Особенности патологии тропиков Жукова Лариса Ивановна Тропики Климатический

Особенности патологии тропиков Жукова Лариса Ивановна

Тропики Климатический пояс между 23о северной и южной широты (Африка, Австралия, Индонезия, полуостров Индостан, Аравия, Южная Америка) Отличается высокой среднегодовой температурой и резким колебанием количества осадков

Вода Ее много или мало Определяет ландшафтные контрасты от пустынь до джунглей Загрязнение рек, колодцев, прудов в период дождей

Жара Удлиняет эпидемический сезон и усиливает интенсивность передачи возбудителей инфекций Отягощение течения заболеваний (жара – обезвоживание, перепады дневных и ночных температур воздуха) Высокие температуры являются излюбленными для многих возбудителей и их переносчиков

Шистосомы

Wuchereria bancrofti

Социально-экономические факторы Преимущественно развивающиеся страны Бедность Массовая неграмотность (60-80%) Распространение суеверий (запрет на употребление свинины, массовые купания в священных реках), Преобладание аграрного сектора (паразитарные болезни составляют 30-40%) Нехватка медицинских кадров (в странах Европы 1 врач на 1000, в Африке – 1 на 70000)

Социально-экономические факторы Неполноценность питания (2/3 развивающихся стран в состоянии хронического недоедания. В США на 1 человека 52 кг мяса в год, В Африке – 9,4 кг) Характер производственной деятельности (примитивное земледелие лептоспироз, анкилостомидоз, шистосомоз; лесорубы и охотники желтая лихорадка, лейшманиоз, трипаносомоз) Перенаселенность городов (темпы урбанизации опережают экономическое развит

Влияние социально-экономических факторов на течение инфекционных болезней Полипаразитизм Разнообразие Высокая интенсивность распространения Неблагоприятный фон Отсутствие сезонности Некоторые инфекции приобретают характер детских (малярия) Изменение характера течения (брюшной тиф как сепсис, дизентерия с резким токсикозом, холера с примесью крови в кале, дифтерия – кожная форма) В семьях квалифицированных рабочих средняя продолжительность диареи у детей – 6,6 дня, у неквалифицированных – 10 дней, у безработных – 13 дней.

МАЛЯРИЯ Малярия (шифр по МКБ10 – B50-54) – группа антропонозных протозойных трансмиссивных болезней, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется рецидивирующими лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией

Распространенность малярии ежегодно болеет 150-160 млн человек в год умирает около 1-1,5 млн человек ежегодно 45 с.ш. – 20 ю.ш.

Малярия Группа трансмиссивных протозойных заболеваний человека, вызываемых малярийными паразитами (плазмодиями) Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium falciparum Plasmodium ovale Виды возбудителей отличаются по морфологии, вирулентности, длительности инкубации, иммунологическим и эипидемиологическим хар-кам, чувствительности к химиопрепаратам

Видовые формы малярии по особенностям клинического течения Трехдневная (вивакс) Четырехдневная (malariae) Тропическая (falciparum) Овале-малярия

Жизненные циклы плазмодия Половые (в комаре рода Anopheles) Гаметогония Спорогония Бесполые (в организме человека) Экзоэритроцитарная шизогония в печени Эритроцитарная шизогония Гаметоцитогония в крови человека

Половой цикл в комаре рода Anopheles Слияние гамет в организме комара происходит только при температуре выше 16-18оС Оптимальная ТоС для спорогонии 25-28оС

Особенности жизненного цикла Plasmodium falciparum Гаметогония и спорогония протекают только при высоких среднесуточных температурах, начиная с 18оС Тканевая шизогония однонаправленная и полностью завершается с выходом тканевых мерозоитов в кровь Тканевая шизогония протекает быстро в течение 5,5-7 дней и соответствует инкубационному периоду

Особенности жизненного цикла Plasmodium falciparum Высокая скорость размножения: В одном тканевом шизонте образуется до 30-40 тыс. микромерозоитов Высокая паразитемия в крови (до 5-10% и выше) Поражаются эритроциты всех периодов зрелости Цикл эритроцитарной шизогонии продолжается 48 ч

