Особенности нутритивной поддержки у больных с тяжелой системной воспалительной реакцией И. Н. Лейдерман, С. В. Крашенинников, О. Г. Малкова, А. Л. Левит Свердловская областная клиническая больница № 1 Уральская государственная медицинская академия Урало-Сибирская Ассоциация Клинического Питания
Гиперметаболизм гиперкатаболизм и Энергопотребность (%) 180 Потери азота (g) Ожоги 40 Ожоги СЕПСИС 160 Травма 140 120 30 CЕПСИС 20 Травма 100 10 80 голодание 60 голодание 0 0 10 20 30 40 days 0 C. L. Long, Am. J. Clin. Nutr. 30, 1301 -1310, 1989 10 20 30 40 дней
Обеспечение энергией 20 -25 ккал/кг в день у пациентов с низким или средним уровнем стресса; n 25 -30 ккал/кг в день у пациентов с выраженным стрессом; n 35 -40 ккал/кг в день или более у пациентов с тяжёлым стрессом, таким как обширные ожоги. РР n
Расчетная и реальная энергопотребность у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом
Гипокалорическое питание и отрицательный энергобаланс и рост количества инфекционных осложнений
Раннее энтеральное питание n n Преимущества Эффективность Физиологичность Относительная безопасность Экономичность n n Проблемы Нерациональное назначение специализированных сред Редкое использование назоеюнальных зондов Редкое использование энтерального питания вне реанимации Диарея на фоне зондового питания
Противопоказания Полная кишечная непроходимость; n Мальабсорбция; n Тяжелая диарея. n Противопоказания к желудочному доступу: замедленное опорожнение желудка (парез желудка) n
Влияние на клинический исход доказано B. Di. Giovine et al. Early enteral feeding benefits Mechanically Ventilated Medical Patients. Chest 2006, 129: 960 -967. Исследование проведено у 4 049 больных ОРИТ, находившихся на ИВЛ более 48 часов. n 2 537 –раннее энтеральное питание n 1 512 - позднее энтеральное питание n
n n Имеет ли какие-либо преимущества пептидные формулы перед диетами с цельным протеином у критических больных ? Не выявлено каких либо преимуществ у критических больных. Поэтому у большинства пациентов может применяться эн. диета с цельным белком.
Показания для назначения олигомерных (полуэлементных) энтеральных смесей: Непереносимость полисубстратных энтеральных смесей n Выраженные явления мальабсорбции n Синдром короткой кишки n После длительного периода голодания n (AKE, 2000 -Viena-Berlin)
12. Должно ли энтеральное питание быть обогащено глутамином ? 12. 1 Глутамин нужно добавлять в стандартные эн. диеты у больных с ожогами и травмой 12. 2 Не выявлено каких либо преимуществ обогащения глутамином энтеральных диет у хирургических больных и в поливалентной группе реанимационных больных
Иммунное питание ? n Тяжелые больные, которые не усваивают более 700 эн. диеты сутки не должны получать диеты, в обогащенные аргинином, нуклеотидами и омега 3 Ж n Комментарий: У больных , которые не усваивали более 2500 мл эн. диеты за 72 часа были выявлены негативные эффекты такого варианта энтерального питания
n n Более высокий уровень летальности на фоне иммунного питания 23147 vs 10132, 15, 6% vs 7, 6%, p=0, 049 n n n Cубпопуляционный анализ: У септических больных (25% vs 8, 9%, p=0, 021) У всех пациентов ОРИТ (11, 6 vs 6, 9 %, p=0, 26)
Профилактика и лечение диареи (диеты типа нутрикомп Файбер) n n n n Механизм действия: Повышение абсорбции натрия и воды из толстой кишки. Бифидогенный эффект -вытеснение условно-патогенной флоры толстой кишки лакто и бифидобактериями. Добавление пектина в энтеральную смесь снизило частоту жидкого стула с 60% до 0% (Zimmaro DM et al. JPEN, 1989, 13: 117 -123) Снижение частоты диареи на фоне энтерального питания у больных с термической травмой (Frank HA et al. Scand J Plast Reconstr Surgery, 1979, 13: 193 -194), После массивной резекции толстой кишки (Roth JA. J Surg Res 1995; 15: 240 -6), У неврологических пациентов с длительным зондовым питанием (Shankardass K et al. JPEN 1990, 14: 508 -12)
SPAPEN, H. / DILTOER, M. VAN MALDEREN, C. OPDENACKER, G. / SUYS, E. HUYGHENS, L. Clinical Nutrition, V. 20, Issue 4 , Aug. 2001, Pages 301 -305 n n n Пациенты ОРИТ с сепсисом на ИВЛ Дизайн: Двойное, слепое, рандомизированное, проспективное 1 группа-стандартная энтеральная безлактозная смесь 2 группа- стандартная энтеральная безлактозная смесь+ пищевые волокна (Файбер) Результаты: Энтеральные смеси, обогащенные пищевыми волокнами (Файбер) достоверно снижают частоту диареи на полном энтеральном питании 8% vs 32% (p<0. 001)-частота диареи
Кумулятивный азотистый баланс за 16 суток у больных на ИВЛ в условиях полного энтерального питания. JPEN 1993; 34: 653 -61.
