ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Научный руководитель: заведующий кафедрой общей и клинической фармакологиии медицинского института РУДН д. м. н. , проф. , С. К. Зырянов Исполнитель: аспирант 1 года кафедры общей и клинической фармакологии медицинского института РУДН К. О. Воронцова
Введение По оценкам ВОЗ ежегодно 15 миллионов детей рождаются недоношенными и это число растет. Преждевременные роды происходят во всех странах мира, но более 60% приходится на Африку и Южною Азию. Так в странах с низким уровнем дохода, в среднем, 12% детей рождаются недоношенными, а в странах с высоким уровнем дохода - 9%. Выживаемость недоношенных детей также отличается. Например, 90% глубоко недоношенных детей, родившихся в странах с низким уровнем дохода умирают в течение первых дней жизни; тогда как в странах с высоким уровнем дохода - менее 10%. [1] Заболеваемость недоношенных новорожденных превышает заболеваемость доношенных новорожденных в 4, 6 раза. [2] Уровень смертности недоношенных детей в 3 раза выше, чем у доношенных детей. [3] 1 WHO, November 2016 2 Виноградова И. В. , 2012 3 Ryan W Loftin, Mounira Habli, Candice C Snyder, Clint M Cormier, David F Lewis, Emily A De. Franco.
Смертность и заболеваемость (1) Показатель младенческой смертности детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, в г. Москве, составил 90%; в том числе, у детей родившихся с ОНМТ составляет 85%, а с ЭНМТ - 95%. Только 10% младенцев, родившихся глубоко недоношенными, доживают до года. Для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смертности на первом году жизни. В неонатальном периоде большинство детей погибают от патологии органов дыхания (81, 7%), заболеваний ЦНС (49, 6%) и внутриутробных инфекций (43, 4%). Причиной смертности в постнеонатальном периоде являются заболевания ЦНС (96, 2%), внутриутробные инфекции (46, 2%) и патология органов дыхания (24, 1%). Лидирующее место в структуре заболеваемости у детей с ЭНМТ в неонатальном периоде занимает врождённая пневмония (51, 9%), внутричерепные кровоизлияния (43, 0%) и внутриутробные инфекции (31, 6%). Для младенцев с ОНМТ характерны врождённые пневмонии (32, 9%), внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (29, 5%). Глубоко недоношенные дети на первом году жизни часто болеют ОРВИ (до 6 в год), каждый второй переносит пневмонию. [1] 1 Демьянова Т. Г. 2004 г. , дисс.
Смертность и заболеваемость (2) В EPICure исследование Соединенного Королевства, было установлено, что менее 1% новорожденных выживают при рождении на 22 - 23 недели гестации, тогда как 44% - на 25 - 26 недели. Заболеваемость у детей рожденных на 22 -й неделе беременности составляет 100 %, на 23 неделе - 92%, на 24 неделе - 91% и на 25 неделе - 80%. 1 1 Traci L. Powell, Leslie Parker, Cynthia F. Dedrick, Christina M. Barrera, Dawn Di Salvo, Felicia Erdman, 2012.
Инфекционные заболевания новорожденных Ранние инфекции у недоношенных детей представлены сепсисом, пневмонией, менингитом и инфекциями мочевыводящих путей. Данные инфекции развиваются редко, характеризуются тяжёлым течением и могут приводить к инвалидизации. Смертность от ранних инфекций достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорождённых при отсутствии инфекции. [1] Основными их возбудителями инфекций у недоношенных детей являются стрептококки группы В, золотистый стафилококк, листерии, гемофильная палочка и Escherichia coli (Гр- флора является возбудителем у 0, 5 -1%). [2] У большинства детей ранняя системная инфекция проявляется в первые 12 ч жизни, однако симптомы могут возникать и позднее. Поздние инфекции развиваются у недоношенных новорожденных достаточно часто (до 20% младенцев с дефицитом массы тела). Инфекции, как правило, вызываются нозокомиальной флорой, основными возбудителями являются: Грам-положительные микроорганизмы (коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки), грам-отрицательные микроорганизмы ( E. coli, Klebsiella spp. , Pseudomonas spp. ), грибы (преимущественно Candida spp. ) Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорождённого. [1] 1 Mc. Guire W. , Clerihew L. , Fowlie P. W. 2004 2 Неонатология. национальное руководство, Н. П. Шабалов, 2014
Внутрибольничная пневмония Частота ИВЛ-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных составляет от 10 до 45, 8 % [1]. Летальность при нозокомиальной пневмонии среди новорожденных составляет от 17, 3% до 37, 5% [2]. Возбудителями нозокомиальной пневмонии, развившейся на фоне искусственной вентиляции легких у недоношенных детей, в большинстве случаев (67%), являются грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Stenotrophomonas maltophilia) и у 33% грамположительные (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. , Streptococcus spp. ). У большинства новорожденных (63%) нозокомиальная пневмония является монобактериальной инфекцией, а у 1/3 вызывается ассоциациями 2 -х или 3 -х микроорганизмов. У 39, 4% детей в динамике заболевания происходит смена возбудителя. [3] 1 Fagon J. Y. , 1993; Кешишян Е. С. , 1996; Страчунский Л. С. , 1997; Фадеева Г. Б. , 2001 2 Кешишян Е. С. , 1996; Мельпе И. О. а соавт. , 2001 3 Мархулия Х. М. 2005 г. , диссертация
