Особенности наблюдения и лечения воспалительных заболеваний кишечника в подростковом возрасте Цимбалова Е. Г. Потапов А. С. НЦЗД РАМН
Заболеваемость ВЗК у детей и подростков 2, 6 до 7, 4 на 100 000 отмечаются значительные различия по странам и в отдельных районах Saeed S, Kugathasan S, 2008
Эпидемиологические показатели у детей с ВЗК в Дании o o заболеваемость 4, 3 на 100. 000 детей < 15 лет. (1, 8 для ЯК, 2, 3 для БК) распространенность 15. 8 на 100. 000 детей < 15 лет (ЯК: 8. 3; БК: 6. 7; НК: 0. 8). Urne FU, Paerregaard A. , 2002 o При сравнении периодов 1962 -1987 и 19982006 было установлено 15 -кратное увеличение заболеваемости БК при сохранении заболеваемости ЯК на прежнем уровне. Jakobsen C et al, 2009
Эпидемиологические показатели у детей с ВЗК В Северной Калифорнии (1996 -2006) o o За 11 -летний период наблюдения ежегодная заболеваемость на 100000 увеличилась с 2. 2 до 4. 3 при БК (P =. 09) и с 1. 8 до 4. 9 при ЯК (P<. 001). Заболеваемость ЯК достоверно увеличилась в 2. 7 раза и БК возросла в 2 раза не достигая статистического отличия. Abramson O et al. , 2010
Наследственная предрасположенность o o Высокая (44, 4%) частота конкордантности у монозиготных близнецов и низкая 3, 8% у дизиготных близнецов при болезни Крона Наличие ВЗК у пробандов повышает риск заболевания приблизительно на 15 -20% Для детей первой линии родства при БК от 15 -35%, при ЯК - 3 -5% Внекишечные проявления: Заболевания суставов (HLA B 27), Гемохроматоз , Муковисцидоз, Целиакия , Гликогеновая болезнь (IB тип), Врожденная агаммаглобулинемия
Особенности ВЗК у детей o o o Нарушения роста к моменту постановки диагноза БК отмечается у 10 -40% детей Более часто отмечаются абдоминальные боли, тогда как у взрослых – диарея При БК у детей классическая триада (боли в животе, диарея и потеря веса) отмечается у 25% больных. (Porto Criteria) У детей воспалительная форма заболевания наблюдается у 80% детей. Непрерывное либо часто рецидивирующее течение Частое развитие зависимости и резистентности к гормональной терапии
Особенности ВЗК у детей o o При ЯК тотальное поражение толстой кишки в 40 -75%, ограниченное воспаление – в 10 -25% наблюдений (у взрослых доминирует проктосигмоидит) При БК у 20 -30% поражение всей тонкой кишки, до 40% - поражение желудка и 12 ПК Повторные хирургические вмешательства Повышение риска развития колоректального рака: Продолжительность заболевания > 10 лет, Начало заболевания в возрасте до 15 лет
Внекишечные проявления ВЗК o o Внекишечные проявления наблюдаются у 25 -50% детей с ВЗК, Внекишечные проявления резко ухудшают течения ВЗК, (иногда тяжесть внекишечных проявлений превалирует над тяжестью ВЗК) и могут приводить к летальному исходы. Объем проводимых обследований должен быть значительно расширен. Различные виды внекишечных проявлений диктуют различную тактику ведения и лечения ВЗК
Положение ECCO 10 C o Илеоколоноскопия с биопсиями должна быть проведена всем детям и подростка при подозрении на воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). Когда илеколоноскопия не подтверждает диагноз язвенного колита рекомендовано проведение гастродуоденоскопии [EL 2 a, RG B]
