются у 10 -70% больных, получающих диализ • Toigo G. , Aparicio M. , Attman P-O, et al. Clin. Nutr. , 2000 • Young G. , Koople J. , Lindholm B. et al. Am. J. Kidney Dis. , 1991 • Churchill D. , Taylor D. , Keshaviah P. R. J. Am. Soc. Nephrol. , 1995
Частота различных признаков БЭН Центр Гемокоррекции ГБ№ 12 Не имеют признаков БЭН-48% Не имеют признаков (n = 42) БЭН- 42% ( n=120)
Значения основных нутриционных параметров (по В. М. Луфт, Е. И. Ткаченко, 1993 г. ) показатель пол норма Степень БЭН легкая среднетяжелая Индекс массы тела 26. 0 -19. 0 18. 9 -17. 5 17. 4 -15. 5 < 15. 5 (кг/м 2 ) Кожно-жировая муж 10. 5 -9. 5 -8. 4 -7. 4 < 7. 4 складка над жен 14. 5 -13. 0 13. 0 -11. 6 11. 6 -10. 1 < 10. 1 трицепсом (мм) Окружность мышц муж 25. 7 -23. 0 23. 0 -20. 4 20. 4 -18. 0 < 18. 0 плеча (см) жен 23. 4 -21. 0 21 -18. 8 -16. 4 < 16. 4 Альбумин (г/л) 35 -45 35 -30 30 -25 < 25 Абсолютное число 1800 -1500 1500 -900 < 900 лимфоцитов ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м) ОМП= ОП-КЖСТ х р КЖСТ- мера жировых запасов организма ОМП- мера периферического пула белка Альбумин- мера висцерального пула белка
Ведущие клинические признаки недостаточности питания • прогрессирующая потеря массы тела; • астено-вегетативный синдром; • стойкое снижение профессиональной работоспособности; • морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия, супрессия сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз); • циркуляторная лабильность; • иммунодефициты; • полигиповитаминозы; • синдром полигландулярной эндокринной недостаточности
Клинические признаки белково- энергетической недостаточности (ВОЗ) • чрезмерное выступание костей скелета; • потеря кожной эластичности; • тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; • низкая масса тела по отношению к росту; • чешуйчатый дерматит; • депигментация кожи и волосяного покрова; • отеки; • мышечная слабость; • снижение умственной и физической работоспособности.
Факторы, способствующие развитию недостаточности питания, у больных на ПД • Потеря аминокислот (1 -3, 5 г/сут), витаминов и белка (5 -15 г/сут); • Абсорбция глюкозы (100 -300 г); • Чувство сытости из-за диализата в брюшной полости; • Воспаление, инфекции (перитониты и т. д. ) • Высокая проницаемость брюшины; • Повышение уровня цитокинов
Условия успешной диетотерапии ü Обучение больного ü Регулярная оценка состояния питания и приверженности больного назначенной диеты ü Коррекция диеты в зависимости от сопутствующих состояний ü Уменьшение выраженности микровоспаления ( поиск и санация очагов хронической инфекции) ü Лечение сопутствующих заболеваний (особенно ХСН, патологии ЖКТ) ü Коррекция ацидоза , вызывающего окисление аминокислот и усиление деградации и отчасти синтеза белка. ü Адекватная доза диализа.
Рекомендуемое суточное потребление для пациентов, получающих лечение ПД Белок >1. 2 г/кг Энергия >35 ккал/кг (включая абсорбцию глюкозы из диализата) Жиры 35% общих калорий (ненасыщенные жиры)) Вода и натрий В зависимости от водного баланса Калий 40 -80 ммоль Кальций 800 -1000 мг Фосфор 8 -17 мг/кг (могут потребоваться ФСП) Магний 200 -300 мг Железо 10 -15 мг Цинк 15 мг Витамины Пиридоксин (B 6) 10 мг Аскорбиновая кислота 100 мг Тиамин (B 1) 2 мг Фолиевая кислота 1 мг Витамины A и K Не требуется Витамин D Индивидуальная дозировка
белок Высокой Низкой биологической ценности – 60% ценности (в основном (рыба, мясо, яйца) растительные белки)
Расчет Для удобства составления диеты применяются единицы замены 1 ЕД белка высокой ценности = 6 г 1 ЕД белка низкой ценности = 2 г белка белка • 25 г мяса животных и птиц 30 г хлеба • 30 г рыбы 150 г овсянки • 1 небольшое яйцо * 120 г картофеля • 180 мл молока* 60 г макарон • 60 г мороженного 100 г риса • 60 г сметаны 25 г круасана • 25 г сыр твердых сортов * *- высокое содержание фосфора
Расчет Больной на ПД, без сопутствующих заболеваний, диурез 900 мл, СПБ-2. 0 г/сут, вес -69 кг Необходимо: белка 1, 2 х 69 + 2, 0 = 84, 8 г/сут 72 г высокой ценности = 12 ед. 12 г низкой ценности = 6 ед. Рацион. Белок высокой биологической ценности: 200 г говядины (200/25=8 ед)+ 60 г рыбы (60/35=2 ед) + Стакан молока (180 мл=1 ед) + 25 г сыра (1 ед) =12 ЕД Белок низкой биологической ценности: 300 г риса ( 300/100= 3 ед) + 90 г хлеба (3 ед) = 6 ЕД
