Особенности ОМС в России Выполнили: Гахраманов Р. Федотова Н. 401 гр.
• Как подчеркивают в минздравсоцразития, центральной фигурой системы ОМС должен стать человек. Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения. • Новый закон меняет эту ситуацию - деньги пойдут за пациентом. То есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение. • Кроме того, закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
• Важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. Но ее роль несколько меняется по сравнению с ныне действующей системой. • В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг.
• В законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. • Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как: v подбор медицинской организации для оказания помощи, vведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана.
Цели Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составной частью системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России. В результате реформы системы социального страхования были определены следующие основные цели: • - формирование различных видов социального страхования и его разветвленной инфраструктуры; • - построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей; • - обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования; • -осуществление социального страхования структурами, не находящимися в непосредственном ведении государства; • - развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах. Все вышеперечисленное можно отнести и к системе медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.
Задачи ОМС • повышение общей эффективности управления системой ОМС посредством внедрения средств современного управленческого анализа; • повышение прозрачности финансовых потоков в системе ОМС и эффективности контроля рационального использования средств системы ОМС; • построение эффективной системы управления качеством медицинской помощи в системе ОМС; • повышение эффективности и качества государственного планирования за счет внедрения современных средств экономикоматематического и имитационного моделирования, поддержка управленческих решений.
Основные принципы осуществления ОМС • 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы обязательного медицинского страхования • 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС; • 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
• 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; • 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС • 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Участники ОМС Участниками обязательного медицинского страхования являются: • страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно - правового статуса); • застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России; • Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования); • страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию; • медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования. Средствами, включенными в систему обязательного медицинского страхования, управляют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Изменения в полисах ОМС • Начиная с мая 2011 года в соответствии с новой редакцией закона об ОМС гражданам будут выдаваться полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории страны. Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных. • В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина. Кроме того, впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь. Срок - 25 дней. • У медицинских учреждений появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена, и они теперь будут заинтересованы, чтобы эту помощь оказать.
Договор ОМС с 2013 должен содержать: • наименование сторон; • сроки действия договора; • численность застрахованных; • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; • перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Функции ОМС • сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования; • контроль за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования; • внесение предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование; • участие в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования; • организация подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования; • организация научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования.
Новые механизмы лекарственного обеспечения: Достижение цели эффективных преобразований в здравоохранении невозможно обеспечить также без наличия качественной и эффективной лекарственной помощи. На фоне низкого качества медицинской помощи наблюдается недостаточный уровень потребления лекарственных средств гражданами и низкая культура их потребления населением, которая сводится к непрофессиональному самолечению, что приводит к повышению показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности. Все это делает необходимым включение в Программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи новых механизмов лекарственного обеспечения: • - перечень лекарственных средств формируется с учетом медико-экономических стандартов; • - возмещение затрат на лекарственные средства осуществляется за счет средств системы ОМС; • - установление справедливых цен на лекарственные средства и солидарных принципов финансирования; • - включение в систему лекарственного обеспечения всех категорий граждан.
Принципиальная новация закона • предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр ОМС.
Вывод • Таким образом, для решения главной задачи в сфере здравоохранения - обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи - государству предстоит принять решение о путях совершенствования здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования. • Система обязательного медицинского страхования должна обеспечить увеличение объемов финансирования здравоохранения в соответствии с высокими темпами роста социально-экономического развития страны, а также удовлетворение потребностей населения в получении качественных медицинских услуг.
Скачать презентацию Особенности ОМС в России Выполнили Гахраманов Р Федотова
Гахраманов, Федотова.pptx