Положение ECCO 10 D o Детям и подросткам (до 16 -18 летнего возраста) эндоскопия должна проводиться специалистом с опытом в педиатрической гастроэнтерологии, желательно детским гастроэнтерологом [EL 5, RG D], в условиях, пригодных для диагностики и лечения детей с ВЗК (детских больницах с возможностью проведения общей анестезии)
Видеокапсульная эндоскопия Капсульная эндоскопия может быть применена для оценки поражения тонкой кишки (при исключении стриктур), но не может заменить эндоскопию Наиболее часто используемым диагностическим критерием для ВК диагностики болезни Крона, предложенным Mow et al. , является наличие трех и более изъязвлений при отсутствие приема нестероидных противовоспалительных препаратов o Mow WS, Lo SK, Targan SR et al. Initial experience with wireless capsule enteroscopy in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 31– 40 Bourreille A et al. Role of small-bowel endoscopy in IBD: international OMED–ECCO consensus… Endoscopy 2009; 41: 618– 637
Частота ВК установления болезни Крона тонкой кишки у детей с ВЗК Диагно з до ВКЭ n 2005 БК ? 20 10 Arguelles-Arias F, et al. 2004 БК ? 12 7 Moy l, Levine J 2007 БК 16 9 Thomson M, et al. 2007 БК 16 12 ( в 4 случаях изображения тонкой кишки не получены) Park SC, et al. 2007 БК 52 17 Cohen SA, et al. 2008 ЯК НК БК 5 2 21 4 1 13 201 0 БК ЯК 42 38 У 10 больных с ЯК диагноз изменен на БК Guilhon de Araujo Sant’Anna AM, et al. НЦЗД РАМН ВКЭ установила поражения тонкой кишки предполагающие болезнь Крона
Цели лечения ВЗК n n Индукция клинической и морфологической ремиссии Поддержание ремиссии (предотвращение рецидивов) Достижение нормального роста, полового созревания, костной минерализации Расширение возможностей полноценного обучения и социальной адаптации взрослые дети
Современные ожидания от терапии ВЗК Краткосрочные o o o Индукция клинической ремиссии Подержание клинической ремиссии Улучшение качества жизни пациента Долгосрочные o o Заживление слизистой Снижение числа госпитализаций/операций и общей стоимости лечения Снижение числа осложнений, связанных с болезнью и терапией Ускорение роста и пубертатного развития
Общие принципы терапии ВЗК у детей подростков o o Лечение детей должно носить более «агрессивный» характер с ранним назначением иммуномодуляторов. Глюкокортикостероиды (преднизолон и будесонид) применяются только для индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии. Инфликсимаб эффективен как для индукции ремиссии у детей с БК и ЯК, рефрактерных к проводимой терапии, включая рефрактерную свищевую форму БК, так и для поддержания ремиссии. Для поддержания ремиссии при легких-среднетяжелых формах ВЗК применяются препараты 5 -АСК.
Общие принципы терапии ВЗК у детей и подростков o o o Для поддержания ремиссии целесообразно применение азатиоприна или 6 -МР. Препараты следует назначать на раннем этапе начала терапии преднизолоном, как часть схемы терапии у детей с ВЗК. Для поддержания ремиссии у больных, которые резистентны или не переносят азатиоприн или 6 -МР, возможно применение метотрексата. Энтеральное питание более эффективно при впервые выявленной БК любой локализации, чем при рецидивирующем течении. Элементные энтеральные смеси не являются более эффективными по сравнению с полимерными.
