ОСОБЕННОСТИ НОРМАЛЬНОЙ РЕНГЕНОГРАММЫ У ДЕТЕЙ
Краткая нормальная рентгеноанатомия органов детской грудной клетки ü Особенности грудной клетки связаны с незрелостью костных структур, мышц, диафрагмы и органов грудной полости ü У новорожденного грудная клетка короткая, вертикальный ее размер почти такой же, как поперечный, а переднезадний несколько преобладает над вертикальным и поперечным
Форма грудной клетки ребенка коническая с широким основанием и соответствует форме грудной клетки взрослого человека с 12 -13 лет Ребра до 6 месячного возраста расположены практически горизонтально, затем, с возрастом, они принимают косое направление У детей и подростков на рентгенограмме хорошо видны только задние отрезки реберных дуг Граница между костной и хрящевой частями ребер у детей раннего возраста определяется на уровне передней подмышечной линии, а у подростков прослеживается до середины легочных полей Полная визуализация передних отделов ребер возможна только с 25 -30 лет
Лопатки располагаются вдоль боковой поверхности грудной клетки несколько кзади от ее середины. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они не наслаиваются на легкие, а видны в виде узких полосок вдоль боковой поверхности грудной клетки, а при исследовании в боковой проекции — проецируются на позвоночник Ключицы у детей приблизительно до 1 года располагаются высоко над верхушками легких и на рентгенограмме в прямой проекции не наслаиваются на верхушки легких. При переходе ребенка в вертикальное положение ключицы постепенно опускаются и в своем изображении, накладываясь на легочные поля, отделяют верхушки легких. Анатомически грудная клетка с 12 -13 лет практически полностью соответствует таковой у взрослых
Грудина видна только на рентгенограмме в боковой проекции и представлена несколькими очагами окостенения: 1 в рукоятке грудины, 4— 6 — в теле. В мечевидном отростке очаг окостенения появляется лишь в 7— 8 лет. На рентгенограмме в атипичной (косой) проекции ядра окостенения грудины проецируются на легочную ткань в виде очагов и могут быть причиной ошибочных заключений. Мягкие ткани грудной клетки до 7 лет на снимке не дифференцируются, в связи с этим патология подкожножировой клетчатки и мышц на рентгенограмме не визуализируется.
Диафрагма находится на уровне 9 -10 грудного позвонка, и правая ее половина практически всегда расположена выше левой. У недоношенных и грудных детей выпуклость диафрагмы небольшая. При спокойном дыхании дыхательная подвижность диафрагмы не превышает высоты одного ребра. Правая и левая половины диафрагмы располагаются на одном уровне, соответствующем заднему отрезку VIII ребра. При форсированном дыхании во время крика подвижность диафрагмы значительно увеличивается и составляет 2— 3 межреберья. Так как у детей грудного возраста в структуре диафрагмы мышечные элементы превалируют над сухожильными, контуры правого купола диафрагмы могут иметь 2 -3 полусферы, связанные с неодинаковым сокращением мышечных пучков.
