Особенности питания у пациентов с ХБП получающих лечение

Особенности питания у пациентов с ХБП, получающих лечение перитонеальным диализом С. -Петербург PD Academy 06. 2014 Колмакова Е. В. (СЗГМУ им. И. И. Мечникова)

СТАДИИ ХБП и БЭН т. ХПН Стадия 5 Стадия 1 e. СКФ Распространенно 3% сть в США Стадия 2 90 Почечная Стадия 4 недостаточность Стадия 3 60 4% Белковоэнергетическая недостаточность (БЭН) 45 30 7% 18%– 48% 15 0 0. 5% До 75% БЭН (рrotein-caloric malnutrition) - состояние, при котором диета не обеспечивает объективные потребности в белке и/или энергии 1. USRDS 2009 Annual Data Report; 2. Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003; 13: 191 -198; 3. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008; 73: 391 -398 4. Kovesdy et al, AJCN 2009 5. Carrero et al JREN 2009

Признаки БЭН встречаются у 10 -70% больных, получающих диализ • Toigo G. , Aparicio M. , Attman P-O, et al. Clin. Nutr. , 2000 • Young G. , Koople J. , Lindholm B. et al. Am. J. Kidney Dis. , 1991 • Churchill D. , Taylor D. , Keshaviah P. R. J. Am. Soc. Nephrol. , 1995

Частота различных признаков БЭН Центр Гемокоррекции ГБ№ 12 Не имеют признаков БЭН- 42% ( n=120) Не имеют признаков БЭН-48% (n = 42)

Значения основных нутриционных параметров (по В. М. Луфт, Е. И. Ткаченко, 1993 г. ) показатель пол норма Степень БЭН легкая тяжелая 26. 0 -19. 0 Индекс массы тела (кг/м 2 ) среднетяжелая 18. 9 -17. 5 17. 4 -15. 5 < 15. 5 Кожно-жировая складка над трицепсом (мм) муж 10. 5 -9. 5 -8. 4 -7. 4 < 7. 4 жен 14. 5 -13. 0 -11. 6 -10. 1 < 10. 1 Окружность мышц плеча (см) муж 25. 7 -23. 0 -20. 4 -18. 0 < 18. 0 жен 23. 4 -21. 0 21 -18. 8 -16. 4 < 16. 4 Альбумин (г/л) 35 -45 35 -30 30 -25 < 25 Абсолютное число лимфоцитов 1800 -1500 -900 < 900 ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м) ОМП= ОП-КЖСТ х р КЖСТ- мера жировых запасов организма ОМП- мера периферического пула белка Альбумин- мера висцерального пула белка

Ведущие клинические признаки недостаточности питания • прогрессирующая потеря массы тела; • астено-вегетативный синдром; • стойкое снижение профессиональной работоспособности; • морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия, супрессия сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз); • циркуляторная лабильность; • иммунодефициты; • полигиповитаминозы; • синдром полигландулярной эндокринной недостаточности

Клинические признаки белковоэнергетической недостаточности (ВОЗ) • • • чрезмерное выступание костей скелета; потеря кожной эластичности; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; низкая масса тела по отношению к росту; чешуйчатый дерматит; депигментация кожи и волосяного покрова; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

Факторы, способствующие развитию недостаточности питания, у больных на ПД • Потеря аминокислот (1 -3, 5 г/сут), витаминов и белка (5 -15 г/сут); • Абсорбция глюкозы (100 -300 г); • Чувство сытости из-за диализата в брюшной полости; • Воспаление, инфекции (перитониты и т. д. ) • Высокая проницаемость брюшины; • Повышение уровня цитокинов

Условия успешной диетотерапии ü Обучение больного ü Регулярная оценка состояния питания и приверженности больного назначенной диеты ü Коррекция диеты в зависимости от сопутствующих состояний ü Уменьшение выраженности микровоспаления ( поиск и санация очагов хронической инфекции) ü Лечение сопутствующих заболеваний (особенно ХСН, патологии ЖКТ) ü Коррекция ацидоза , вызывающего окисление аминокислот и усиление деградации и отчасти синтеза белка. ü Адекватная доза диализа.

Рекомендуемое суточное потребление для пациентов, получающих лечение ПД Белок >1. 2 г/кг Энергия >35 ккал/кг (включая абсорбцию глюкозы из диализата) Жиры 35% общих калорий (ненасыщенные жиры)) Вода и натрий В зависимости от водного баланса Калий 40 -80 ммоль Кальций 800 -1000 мг Фосфор 8 -17 мг/кг (могут потребоваться ФСП) Магний 200 -300 мг Железо 10 -15 мг Цинк 15 мг Витамины Пиридоксин (B 6) 10 мг Аскорбиновая кислота 100 мг Тиамин (B 1) 2 мг Фолиевая кислота 1 мг Витамины A и K Не требуется Витамин D Индивидуальная дозировка

белок Высокой биологической ценности – 60% Низкой биологической ценности (рыба, мясо, яйца) (в основном растительные белки)

Расчет Для удобства составления диеты применяются единицы замены 1 ЕД белка высокой ценности = 6 г белка • 25 г мяса животных и птиц • 30 г рыбы • 1 небольшое яйцо * • 180 мл молока* • 60 г мороженного • 60 г сметаны • 25 г сыр твердых сортов * *- высокое содержание фосфора 1 ЕД белка низкой ценности = 2 г белка 30 г хлеба 150 г овсянки 120 г картофеля 60 г макарон 100 г риса 25 г круасана