Особенности жизненного цикла Plasmodium falciparum Созревание трофозоитов в эритроцитах происходит в капилярах внутренних органов (кишечник, легкие, головной мозг)

Особенности жизненного цикла Plasmodium falciparum Обнаружение в периферической крови неимунных лиц взрослых трофозоитов и шизонтов служит грозным признаком начала злокачественного течения инфекции и прямой угрозы жизни больного Отличаются биохимической изменчивостью и развитием резистентности к противо-малярийным препаратам

Особенности жизненного цикла Plasmodium falciparum Гаметоциты долговечны и могут циркулировать в крови до 4-6 недель после прекращения эритроцитарной шизогонии в результате лечения только шизотропными препаратами Численность гаметоцитов может достигать несколько тысяч в одном мкл крови Гаметоциты продолговатые (полулунные или бананообразные)

Клинико-эпидемиологические феномены Plasmodium vivax Наличие отдаленных рецидивов, наступающих спустя 6-9 мес и более после первичных проявлений инфекции Возможна длительная инкубация, в среднем до 9 мес после вероятного заражения

Особенности жизненного цикла Plasmodium vivax Спорозоиты представлены двумя формами Тахиспорозоиты Брадиспорозоиты (гипнозоиты) Цикл эритроцитарной шизогонии продолжается 48 ч Эритроцитарная шизогония протекает полностью в периферическом русле крови

Особенности жизненного цикла Plasmodium vivax Паразитемия умеренная (не более 1-2%) Поражаются преимущественно молодые формы эритроцитов Гаметоциты круглые, недолгоживущие

Распространенность Plasmodium vivax Благодаря высокой генетической пластичности имеет самый широкий ареал распространенности в мире по сравнению с другими видами Негроидная расса устойчива к заражению Чувствителен к 4-аминохинолинам Высоко инфективен для всех видов переносчиков, что при завозе инфекции создает угрозу развития эпидемии

Особенности жизненного цикла Plasmodium malariae Тканевая шизогония однонаправленная и завершается с выходом тканевых мерозоитов в кровь Длительная тканевая шизогония (до 16 дней) Низкая скорость размножения и количество мерозоитов в тканевом шизонте (до 1500) Цикл эритроцитарной шизогонии продолжается 72 ч Эритроцитарная шизогония протекает полностью в периферическом русле крови Поражаются только зрелые эритроциты Гаметоциты круглые, быстро отмирающие, малоинфективные для комаров Паразитемия низкая, течение инфекции доброкачественное с тенденцией к самокупированию Характерно длительное паразитоносительство

Эпидемиология малярии Пути передачи трансмиссивный парентеральный вертикальный

Оценка степени эндемичности Паразитемия Спленомегалия

Оценка степени эндемичности Паразитарный индекс – удельный вес лиц с паразитемией Селезеночный индекс – отношение числа детей от 2 до 9 лет со спленомегалией к общему числу детей этого возраста Эндемический индекс – отношение числа лиц с паразитемией и увеличенной селезенкой к общему числу обследованных

Типы очагов эндемичности Голоэндемический – селезеночный индекс > 75%; Гиперэндемический – селезеночный индекс 50-75%; Мезоэндемический – селезеночный индекс 11-50%; Гипоэндемический – селезеночный индекс < 10%;

Инкубационные периоды (минимальная продолжительность) Тропическая малярия – 7 дней Трехдневная малярия – 10 дней Овале-малярия – 11 дней Четырехдневная малярия – 25 дней Длительная инкубация При трехдневной малярии – до 6-12 мес, редко 18 мес; При овале-малярии возможно до 52 мес.