С ростом ребенка выпуклость диафрагмы несколько уменьшается и у подростков и взрослых становится относительно плоской Одна из важнейших особенностей диафрагмы у грудных детей – это ее значительная подвижность и смещаемость Боковой и передний отделы реберно-диафрагмального синуса мелкие, задний — более глубокий
Трахея у детей грудного возраста начинается на уровне 4 -5 шейных позвонков. У новорожденных она имеет вид воронки, более широкая в области гортани и суживается возле бифуркации трахеи У детей до 4 -5 летнего возраста, в отличие от старших пациентов, трахея в норме отклонена вправо от средней линии, и это не должно приниматься за патологическое смещение Длина трахеи у новорожденных составляет 4 см, в 2 года она достигает 6 -7 см, в 6 лет – 10 см, а в 14 лет ее длина равняется 12 -15 см, как у взрослых Ширина трахеи у новорожденных составляет 5 мм, в 2 года – 7 мм. У подростков и взрослых она составляет 15 -20 мм
Минимальный размер трахеи обычно соответствует фазе выдоха, максимальный – фазе вдоха. Интересно, что на высоте кашлевого толчка просвет трахеи у ребенка может уменьшаться в 10 раз, а у взрослого в 3 -4 раза Бифуркация трахеи на первом году жизни расположена на уровне верхней замыкательной пластинки 4 грудного позвонка, в 2 года – на уровне тела 4 -го, в 6 лет – 5 -го, а в 12 лет – на уровне тела 6 -го грудного позвонка, как и у взрослых В фазе вдоха у детей возможно смещение бифуркации трахеи на 1 см, а у взрослых на 2 -3 см (на вдохе вниз, на выдохе – вверх), что важно учитывать при анализе рентгенограммы
Бронхи. На рентгеновском изображении бронхов у детей первых месяцев жизни правый главный бронх, промежуточный и начальный отдел нижнедолевого бронха полностью перекрываются тенью сердца; на втором месяце жизни внешние стенки этих бронхов уже определяются на уровне правого контура сердца Левый главный и нижнедолевой бронхи в первые 2 года жизни ребенка полностью накладываются на тень сердца Таким образом, в рентгенограмме у детей до 2 лет на фоне срединной тени более выразительно, чем у взрослых, определяют трахею и главные бронхи в виде линейных просветлений ( «воздушная бронхограмма» )
Долевое и сегментарное строение легких практически не отличаются от таковых у взрослых Слева в большинстве случаев отсутствует нижне-внутренний сегмент (7), а остальные 7 сегментов имеют такие же названия и номера, как справа, за исключением 4 и 5 сегментов, которые называются верхний язычковый (4) и нижний язычковый (5), соответственно Кроме того, в 80% верхушечный (1) и задний (2) сегменты левого легкого не разделены и вентилируются общим бронхом Справа наблюдаются дополнительные сегменты: добавочная доля vena azygos (расположена паратрахеально), подверхушечный сегмент (11) – располагаются между 6 и 10
Корень легкого является одним из важнейших элементов нормальной рентгенанатомии грудной клетки Рентгенологически корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных в воротах легких, но большей частью прилегающих к ним отделов легких В понятие «рентгенологический корень легкого» не входят лимфатические, нервные и соединительнотканные элементы У новорожденных средостение перекрывает корни легких с обеих сторон. У детей первого года жизни левый корень расположен несколько ниже правого. У детей дошкольного возраста корни легких расположены на одном уровне, у школьников, подростков и взрослых левый корень расположен выше правого на высоту тела одного позвонка
Легочный рисунок. В связи с недоразвитием хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов и сосудов, а также эластических элементов межуточной ткани легкого, единственным видимым на рентгенограмме элементом легочного рисунка новорожденного являются артерии. Это послужило основанием расценивать нормальный легочный рисунок у детей как сосудистый рисунок. Легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года представлен сегментарными артериями и их вторичными разветвлениями Известно, что количество альвеол у новорожденных в 5— 6 раз меньше, чем у взрослых, а количество мелких сосудов (артерий, капилляров) соответственно в 5— 6 раз больше. Сосуды короткие, широкие. Это предопределяет особенности сосудистого рисунка на рентгенограммах детей раннего возраста
Артерии расходятся от корня к периферии радиально и, начиная от сегментарных, дихотомически делятся Сосуды относительно широкие, вблизи корня имеют диаметр около 2, 5 мм В процессе деления сосуды равномерно суживаются к периферии, но, в отличие от детей старшего возраста, сужение к периферии выражено незначительно Особенностью сосудистого рисунка у новорожденных и детей в возрасте до 1 года является отсутствие бессосудистой плащевой зоны Сосуды прослеживаются практически до периферии, где они имеют диаметр около 1 мм. Это не истинный диаметр периферических сосудов На периферии сегмента значительно развита межуточная периваскулярная ткань, которая на рентгенограмме суммируется с сосудом. Стенки сосудов тонкие, легко пропускают жидкую часть крови, которая пропитывает периваскулярную межуточную ткань. С этим связана некоторая нечеткость контуров сосудов
Большое количество артерий, их значительная ширина и извитой ход приводят к появлению на рентгенофаммах очаговоподобных теней, обусловленных изображением сосудов в ортоградной проекции Они имеют вид округлых или овальных образований, диаметром около 2 мм вблизи корня и 1 мм — на периферии Диаметр ортоградных проекций сосудов соответствует поперечнику рядом расположенных сосудов, изображенных в прямой проекции (в виде линейных структур) Ортоградные проекции сосудов имеют четкие контуры, иногда можно видеть продолжение их в линейную тень сосуда Диаметр и количество ортоградных проекций сосудов увеличиваются по направлению к корню легкого Они никогда не сливаются в конгломераты.