Энтеральное питание. При сбросе по назогастральному зонду более 1200 мл в сутки энтеральное питание не проводится n AKE Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000, German-Austria, p. 84 (уровень доказательств D)
Показания к проведению парентерального питания Невозможность проведения полноценного энтерального питания или n Обьем энтерального питания менее 1500 мл в сутки (или 1500 ккал иили 70 грамм белка) n Сброс по назогастральному зонду более 1200 n
Растворы глюкозы Осмолярность 5% Энергетическая ценность 200 ккаллитр 10% 400 ккаллитр 555 20% 800 ккаллитр 1100 !!!!! 25% 1000 ккаллитр 1390 40% 1600 ккаллитр 2200 Концентрация 250
Рекомендуемые дозировки углеводов (ESPEN 2005, ASPEN 2001, АКЕ 2000) Вещество Глюкоза Доза Скорость введения до 5 г/кг веса до 0. 5 г/кг веса в час Т. е. у больного массой 70 кг максимальная дозировка глюкозы- 350 грсутки, те 20% глюкозы не более 1700 млсутки. Скорость введения не более 35 гчас или 20% глюкозы не более 175 млчас
Структура потребления энергосубстратов при тяжелом сепсисе и в плановой кардиохирургии Chambrier C, Laville M, Rhzioual Berrada K, Odeon M, Bouletreau P, Beylot M. Insulin sensitivity of glucose and fat metabolism in severe sepsis. Clin Sci (Lond) 2000; 99(4): 321 -8. Энергопотребность покоя (ккалсутки) Скорость окисления глюкозы (мкмолькгмин) Скорость окисления липидов (мгкгмин) Кардио хирургия 1390 Сепсис р 1610 NS 4, 3 1, 75 <0. 05 0. 6 1. 26 <0. 05
Технология «все в одном»
Преимущества системы «все в одном» 1. 2. 3. 4. 5. 6. Высокая технологичность, удобство и простота применения Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; Оптимально сбалансированный состав; Снижение риска инфекционных осложнений Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы); Экономически менее затратная технология;
Механизмы повреждающего действия гипергликемии при критическом состоянии (Aulak, K. S. , Koeck, T. , Crabb, J. W. , and Stuehr, D. J. 2004. Dynamics of protein nitration in cells and mitochondria. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol 286: H 30–H 38. ). . .
Растворы «все в одном» для центрального введения Нутрифлекс Липид 40/80 (Б. Браун) Нутрифлекс Липид 48/150 (Б. Браун) 1250 Объем, мл Кабивен центр. Оликлиномел ь (Фрезениус № 7 -1000 Е Каби) (Бакстер) 1026 1000 Аминокислоты, г 48 40 34 40 Глюкоза, г 150 80 100 160 50 51 40 Липофундин 20%-250 мл Интралипид Клин. Олейн МСТ/ЛСТ(50: 50) ЛСТ(100%) Жиры, г Жировая эмульсия Триглицериды Энергия общая, ккал 1265 955 900 1200 Азот: небелковые ккал 1: 140 1: 128 1: 140 1: 158
Fiaccadori E et al. , Clinical Nutrition v. 23, issue 4 (2004) Nu. TRIflex® Lipid special* 1875 ml Aминокислоты Азот Глюкоза Липиды Всего калории Безбелковые калории Clinomel® N 7 2000 ml 108 g 80 g 15 g 13. 2 g 270 g 320 g 75 g 80 g 2215 kcal 2400 kcal 1795 kcal 2080 kcal
Fiaccadori E et al. , Clinical Nutrition v. 23, issue 4 (2004)
Fiaccadori E et al. , Clinical Nutrition v. 23, issue 4 (2004) Потребность в инсулине / Обьем полного парентерального питания
Общие рекомендации по дозировке аминокислот (ESPEN 2005, ASPEN 2001, АКЕ 2000) Пациенты Взрослые Доза Скорость введения до 2 г/кг веса тела в сутки до 0, 1 г/кг веса тела в час Т. е. За 1 час утилизация аминокислот не превышает 7 - 10 грамм у пациента массой 70 -100 кг , т. е скорость введения до 70 - 100 мл 10% раствора аминокислот