Расчет Больной на ПД, без сопутствующих заболеваний, диурез 900 мл, СПБ-2. 0 г/сут, вес -69 кг Необходимо: белка 1, 2 х 69 + 2, 0 = 84, 8 г/сут 72 г высокой ценности = 12 ед. 12 г низкой ценности = 6 ед. Рацион. Белок высокой биологической ценности: 200 г говядины (200/25=8 ед)+ 60 г рыбы (60/35=2 ед) + Стакан молока (180 мл=1 ед) + 25 г сыра (1 ед) =12 ЕД Белок низкой биологической ценности: 300 г риса ( 300/100= 3 ед) + 90 г хлеба (3 ед) = 6 ЕД

Уравнение для оценки количества фосфора в зависимости от количества пищевого белка Пищевой фосфор (миллиграммы) = 78 + 11. 8*(пищевой белок[грамм]) Kalantar-Zadeh et al. CJASN 2010

Фосфорно-белковый коэффициент (ФБК): отношение фосфора (в мг) к белку (в г) для смешанной пищи Чем этот коэффициент ниже, тем продукт больше подходит для питания больного на ЗПТ. Пищевые продукты с ФБК меньше 20 6 баранина, свинина, индейка, кролик, курица, телятина, рис, яичный белок. Продукты с ФБК больше 20 (т. е. особо богатые фосфором) не желательны. • Яичный желток • Молоко и молочные продукты (из молочных продуктов разрешено употреблять сливочное масло и сметану жирных сортов) • Готовые вареные колбасы (в процессе приготовления в них добавляется фосфат) • Субпродукты • Бобовые • Рыба и морепродукты • Ржаные продукты, отруби • Овсяные хлопья, мюсли • Орехи • Фосфатсодержащие минеральные напитки и Cola-напитки • Шоколад, кофе

Как правило ПД-больные потребляют около 75 -85% рекомендованного белкового рациона. По нашим данным лишь 48% пациентов ПД имеют нормальный уровень альбумина, а снижение концентрации альбумина на 1 г/л сопряжено с увеличением сроков госпитализации на 5% и летальности на 6%

Аминокислоты и их кетоаналоги COOH H - C - NH 2 R COOH H C O R R: аминокислота -кетокислота (CH 3)2 CH- valine 3 -methyl-2 -oxo-butyrate (CH 3 ) 2 CH-CH 2 - leucine 4 -methyl-2 -oxo-valerate C 2 H 5 -CH(CH 3)- isoleucine 3 -methyl-2 -oxo-valerate phenylalanine 2 -oxo-3 -phenylpropionate -CH 2 -

Эффекты кето/аминокислот Стимулируют синтез белка Поддерживают азотистый баланс Ингибируют распад белка Разветвленные АК (isoleucine, valine) оказывают меньшее влияние на клубочковую фильтрацию, чем другие АК • Увеличение сывороточного альбумина • Улучшение аппетита • •

Кетостерил - оптимальный комплекс всех незаменимых кето/аминокислот для лечения симптомов ХПН и сохранения нутритивного статуса 1 покрытая оболочкой таблетка содержит: 67 мг 101 мг 68 мг 86 мг 59 мг -кетоаналог изолейцина, кальциевая соль -кетоаналог фенилаланина, кальциевая соль -кетоаналог валина, кальциевая соль -гидрокси-аналог метионина, кальциевая соль 105 мг 53 мг 23 мг 38 мг 30 мг лизина ацетат треонин триптофан гистидин тирозин 50 мг кальций Общий азот: 36 мг

Небольшое наблюдение.

Натрий ( до 3 г/сут) Содержание должно быть минимальным !!! Много натрия жажда гиперволемия некоррегируемая артериальная гипертензия Чтобы придать вкус пищи, без соли, добавляем специи: перец, петрушка, укроп, луке, корица, гвоздика, чеснок, хрен, кислосладкие соусы и т. п. Нельзя применять специю карри ( много К)

Как уменьшить потребление жидкости • Не использовать соль приготовлении пищи • Не солить пищу после приготовления • Разделить разрешенное количество жидкости на несколько приемов • Кусочки льда при сосании утоляют жажду лучше чем вода • Продукция слюны увеличивается при сосании лимонной корочки, использовании жевательной резинки • Ежедневно контролировать вес ( утром, после туалета) Сколько пить - Диурез + 400 мл экстраренальные потери

Энергообеспеченность рациона 35 ккал на 1 кг Р(И)МТ (> 60 лет- 30 ккал) • РМТ (муж) = Р – 100 - [(Р-152) х 0, 2]; • РМТ (жен) = Р – 100 - [(Р-152) х 0, 4], где Р-рост (см) Помните- 400 -800 ккал организм получает ежедневно за счет глюкозы из диализирующего раствора 30% энергообеспеченности – жиры. Преимущественно жиры с большей долей ненасыщенных жирных кислот (растительные масла, маргарин) Доля углеводов в энергообеспечении не более 35%. Предпочтительно сложные углеводы и ограничиваются рафинированные.

Значение витаминов в лечении диализных больных • Фолиевая к-та, В 12, В 6 –участвуют в синтезе эритроцитов, предотврашают анемию, гипергомоцистеинемию • Аскорбиновая к-та – участвует в синтезе коллагена, утилизации железа, заживлении ран и т. д. (избыток к оксалозу, недостаток к цинге ) • В 6 - участвуют в более 60 реакциях трансаминирования белков и липидов

Питание – это жизнь! Однако: надо есть чтобы жить, но не жить чтобы есть!