Таким образом, легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года производит впечатление усиленного из-за богатой васкуляризации, незначительного сужения сосудов к периферии, некоторой нечеткости контуров сосудов и малой воздушности легочной ткани Критерием нормального сосудистого рисунка является его дифференцированность — каждый сосуд как в линейной, так и в ортоградной проекции, должен прослеживаться изолированно
Средостением называют пространство, ограниченное с обеих сторон медиастинальной плеврой, спереди грудиной и передними отрезками ребер, сзади позвонками, внизу границей служит диафрагма, а верхняя граница соответствует верхнему грудному отверстию, через которое средостение может сообщаться по продолжению с расположенными выше участками тела. Согласно данным патологической анатомии, средостение разделяют на: - три отдела (передний, средний и задний) и - три этажа (верхний, средний, нижний). Границами между ними являются вертикальные и горизонтальные линии, которые у детей проводят на 1, 5 см кверху и на 1, 5 см книзу от бифуркации трахеи, или кпереди и кзади от соответствующих стенок трахеи.
Переднее средостение включает сердце, вилочковую железу, восходящую аорту, верхнюю полую вену, диафрагмальный нерв. В заднем средостении проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, нисходящая аорта, грудной проток, симпатический ствол, непарная и полунепарная вены. У детей первых месяцев жизни все пространство средостения заполнено рыхлой соединительной тканью, благодаря чему наблюдается большая подвижность органов средостения. Из-за значительной ширины средостения и острого угла бифуркации трахеи корни легких у новорожденных располагаются близко к позвоночнику и на рентгенограмме в прямой проекции скрыты за тенью сердца и вилочковой железы. На рентгенограмме достаточной жесткости корни легких выявляются на фоне органов средостения.
Вилочковая железа (тимус) имеет наибольшее значение в образовании тени средостения у детей до года. Она расположена в верхней трети переднего средостения между трахеей и грудиной. Форма железы в рентгенологическом отображении значительно варьирует в зависимости от ее поперечного и продольного размеров. Именно этим определяется ширина и конфигурация тени средостения, особенно его правого контура, где чаще всего проецируется правая доля железы. В боковой проекции вилочковая железа расположена на уровне верхнего отдела загрудинного пространства и сливается с изображением сердца и сосудов. При увеличении вилочковой железы – тимомегалия – она располагается в переднем отделе средостения.
Для объективной оценки степени увеличения вилочковой железы на прямой рентгенограмме органов грудной клетки ребенка рассчитывают тимико-торакальный индекс. Для этого делят поперечный размер средостения на уровне бифуркации трахеи на величину поперечного диаметра грудной клетки на этом же уровне. Величина тимикоторакального индекса в норме в среднем колеблется от 0, 42 до 0, 32 на втором году жизни ребенка и достигает 0, 29 в 3 -6 лет (Круман Б. Ф. , 1992 г). Следует отметить, что дифференциально-диагностический подход к увеличению размеров тимуса (тимомегалии) кардинально отличается у детей раннего возраста и у детей старших возрастных групп и взрослых. Как правило, у детей раннего возраста тимомегалия является вариантом нормы (98% случаев). Увеличенный тимус может иметь различные размеры и форму
Анализ рентгенограммы Для удобства анализа рентгенограмму в боковой проекции делят на четыре квадранта: вертикальной линией, проходящей через середину трахеи, и горизонтальной линией, проходящей на уровне межпозвоночного диска Th. IV_v параллельно диафрагме. Трахея разделяет верхнепередний и верхнезадний квадранты и представляет собой воздушный столбик прямоугольной формы, шириной не менее 5— 6 мм, с четкими параллельными контурами передней и задней стенок. Расположена трахея посередине переднезаднего размера грудной клетки. Поперечник грудного отдела трахеи должен быть не меньше поперечника шейного отдела трахеи и больше диаметра главных бронхов.