Структура окисления субстратов за 3 дня голодания при критическом состоянии Plank L, Connolly A, Hill G. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998; 228: 146 -58. Энергопотребность покоя 1824 ккалсутки Окисление глюкозы 28% (512 ккалсутки) Окисление липидов 46% (840 ккалсутки) Окисление протеинов 26% (470 ккалсутки) Кумулятивный белковый баланс -117 гсутки
Жировые эмульсии n Первое поколение –ЛСТ-эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липозан) n Второе поколение-МСТЛСТ эмульсии (Липофундин МСТЛСТ, Medialipid, Structolipid) n Третье поколение-МСТЛСТ3 омега ЖК ( Lipo. Plus, SMOF Lipid ) (по Waitzberg , ESPEN 2004)
Рекомендуемые дозировки липидов (ESPEN 2005, ASPEN 2001, АКЕ 2000, ) Дозировка Скорость введения Взрослые: до 2 г/кг в до 0, 15 г/кг в час сутки Т. е. 20% жировой эмульсии не более 700 млсутки или не более 50 млчас Жировая перегрузка развивается только при дозировке жировой эмульсии более 2, 5 гкгсутки. (А. Бахман. Искусственное питание, Бином, 2001, с. 44)
Chest. 2003; 124: 285 -291 Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients With ARDS -Сердечно легочные эффекты жировых эмульсий у больных с РДСВ Marion Faucher, MD; Fabienne Bregeon, MD; Marc Gainnier, MD; Xavier Thirion, MD; Jean-Pierre Auffray, MD and Laurent Papazian, MD
German Sepsis Guidelines Cтраница 54 «У пациентов с тяжелым сепсисом или септических шоком 30 -50 % небелковых калорий следует вводить за счет липидов. Для этого могут использоваться жировые эмульсии представляющие собой смесь ЛСТ и МСТ, ЛСТ и оливкового масла, МСТ+-оливковое масло и рыбий жир, но не чистые ЛСТ-эмульсии. » (K. Reinhart et al. Diagnose and Therapie der Sepsis. Anaesthesist 2006, Suppl. 1, 55: S 43 -56. ) n
Баланс 3 : 6 в регуляции системной воспалительной реакции Oрганные повреждения и дисфункция SIRS доминирование 6 Нормальный баланс 3 : 6 Воспалительный гомеостаз CARS Анергия и инфекционные осложнения SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome CARS: Compensatory-Anti-Inflammatory Response Syndrome Grimminger F et al. , Clinical Nutrition 21 (2002) 23 -29, supplement 2 time
3 поколение жировых эмульсий антимедиаторная терапия ? 20% ЛИПОПЛЮС MCT : LCT : v 3 TG 5: 4: 1 соотношение v 3 : v 6 1: 3
Количество визуализируемых бактерий (n) в паренхиме печени ** 1000 ** 800 600 400 * * 200 0 Нет эндотоксина Эндотоксин Pscheidl E et al. , Crit Care Med 28 (2000) 1489 -1496 ЛСТ MCT/ЛСТ Липоплюс® MLF 532 * p < 0. 05 ** p < 0. 01
Влияние на соотношение про и антивоспалительных лейкотриенов (Соотношение) LTB 5 + изомеры / LTB 4 + изомеры 0, 08 * ** 0, 07 0, 06 0, 05 0, 04 0, 03 Липоплюс® 0, 02 ЛСТ эмульсия 0, 01 0 * p < 0. 007 ** p < 0. 003 0 сутки 1 сутки 6 сутки Köller M et al. , Clinical Nutrition 22 (2003) 59 -64 8 сутки
Planas M. Эффекты обогащенных омега 3 жировых эмульсий у больных с РДСВ Satellite Symposium ESPEN 2006 Через 12 часов ТХВ 2 LTB 4 6 keto PGF 1 Липоплюс -22% -55% -29% Интралипид +95% +49% +51% Достоверность P<0, 0008
(сутки) 25 Длительность пребывания в стационаре 22 20 5 суток * 17 256 пациентов в отделении абдоминальной хирургии 15 10 5 Интралипид Липоплюс 0 * p < 0. 007
Как проводить парентеральное питание в условиях критического состояния при наличии СОЛПРДСВ и синдрома повышенной сосудистой проницаемости – «капиллярной утечки» ?