Клиника малярии малярийный пароксизм Озноб Жар Пот

Клиника малярии Объективные данные Гепатомегалия Спленомегалия Анемия

Признаки неосложненной тропической малярии Инициальная лихорадка 5-6 дней Периодичность приступов 1-2 дня (48 ч) Быстрое появление Гепатомегалии Спленомегалии Анемии Снижение АД

Признаки осложненной тропической малярии Сонливость, кома Судороги Желтуха Гипогликемия Ацидоз Отек легких Олигурия или ОПН Тяжелая анемия (Hb 60 г/л) гемоглобинурия

Признаки трехдневной малярии Продрома несколько дней Инициальная лихорадка 5-6 дней Периодичность приступов 1-2 дня (48 ч) Начало приступов днем, после полудня Выраженный озноб до 2-3 ч Спленомегалия и гепатомегалии на 2 нед Анемия на 2-3 нед

Признаки Ovale-малярии Мягкое клиническое течение Инициальная лихорадка не характерна Периодичность приступов 1 день (48 ч) Начало приступов в вечерние часы Медленно развивается спленомегалия и гепатомегалия

Признаки четырехдневной малярии Инициальная лихорадка не характерна Строгая периодичность приступов через 2 дня (72 ч) на 3-й Начало приступов в полдень Озноб продолжителен и резко выражен Медленно развиваются спленомегалия, гепатомегалия и анемия Длительное течение Нефротический синдром

Классификация малярии

Диагностика малярии Пребывание в очагах малярии (в том числе в Азербайджане, Таджикистане) Нахождение в международных аэропортах или вблизи них Переливание крови Типичная клиника (озноб, анемия, увеличенная селезенка, желтушность)

Диагностика малярии Исследование толстой капли на малярию Просмотр 100 полей зрения (0,2 мкл крови) Порог обнаружения: 5 паразитов в 1 мкл Исследование мазка крови

Оценка уровня паразитемии по мазку крови

Диагностика малярии Серологические реакции (РПГА) ИФА ПЦР

Лечение малярии Предварительное Назначение одной суточной дозы шизонтоцидного препарата (хлорохина) при подозрении на малярию Купирующее При трехдневной малярии: хлорохин 1,5 г основания в течение 3 дней Радикальное При трехдневной малярии: примахин в течение 14 дней

Противомалярийные препараты

Группы противомалярийных препаратов

Лечение тропической неосложненной малярии При хлорохин-чувствительной малярии 25 мг основания препарата на кг массы тела в течение 3 дней, а при тяжелом течении до 5-7 дней: 1-й день – 1,5 г (4 и 2 табл.); 2-й день – 0,5 г (2 табл.); 3-й день – 0,5 г (2 табл.) Примахин по 0,5-0,75 мг/кг 2-3 дня Исследование крови на 5-7 день после начала лечения

Лечение хлорохин-устойчивой малярии Лечение проводят хинином или мефлохином Мефлохин – однократно 15 мг/кг Хинин – 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней Сочетание хинина с доксициклином 100 мг/сут 7 дней Сочетание хинина с тетрациклином

Лечение полирезистентной малярии артемизинами Экстракт травы Artemisia annua (вид полыни) применявшийся в Китае, обладает гематошизотропным действием не запатентован в России Артемизинин 10 мг/кг в 2 приема в 1-й день и в один прием в последующие дни – курс 5 дней Артесунат 2 мг/кг по той же схеме Артеметер 2 мг/кг Дигидроартемизинин 2 мг/кг Могут применяться в сочетании с мефлохином

Лечение полирезистентной малярии Атоваквон Назначают в комбинации с прогуанилом (малорон – 250 мг + 100 мг) Малорон: 4 табл в день в один прием в течение 3 дней Клиндамицин По 300 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней Назначают в сочетании с хинином: клиндамицина 10 мг/кг и хинина 15 мг/кг в два приема 2-3 дня

Лечение тропической осложненной малярии Хинин двусолянокислый, 20 мг соли на кг массы тела в 5% р-ре декстрозы или на изотоническом растворе в/в в течение 4 часов Поддерживающая доза: 10 мг/кг соли в течение 4 часов каждые 8-12 часов, до перевода на прием per os.

Профилактика малярии Личная (индивидуальная) химиопрофилактика Для выезжающих в эндемичные очаги Радикальное профилактическое лечение примахином Проводится приезжим из очагов малярии Массовая (безвыборочная) химиопрофилактика хлорохином Проводится всему населению вновь возникших очагов малярии с интенсивной передачей и высокой заболеваемостью