Обзорная рентгенограмма (а)и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ключица; лопатка; задние отрезки ребер; передние отрезки ребер; контур сердца; контур вилочковой железы; диафрагма; боковые отделы ребернодиафрагмального синуса; 9. правый корень; 10. верхний отдел левого корня; 11. артерии в прямой проекции; 12. артерии в ортоградной проекции.
Рентгенограмма (а) и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев в боковой проекции 1. 2. 3. 4. 5. 6. ключица; ядра окостенения грудины; грудные позвонки; сердце; вилочковая железа; диафрагма; 7. передний отдел ребернодиафрагмального синуса; 8. задний отдел ребернодиафрагмального синуса; 9. лопатка; 10. трахея; 11. ветви артерий.
Шейный отдел трахеи плавно переходит в грудной отдел без каких-либо углов и деформаций. Прозрачность верхнезаднего квадранта снижена из-за наслоения лопаток, расположенных вдоль боковой поверхности грудной клетки. Прозрачность верхнепереднего квадранта понижена и равна прозрачности сердца и крупных сосудов вследствие значительных размеров и плотности вилочковой железы, расположенной в загрудинном пространстве. Это приводит к тому, что на рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года элементы легочного рисунка в верхней половине грудной клетки четко не видны. В нижнепереднем квадранте сердце и нижние полюсы вилочковой железы также значительно ухудшают видимость сосудов легкого. И только в нижнезаднем квадранте хорошо дифференцируются элементы легочного рисунка на фоне воздушной нижней доли легкого
1 год Грудная клетка растет преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях. Ребра принимают более косое расположение. Костные отделы передних отрезков ребер несколько удлиняются. Ключицы опускаются вниз и наслаиваются на верхушки легких. Диафрагма опускается вниз и середину ее пересекает передний отрезок V ребра или пятое межреберье. Сохраняется расположение правой и левой половин диафрагмы на одном уровне. Бифуркация трахеи опускается вниз и располагается на уровне нижнего края тела Th 1 M. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 40— 45°. Трахея на рентгенограмме в боковой проекции несколько смещается назад и располагается на 5 мм кзади от середины переднезаднего размера грудной клетки.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — верхняя дуга средостения; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ребернодиафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — верхний отдел левого корня; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции; 13 — бессосудистая плащевая зона.
Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев в боковой проекции. 1 — ключица; 2 — ядра окостенения грудины; 3 — грудные позвонки; 4 — сердце; 5 — загрудинное пространство; 6 — диафрагма; 7 — передний отдел ребернодиафрагмального синуса; 8 — задний отдел ребернодиафрагмального синуса; 9 — лопатка; 10 — трахея; 11 — ветви артерий.
Правый корень легкого на рентгенограмме в прямой проекции виден на всем протяжении. Наружный контур его становится выпрямленным или вогнутым, а граница между промежуточной артерией и бронхом — четкой. Левый корень легкого виден только в верхнем отделе, тело и хвост его скрыты за тенью сердца. Сохраняется расположение верхних отделов корней на одном уровне. Легочный рисунок сохраняет основные особенности, свойственные раннему возрасту. Однако сосуды несколько удлиняются, выпрямляются, контуры их становятся более четкими, а сужение к периферии — более выраженным. На периферии легких появляется бессосудистая плащевая зона шириной около 5 мм
На рентгенограмме в боковой проекции трахея смещается несколько кзади от средней линии. Так как темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковой железы, а лопатки несколько смещаются кзади и не наслаиваются на грудную клетку, прозрачность верхнепереднего и верхнезаднего квадрантов повышается и на их фоне появляются элементы легочного рисунка.