Абсцесс поджелудочной железы, разлитой перитонит, абдоминальный сепсис, РДСВ. Больной К. , 26 лет. Индекс внесосудистой воды в легких 21 млкг , pa. O 2Fi. O 2=109, общий белок 53 гл, альбумин 21 гл
Взаимосвязь между летальностью в ОРИТ и перегрузкой жидкостью (%) 48 пациентов ОРИТ после различных оперативных вмешательств. 100 Исходно идентичная тяжесть состояния по шкале APACHE II 80 60 Прирост массы тела после операции < 10% 40 20 0 Прирост массы тела после операции 11 -20% 18. 8 Прирост массы тела после операции > 20% 10. 3 A B C J. A. Lowell et al. , Crit. Care. Med. 18 (1990) 728 -733 p < 0. 008 для групп B и C vs. A
Вазоактивные агенты могут повышать проницаемость эндотелиального монослоя путем и вызывая дезинтеграцию межклеточных соединений Endothelial Permeability for Macromolecules Victor W. M. van Hinsbergh Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1997; 17: 1018 -1023
Zikiria BA et al. Reperfusion Injury and Clinical Capillary Leak Syndrome. Future publishing, 1994 Ткани Подкож слой Мышцы Мозг Кишечник Печень Легкие Малые поры Большие (нанометры) поры Соотношение больших и малых пор 5. 0 20. 0 6. 0 22. 0 0. 4 4. 6 20. 0 9. 5 33. 0 8. 0 20 Физ. р-рглюкоза < 1 nm, Аминокислоты? Жиры? 1: 3000 1: 3600 1: 6400 1: 50 1: 200
Клиническая диагностика синдрома «капиллярной утечки» ? R. Webb. Intravenous Fluid Therapy. Aesculap Academy, 2003. n n n Альбумин/креатинин мочи ( норма <2. 3 mg/mmol) Микроальбумин мочи – менее 20 мгл Тест с коллоидом и pa. O 2Fi. O 2 ? ? ? Тест с ЦВД (инвазивным) ? ? ? Гемодинамический мониторинг Picco PLUS: n ELWI-индекс внесосудистой воды в легких n PVPI- индекс легочной сосудистой проницаемости
Абсцесс поджелудочной железы, разлитой перитонит, абдоминальный сепсис, РДСВ. Больной К. , 26 лет. Индекс внесосудистой воды в легких 21 млкг , pa. O 2Fi. O 2=109, общий белок 53 гл, альбумин 21 гл
Просвет капилляров-отек, набухание, лейко и эритродиапедез Окраска гематоксилин-эозином, 20 Х 40
Просвет капилляров-клеточная инфильтрация интерстиция Окраска гематоксилин-эозином, 20 Х 40
Просвет капилляров-аутоиммунный лимфоцитарный васкулит Окраска гематоксилин-эозином, 20 Х 40
( B. Bistrian et al. Physicochemical Stability of Highly Concentrated Total Nutrient Admixtures for Fluid-Restricted Patients Am J Health-Syst Pharm 63(1) 2006 ) n Концепция малообьемной нутритивной поддержки For «volume restricted patients» , n Т. е. для больных, которые по разным причинам плохо переносят любую внутривенную нагрузку жидкостью. n
Концепция «малообьемной нутритивной поддержки» для наиболее тяжелых больных Нутрифлекс Липид 70180 - 1250 мл n Белок- 70 гр (около 1 гкг) n Энергия- 1500 ккалсутки (около 25 ккалкг) n Скорость инфузии-60 млчас ( B. Bistrian et al. Physicochemical Stability of Highly Concentrated Total Nutrient Admixtures for Fluid-Restricted Patients Am J Health-Syst Pharm 63(1) 2006 )
Смешанное энтеральнопарентеральное питания Концепция «малообьемной нутритивной поддержки» Энтерально Нутрикомп Интенсив 500 -750 мл Капельно 50 млчас Белок 35 -45 гр Энергия 500 -750 ккал Парентерально Аминоплазмаль Е 15%-500 мл+ Липофундин МСТ/ЛСТ 20%-250 мл+ Глюкоза 40%-400 мл+ инсулин 40 ед. Капельно – 60 млчас Белок 75 гр Энергия 1440 ккал ИТОГО Энтерально-500 -750 мл Парентерально-1150 мл Белок 110 -120 гр Энергия 2250 ккал Азот: небелковые калории= 1: 110
Индекс внесосудистой воды в легких менее 15 млкг. pa. O 2Fi. O 2=290 общий белок 61 гл, альбумин 28 гл
«Рациональная» нутритивная поддержка при сепсисе Идеология: Обоснованность применения тех или иных сред с позиций доказательной медицины Парентеральное питание: Контроль и коррекция гипергликемии n Жировые эмульсии II-III поколения оптимальны для септических больных n Роль омега 3 обогащенных ЖЭ в лечении сепсиса n Концепция «Малообьемной» нутритивной поддержки при СОЛП/РДСВ n
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию Особенности нутритивной поддержки у больных с тяжелой системной
ЖКТ Особ нутритивн поддержки 81 слайд.ppt