Выбор терапии ВЗК определяется: § Локализацией и протяженностью воспалительного процесса § Степенью активности (тяжести) процесса § Частотой рецидивирования § Эффективностью предыдущей терапии § Безопасностью и доказанной эффективностью выбранных средств § Риском развития осложнений § Возрастом детей
Основные группы лекарственных средств, применяемых в терапии ВЗК o o o Биологическая терапия – ингибиторы TNF-α: инфликсимаб (ремикейд) Top-down Step-up o 5 -аминосалициловая кислота (месалазин, сульфасалазин) Энтеральное питание Глюкокортикостероиды: n системные n топические: Буденофальк Иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А)
Top-down: o o o Высокая частота ремиссии в первые недели терапии (до 60% через 10 нед. ) без применения кортикостероидов Более высокий процент пациентов (57%) с эндоскопической ремиссией ( «заживлением» слизистой оболочки) при длительной терапии Более агрессивная Top-down-терапия в ряде случаев может изменить естественное течение заболевания Baert et al. (2007), D’Haens et al. (2008)
Энтеральное питание в виде монотерапии при болезни Крона является средством выбора при следующих условиях: o Детский и подростковый возраст o Выраженные нарушения нутритивного статуса o Вовлечении тонкой кишки o Неэффективность/побочные явления медикаментозной терапии Escher J. C. et al, Scand J Gastroenterol 2001 Forbes A. , Aliment. Pharmacol. Ther. 2002
Мета-анализ: Энтеральное питание при активной болезни Крона у детей Достижение ремиссии через 8 -10 недель энтеральное питание стероиды DZIECHCIARZ et al, Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 795 -806
Гормональная терапия при ВЗК Глюкокортикостероиды (преднизолон и будесонид) применяются только для индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии o Средняя и высокая степень активности Болезни Крона и язвенного колита при любой локализации для индукции ремиссии. Возможно сочетание с месалазином, цитостатиками, их следует назначать на раннем этапе начала терапии преднизолоном, как часть схемы терапии у детей с ВЗК. o Местная терапия ГКС показана при язвенных проктитах и проктосигмоидитах в случае недостаточности эффекта от препаратов 5 -АСК.
Типичные побочные эффекты системных стероидов Подавление гипоталамо-гипофизарной системы Синдром Кушинга Артериальная гипертензия Остеопороз Пептические язвы Гипокалиемия Гиперглюкоземия q Системные побочные эффекты часто сильно осложняют ведение больных q Развитие системных побочных эффектов кортикостероидной терапии зачастую приводит к самостоятельному прекращению лечения больными
Значение раннего назначения азатиоприна у детей Markowitz, GE, 2000
REACH o o o 112 детей (6 -17 лет) с болезнью Крона средней или тяжелой степени резистентных к иммуносупрессивной терапии Цель – оценка безопасности, эффективности и фармакокинетики инфликсимаба в дозе 5 мг/кг по схеме 0 -2 -6 нед, далее каждые 8 или 12 нед Результаты Ø 88, 4% - улучшение (после 10 нед) Ø 59, 6% - ремиссия приеме каждые 8 нед (35, 2% при 12 нед) Ø 54, 5% - отмена стероидной терапии
Эффективность инфликсимаба через 54 недели (REACH) % больных Каждые 8 недель 33/52 29/52 Hyams J, et al. Gastroenterology 2007; 132(3): 863 -73
Среднее улучшение индекса IMPACT III Инфликсимаб значительно улучшает качество жизни у детей *p<0. 001 (Инфликсимаб n=76) Hyams J, et al. Gastroenterology 2007; 132(3): 863 -73
Инфликсимаб у детей более эффективен при раннем назначении, чем при более позднем 60 22 б-х: 6 раннее (БК<1 года), 16 позднее (БК>1 года) 1 -8 инфузий инфликсимаба Закрытие фистул < 1 г - 5 из 6 > 1 г - 2 из 7 PCDAI 50 40 30 20 p<0. 05 10 0 0 2 - 4 Раннее БК (< 1 г) 8 - 10 16 - 18 Клиническая ремиссия PCDAI < 15 недели Позднее БК (> 1 г) Lionetti et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 425 -431.
Научно-практические задачи в области изучения ВЗК у детей o o o Сбор данных по распространенности и заболеваемости ВЗК у детей в России Создание регистра больных детей с ВЗК по регионам и России Совершенствование взаимодействия педиатров, хирургов и психологов в лечении детей и подростков с ВЗК Создание преемственности между педиатрами и терапевтами в лечении больных с ВЗК и переходе их во взрослую сеть Совершенствование общедоступности во всех регионах России необходимых для лечения лекарственных средств (препаратов 5 -АСК, антицитокиновых и др. )
Детская секция Российской группы по изучению ВЗК Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский просп. , 2/62 НЦЗД РАМН, отделение гастроэнтерологии o Тел/факс: (499) 134 -15 -82 (499) 134 -06 -93 o E-mail: potapov@nczd. ru o tsimbalova@list. ru
Скачать презентацию Особенности наблюдения и лечения воспалительных заболеваний кишечника в
Проблемы ВЗК у подростков-печать Цимбалова.ppt