2 года Рост грудной клетки преимущественно в вертикальном и поперечном направлениях приводит к ее уплощению. Передние и задние отрезки ребер располагаются косо, костная часть передних концов удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, крыло лопатки на рентгенограмме в прямой проекции наслаивается на верхнебоковые отделы легких. Купол диафрагмы становится более выпуклым, правая и левая половины располагаются на одном уровне. Середину диафрагмы с обеих сторон пересекает передний отрезок V—VI ребер. Средостение становится более узким, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции видны оба корня легких: правый на всем протяжении и верхняя половина левого. Верхние границы корней все еще располагаются на одном уровне. Легочный рисунок представлен только артериями, которые дихотомически делятся, сужение их к периферии становится более выраженным. Очаговоподобные тени ортоградных проекций сосудов располагаются преимущественно около корня. Бессосудистая плащевая зона составляет 8— 10 мм
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 2 лет 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — верхний контур средостения; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ребернодиафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10— левый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — артерии в ортоградной проекции; 13 — бессосудистая плащевая зона.
Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 2 лет в боковой проекции. 1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел ребернодиафраг-мального синуса; 9 — задний отдел ребернодиафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.
4 -5 лет Грудная клетка увеличивается преимущественно в вертикальном направлении. Костный отдел передних концов ребер удлиняется. Плечевой пояс смещается кзади, лопатки располагаются вдоль задней поверхности грудной клетки и при исследовании в прямой проекции наслаиваются на легкие. Диафрагма смещается вниз. Появляется различие в расположении правой и левой половин диафрагмы. При глубоком вдохе середину правой половины диафрагмы пересекает передний отрезок VI ребра. Левая половина диафрагмы располагается на одно ребро ниже. Купол диафрагмы становится более выпуклым, а углы ребернодиафрагмальных синусов углубляются.
Угол бифуркации трахеи увеличивается до 45— 60° и располагается на уровне верхнего края Th[V. Хорошо видны оба корня легкого, причем головка левого корня располагается выше головки правого на поперечник одного ребра. Постепенное дозревание хрящевой, мышечной и эластической ткани бронхов и стенок сосудов приводит к появлению в легочном рисунке новых элементов. Вблизи корней видны коль цевидные тени ортоградных проекций бронхов Стенка бронхов тонкая, равномерная на всем протяжении. В нижних и средних отделах легких появляются вены, которые расположены горизонтально и пересекают радиарно расходящиеся от корня артерии. Количество очаговоподобных теней сосудов в ортоградной проекции уменьшается, они группируются в основном вблизи корня. Сужение артерий к периферии по мере их дихотомического деления становится более выраженным. Бессосудистая плащевая зона увеличивается до 10— 15 мм
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 4 лет. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур средостения в верхнем отделе; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ребернодиафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — левый корень; 11 — артерии в прямой проекции; 12 — ветви легочной вены; 13 — артерии в ортоградной проекции; 14 — бессосудистая плащевая зона.
Рентгенограмма в правой боковой проекции ребенка 4 лет 1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел ребернодиафрагмального синуса; 9 — задний отдел ребернодиафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.
7 лет К 7 годам органы грудной клетки в основном дозревают в морфологическом и функциональном отношении, и на рентгенограммах появляются признаки, характерные для законченного развития грудной стенки и органов грудной полости. Передние концы ребер окостеневают и удлиняются. Задние и передние концы ребер располагаются косо. Ключицы опускаются вниз и пересекают верхушки легких. Угол бифуркации трахеи увеличивается до 60 -80° и смещается вниз до уровня тел Thv Vl. Хорошо определяются оба корня: правый на всем протяжении, левый — весь или верхняя его половина. Наружный контур корней четкий, вогнутый. Граница между промежуточной артерией и бронхом четкая. Из-за острого утла бифуркации корни располагаются несколько ближе к позвоночнику, чем у подростков и взрослых. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции часть правого промежуточного бронха прикрыта сердцем. Это может создать ложное впечатление о том, что поперечник промежуточного бронха меньше поперечника артерии. Однако на томограмме во фронтальной плоскости соотношение диаметра промежуточной артерии и промежуточного бронха составляет 1: 1, как в норме у взрослых.