Неонатальный сепсис Новорожденные имеют более высокий риск внутрибольничных инфекций, в связи с незрелостью всех органов и систем (в т. ч. наличие относительного иммунодефицита) и использованием инвазивных методов [1]. Смертность при развитии неонатального бактериального сепсиса составляет 10 -20% [2, 3]. У детей с массой при рождении менее 1000 г почти в 50% случаев развивается нозокомиальный поздний сепсис, возбудителем которого наиболее часто являлся коагулазоотрицательный стафилококк. Для лечения применяли ванкомицин. [4]. У недоношенных с НМТ коагулазоотрицательные стафилококки и метициллинустойчивый золотистый стафилококк являются распространенными возбудителями позднего неонатального сепсиса, именно поэтому ванкомицин является препаратом выбора для лечения данного заболевания [5]. 1 Schelonka RL, Infante AJ. 1998 2 Manzoni P, Rizzollo S, Decmebrino L, Ruffinazzi G, Rossi Ricci A, Gallo E, et al. 2011 3 Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassani DG, et al. WHO and UNICEF, 2010 4 Craft AP, Finer NN, Barrington KJ. , Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007 5 Tiskumara, R. , S. H. Fakharee, C. Q. Liu, P. Nuntnarumit, K. M. Lui, M. Hammoud, J. K. Lee, C. B. Chow, A. Shenoi, R. Halliday, and D. Isaacs. 2009.
Основные группы антибактериальных средств, применяемые у новорожденных: · препараты первого выбора назначают, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости флоры (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды I поколения, цефалоспорины I поколения); · препараты второго выбора направлены на преодоление устойчивых штаммов (аминогликозиды и цефалоспорины III-IV поколения, современные макролиды, ванкомицин); · препараты третьего выбора (или препараты резерва), применяемые при крайне тяжелых формах заболеваний с полирезистентной флорой (карбапенемы). У недоношенных детей в основном сразу используются препараты второго выбора: применение антибиотиков первого ряда у них неэффективно и лишь способствует отсрочке манифестных проявлений инфекционного процесса, маскирует клинические симптомы [1]. 1 В. Н. Нечаев, 2009.
Ванкомицин – гликопептидный антибиотик Нарушает синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков и действуют бактериостатически. Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к ванкомицину возбудителями (при неэффективности и непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов и других антибиотиков): сепсис, эндокардит, инфекции костей и суставов (в т. ч. остеомиелит), инфекции ЦНС, инфекции нижних отделов дыхательных путей (в т. ч. пневмония), инфекции кожи и мягких тканей. Для приема внутрь: псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, энтероколит. Плохо всасывается приеме внутрь. Связывание с белками плазмы — 55%. Не проникает через ГЭБ. Проникает через плаценту. Выделяется с грудным молоком. Практически не метаболизируется. T 1/2 из плазмы при нормальной функции почек у взрослых — 4– 6 ч, при хронической почечной недостаточности замедляется. При многократном введении возможна кумуляция. Разовые дозы (мг/кг)/интервалы между введением Масса тела < 1, 2 кг Масса тела 1, 2 -2 кг Масса тела > 2 кг 0 -4 дней Ванкомицин, в/в 0 -7 дней > 7 дней 15/18 -36 ч 15/12 -18 ч 15/8 -12 ч 15/8 ч Л. С. Страчунский, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова
Особонности ФК у недоношенных У недоношенных новорожденных крайне важной представляется незрелость выделительной функции почек и ферментных систем печени — эти особенности в первую очередь характерны для глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Помимо этого, незрелость других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, нервной системы, органов дыхания), а также общая лабильность метаболизма накладывают на фармакокинетику антибиотиков у недоношенных детей индивидуальные особенности, предопределяя высокий риск нежелательных побочных эффектов антибактериальной терапии [1, 2]. Общая особенность фармакокинетики любых препаратов у недоношенных детей — это ее замедление, что способствует кумуляции лекарств и влияет на выбор дозы (уменьшение ее на 1/3 -1/4), путей и кратности введения препаратов. В настоящее время проводятся исследования суточных ритмов фармакодинамики различных препаратов, но в отношении антибиотиков у недоношенных детей таких исследований недостаточно [3, 4]. 1 В. Н. Нечаев , 2009. 2 Шабалов Н. П. , Маркова И. В, 1993 3 Бомбандирова Е. П. , Яцык, 2000. 4 Balter, E. R. Zell, K. L. O’Brien et al. 2003
Методы и материалы Исследование концентрации ванкомицина в сыворотке крови недоношенных новорожденных путем ВЭЖХ-УФ по разработанной методике. Исследование будет проведено на база перинатального центра при ГКБ № 24
План дальнейшей работы 1. Формулирование цели и задач исследования 2. Освоение аппарата ВЭЖХ и методики определения ванкомицина в сыворотке крови 3. Определение критериев отбора новорожденных для формирование базы данных 4. Набор базы данных
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
антибиотики у недоношенных.pptx