Уравнение для оценки количества фосфора в зависимости от количества пищевого белка Пищевой фосфор (миллиграммы) = 78 + 11. 8*(пищевой белок[грамм]) Kalantar-Zadeh et al. CJASN 2010
Фосфорно-белковый коэффициент (ФБК): отношение фосфора (в мг) к белку (в г) для смешанной пищи Чем этот коэффициент ниже, тем продукт больше подходит для питания больного на ЗПТ. Пищевые продукты с ФБК меньше 20 6 баранина, свинина, индейка, кролик, курица, телятина, рис, яичный белок. Продукты с ФБК больше 20 (т. е. особо богатые фосфором) не желательны. • Яичный желток • Молоко и молочные продукты (из молочных продуктов разрешено употреблять сливочное масло и сметану жирных сортов) • Готовые вареные колбасы (в процессе приготовления в них добавляется фосфат) • Субпродукты • Бобовые • Рыба и морепродукты • Ржаные продукты, отруби • Овсяные хлопья, мюсли • Орехи • Фосфатсодержащие минеральные напитки и Cola-напитки • Шоколад, кофе
Как правило ПД-больные потребляют около 75 -85% рекомендованного белкового рациона. По нашим данным лишь 48% пациентов ПД имеют нормальный уровень альбумина, а снижение концентрации альбумина на 1 г/л сопряжено с увеличением сроков госпитализации на 5% и летальности на 6%
Аминокислоты и их кетоаналоги COOH H - C - NH 2 H C O R R: аминокислота -кетокислота (CH 3)2 CH- valine 3 -methyl-2 -oxo-butyrate (CH 3 ) 2 CH-CH 2 - leucine 4 -methyl-2 -oxo-valerate C 2 H 5 -CH(CH 3)- isoleucine 3 -methyl-2 -oxo-valerate -CH 2 - phenylalanine 2 -oxo-3 -phenylpropionate
Эффекты кето/аминокислот • Стимулируют синтез белка • Поддерживают азотистый баланс • Ингибируют распад белка • Разветвленные АК (isoleucine, valine) оказывают меньшее влияние на клубочковую фильтрацию, чем другие АК • Увеличение сывороточного альбумина • Улучшение аппетита
Кетостерил - оптимальный комплекс всех незаменимых кето/аминокислот для лечения симптомов ХПН и сохранения нутритивного статуса 1 покрытая оболочкой таблетка содержит: 67 мг -кетоаналог изолейцина, кальциевая соль 101 мг -кетоаналог лейцина, кальциевая соль 68 мг -кетоаналог фенилаланина, кальциевая соль 86 мг -кетоаналог валина, кальциевая соль 59 мг -гидрокси-аналог метионина, кальциевая соль 105 мг лизина ацетат 53 мг треонин 23 мг триптофан 38 мг гистидин 30 мг тирозин 50 мг кальций Общий азот: 36 мг
Небольшое наблюдение.
Натрий ( до 3 г/сут) Содержание должно быть минимальным !!! Много натрия жажда гиперволемия некоррегируемая артериальная гипертензия Чтобы придать вкус пищи, без соли, добавляем специи: перец, петрушка, укроп, луке, корица, гвоздика, чеснок, хрен, кисло- сладкие соусы и т. п. Нельзя применять специю карри ( много К)
Как уменьшить потребление жидкости • Не использовать соль приготовлении пищи • Не солить пищу после приготовления • Разделить разрешенное количество жидкости на несколько приемов • Кусочки льда при сосании утоляют жажду лучше чем вода • Продукция слюны увеличивается при сосании лимонной корочки, использовании жевательной резинки • Ежедневно контролировать вес ( утром, после туалета) Сколько пить - Диурез + 400 мл экстраренальные потери
Энергообеспеченность рациона 35 ккал на 1 кг Р(И)МТ (> 60 лет- 30 ккал) • РМТ (муж) = Р – 100 - [(Р-152) х 0, 2]; • РМТ (жен) = Р – 100 - [(Р-152) х 0, 4], где Р-рост (см) Помните- 400 -800 ккал организм получает ежедневно за счет глюкозы из диализирующего раствора 30% энергообеспеченности – жиры. Преимущественно жиры с большей долей ненасыщенных жирных кислот (растительные масла, маргарин) Доля углеводов в энергообеспечении не более 35%. Предпочтительно сложные углеводы и ограничиваются рафинированные.
Значение витаминов в лечении диализных больных • Фолиевая к-та, В 12, В 6 –участвуют в синтезе эритроцитов, предотврашают анемию, гипергомоцистеинемию • Аскорбиновая к-та – участвует в синтезе коллагена, утилизации железа, заживлении ран и т. д. (избыток к оксалозу, недостаток к цинге ) • В 6 - участвуют в более 60 реакциях трансаминирования белков и липидов
Питание – это жизнь! Однако: надо есть чтобы жить, но не жить чтобы есть!
Скачать презентацию Особенности питания у пациентов с ХБП, получающих
Диета ПД.ppt