Легочный рисунок представлен преимущественно разветвлениями легочной артерии, которые радиарно расходятся от корня в виде прямых линий, дихотомически делятся, равномерно суживаются к периферии и не доходят до грудной стенки на 10— 15 мм. Очаговоподобные тени артерий в ортоградной проекции располагаются вблизи корня. Контуры артерий четкие. Вены малочисленные, видны менее четко. Они располагаются в основном в средних и нижних отделах легочных полей, направлены горизонтально и пересекают радиарно расходящиеся артерии. Бронхи до 3— 4 -го порядка видны в виде линейных просветлений с четкими тонкими стенками. Бронхи в ор-тоградной проекции расположены преимущественно вблизи корня и имеют вид кольцевидных образований правильной округлой или овальной формы с одинаковой толщиной стенки на всем протяжении. В среднемедиальных отделах легкого можно видеть нежную полигональную сетчатость, являющуюся отображением перилобулярной и периацинозной межуточной ткани.
На рентгенограмме в боковой проекции вертикальный размер грудной клетки значительно преобладает над переднезадним. Лопатки расположены вдоль задней поверхности грудной клетки. Сливаются очаги окостенения в теле грудины и появляется очаг окостенения в мечевидном отростке. Трахея смещается кзади и располагается на 10 мм позади от центра грудной клетки Прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности базальных сегментов легких. На этом фоне становятся хорошо различимыми элементы легочного рисунка. Четкость отграничения сердечно-аортальной тени и рентгенологически прозрачного загрудинного пространства может отсутствовать из-за сохраняющейся высокой плотности вилочковой железы
Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — задние отрезки ребер; 4 — передние отрезки ребер; 5 — контур сердца; 6 — контур средостения в верхнем отделе; 7 — диафрагма; 8 — боковые отделы ребернодиафрагмального синуса; 9 — правый корень; 10 — левый корень; 11 — ор-тоградная проекция бронха; 12 — артерии в прямой проекции; 13 — артерии в ортоград-ной проекции; 14 — ветви легочной вены; 15 — бессосудистая плащевая зона
Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции ребенка 7 лет 1 — ключица; 2 — рукоятка грудины; 3 — тело грудины; 4 — грудные позвонки; 5 — сердце; 6 — загрудинное пространство; 7 — диафрагма; 8 — передний отдел ребернодиафрагмального синуса; 9 — задний отдел реберно -диафрагмального синуса; 10 — лопатка; 11 — трахея; 12 — ветви артерий.
Знание критериев нормального легочного рисунка имеет определяющее значение в рентгенодиагностике заболеваний ОГК. Рентгенологическими критериями нормального легочного рисунка является радиальность и прямолинейность хода веерообразно расходящихся от корней до периферии легких веточек с постепенным их истончением Легочной рисунок в норме не доходит до периферических отделов легких у детей на 0, 5 -0, 7 см. Наиболее частыми вариантами изменений легочного рисунка являются обогащение, обеднение и деформация Обогащение легочного рисунка характеризуется увеличением структурных элементов легкого в единице площади и может быть обусловлено измененными сосудистыми элементами, лимфатическими сосудами, уплотненными бронхиальными стенками и соединительной тканью
Напротив, обеднение легочного рисунка рентгенологически характеризуется уменьшением количества сосудов на единицу площади Деформация легочного рисунка – это появление перекрещивающихся под разными углами элементов сетчатых, петлистых и тяжистых структур. При анализе легочного рисунка необходимо дифференцировать его составные части: легочную артерию и ее разветвления, крупные легочные вены и просвет промежуточного бронха, именуемый в литературе «дорожкой Прозорова»
Корни легких, хорошо видимые на рентгенограммах, называют структурными При патологических процессах изображение корня становится однородным – малоструктурным или неструктурным Интенсивность изображения корня в норме приравнивается к интенсивности крупных продольно расположенных сосудов Приравнивание интенсивности корня к интенсивности сердца или купола диафрагмы свидетельствует о его уплотнении или инфильтрации Оценка четкости изображения контуров корня в сочетании с изменением компонентов (сосудистого, интерстициального) легочного рисунка позволяют определить характер патологического процесса
С практической точки зрения важно оценить ширину корня легкого. Существует несколько методик измерения ширины корня легкого: 1. Измерение корня правого легкого (нисходящего ствола правой легочной артерии) проводится на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, в его средней части, от внешнего края легочной артерии до внешнего края промежуточного бронха – показатель Шведеля. В норме он колеблется от 0, 6 см у детей первых лет жизни до 1, 3 см у детей старшего возраста 2. Измерение ширины легочной артерии и промежуточного бронха, т. е. всего корня. У детей она равна 12 -20 мм, у взрослых – 22 -25 мм.
Кроме вышеуказанного посиндромного алгоритма диагностики на прямой и боковой рентгенограммах выделяют этажи и пространства На прямой рентгенограмме выделяют верхний, средний и нижний этажи средостения Верхний этаж находится выше линии, проведенной на уровне 2 ребра; средний – между линиями, проведенными по 2 -4 ребрам; нижний – ниже 4 ребра С целью проведения дифференциальной диагностики объемного образования средостения необходимо сопоставление данных прямой и боковой проекций Подобный алгоритм применим для определения характера патологического процесса исключительно в средостении и не используется для специфических и неспецифических заболеваний в легких. Связано это с тем, что большинство патологических процессов в средостении имеют характерную (излюбленную) локализацию и позволяют установить предварительный диагноз с высокой долей вероятности на основании только рентгенологического исследования.
Алгоритм описания рентгенограммы в прямой проекции помимо паспортной части включает в себя следующие основные рентгенологические параметры: - характер жесткости рентгенограммы; - определение фазы вдоха или выдоха; - описание состояния мягких тканей и костных структур; - описание легочного рисунка; - оценку прозрачности легочных полей; - характеристику структуры корней легких; - параметры теней сердца; - состояние диафрагмальных синусов и тени диафрагмы.
Заключение представляет собой синдромный рентгенологический диагноз с указанием предположительной нозологической формы заболевания. Рентгенологический диагноз не является окончательным и безапелляционным. Всегда при верификации заключительного диагноза рентгенологические данные необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания и данными лабораторных исследований. При этом клиническая симптоматика имеет ведущее значение.
Примером расхождения рентгенологических и клинических данных является наличие так называемого «кричащего легкого» у детей – состояния, к сожалению, не описанного в отечественной литературе «Кричащее легкое» встречается у детей раннего возраста, когда при проведении рентгенографии ребенок кричит или делает резкий выдох, что приводит к максимальному поднятию диафрагмы и «функциональному коллабированию» отдельных участков легких
Подобная картина на рентгенограмме проявляется при наличии инфильтрации в нижних отделах легких, поэтому в таких случаях ошибочно выставляется диагноз пневмония Высокое стояние диафрагмы при выдохе также приводит к расширению тени сердца, что имитирует картину венозного полнокровия В связи с этим при несоответствии клинических признаков и рентгенологической картины (наличие инфильтрации) следует определить, в какую фазу дыхания проведено исследование Четко видимый задней сегмент девятого ребра без наложения на него тени диафрагмы указывает на фазу вдоха
Скачать презентацию ОСОБЕННОСТИ НОРМАЛЬНОЙ РЕНГЕНОГРАММЫ У ДЕТЕЙ Краткая нормальная
1.2-рентген норма дети.pptx