Особенности лучевой диагностики травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов 18. 10. 2016 Фарид Мидхатович Ахмеджанов 8 903 723 32 56 farid 0848@yandex. ru 1
2
Материалы исследований 2000 -2016 г Вид спорта «Профи» Любители Всего 1396 (188) 156 1552 Волейбол 381 11 392 Баскетбол 45 16 61 Теннис 78 40 118 Хоккей на льду 452 19 471 Дзю-до 133 22 155 Бокс 61 1 62 Горные лыжи 17 355 372 Синхр. плав. 33 - 33 Спорт. гимн. 17 - 17 Худож. гимн. 145 - 145 Футбол (+Футзал) 3
Методы ЛД x-ray Рентгенологический УЗИ US МСКТ MRI MPVR Nuclear Радионуклидный 4 МРТ
«Классификация» видов спорта по характеру травматизма * Контактный , травматичный Амер. футбол Бокс Борьба Единоборства Родео Футбол Хоккей на траве Хоккей на льду Спорт с Неконтактный ограниченным Травматичный Умеренно контактом травматичный Бейсбол Баскетбол Велоспорт Волейбол Гандбол Подводное плавание Прыжки в высоту Прыжки с шестом Конный спорт Конькобежный спорт Роллер Лыжи Сквош Аэробика Бег Гимнастика Поднятие тяжестей Метание диска Метание копья Плавание Стрельба Спортивные танцы Теннис Фехтование Бадмингтон Керлинг Настольный теннис Нетравматичный Стрельба из лука Гольф * Freddie H. Fu, David A. Stone «Sports Injuries. Mechanism. Prevention. Treatment» , Williams&Wilkins, 2000, p. 24 5
Уровень травматизма * Показатели смертности на 1000: Американский футбол Альпинизм Бокс Дайвинг Дельтапланеризм Мотогонки Скачки на лошадях 0. 3 5. 1 0. 13 1. 1 12. 3 0. 7 12. 8 *Freddie H. Fu, David A. Stone «Sports Injuries. Mechanism. Prevention. Treatment» , Williams&Wilkins, 2 000, p 344 6
Особенности женской травмы • Поражение пателлофеморального сочленения • Стрессовые (усталостные) переломы костей таза и шейки бедра • Триада спортсменок: • аменорея, • расстройство пищевого поведения • остеопороз* • Разрыв ПКС *Beals K et all: Understanding the female athlete triad. J. School Health 1999; 69(8): 337 7
Футбол * • Повреждения головы, лица и шеи (5 -15%) • Повреждения ОДА (85%): - верхней конечности (5 -15%) - повреждения спины, грудной клетки, малого таза (10%) - повреждения мышц нижней конечности (60%) - повреждения передней брюшной стенки, паховых областей • Патология сердечнососудистой и дыхательной систем * Freddie H. Fu, David A. Stone «Sports Injuries. Mechanism. Prevention. Treatment» , Williams&Wilkins, 2000, p. 78 8
Частота футбольных травм (2010 -2016) ПФК Любители Матч Тренировка Матч Тренировка Голкиперы 10 6 7 13 Защитники 62 48 30 31 Полузащитники 84 32 46 33 Форварды 163 73 79 9
Биомеханизм травм КС Вес мяча 450 г. Скорость мяча до 120 кмч Максимальная кинетическая энергия 2000 N (15% передается мячу 85% поглощается тканями) Варусно-вальгусный поворот ББК при ударе по мячу (Gainor) Контакт с противником или землей 10
Мениски ? ПКС ? Разрыв полный поперенчный? Отрыв от бедра? Полный разрыв от ББ-кости? (с возвышением? ) Субсиновиальный полный? (частичный? ) Синовиальная оболочка ? Синовит? Свободные тела? Медио-пателлярная складка? - инфрапателлярная? - латеральная крыловидная? Хрящ ? Хондромаляция? Артроз? Субхондральный слой? Osteoсhondritis disseсans? Дискоидный? Разрыв полный? - продольный? - радиальный? - горизонтальный? - лоскутный? Разрыв интенстициальный? Разрыв неполный? - верхний? - нижний? Кости ? Переломы? Контузии? Субхондральный слой? Межмыщелковое пространство? Пателлофеморальный сустав ? Артроз? Степень подвывиха надколенника? Состояние хряща надколенника? Гипоплазия мыщелков бедра? Свободные тела? Жировая подушка Хоффа ? Гиперплазия? Ущемление? ЗКС ? Разрыв? Отрыв с костным фрагментом?
Повреждения мышечной системы Повреждения тела мышцы или сухожильномышечного перехода (растяжение или разрыв) Клиника в большинстве случаев информативна Тем не менее, растет роль методов визуализации (УЗ/МРТ) Острая травма: оценка локализации и распространенности прогноз –возвращение к спортивной активности Хронические повреждения: этиологические факторы адаптированное лечение
• Первоочередность: доступность, низкая стоимость • Высокое разрешение (мышечные волокна) • Динамические методики, динамический контроль • Интервенционные технологии: пункция лизированной гематомы • Не доступные для УЗИ мышцы: • Paraspinal muscles • Latissimus dorsi • Soleus (central) • Adductors (pubis) • Hamstring УЗИ
Показания к МРТ* Исключение структурных изменений мышц у профессиональных спортсменов в случае несоответствия клинических симптомов и данных УЗИ Исследование мышц не доступных УЗ методу При субтотальном или полном повреждении мышц, при подозрении наличия сочетанных повреждений сухожилий и костей (авульзия) • Maffulli M et al. SMu. LT Guidelines for muscle injuries. Muscles, Ligaments and Tendons J 2013; 3(4): 241 -249
МРТ: нормальные мышцы • Изо интенсивный сигнал на Т 1 и Т 2 ВИ • Т 2 после стрессовой нагрузки и восстановление < 1 ч • внеклеточной жидкости, затем и внутриклеточной STI R Стресс STIR
Виды сухожильно-мышечных переходов (MTJ) Короткий MTJ: сухожилие продолжается от края мышцы (m. rectus femoris) Широкий внутримышечный MTJ: одна (prox m. adductor longus with coronal fascia) или несколько внутримышечных фасций (IS) Краевой или латеральный MTJ: один аспект сухожилия (m. soleus)
Виды MTJ 3. Краевой или латеральный MTJ: один аспект сухожилия (m. soleus)
Острые повреждения* Прямая травма (внешнее повреждение) Форсированное эксцентричное сокращение (внутреннее повреждение) Расслоение мышечных волокон или соединительной ткани с формированием гематомы * Paris Descartes University Cochin Hospital Paris, France JL Drape
Степени внешних повреждений Степень повреждения Незначительная Средняя Тяжелая Мышечный компонент Отек Разрыв <50% аксиальной поверхности Разрыв >50% аксиальной поверхности Гематома Отсутствует Не отграниченная гематома Отграниченная гематома, фаза лизиса: пункция
Гематома: МРТ Т 1 ВИ Иначально: изо- гипоинтенсивный сигнал к мышцам (deoxy. Hb) Затем, гиперинтенсивный (met. Hb) Далее гипоинтенсивный (hemosiderin) Ассоциированное мышечное кровоизлияние: высокой интенсивности сигнал на Т 1 и Т 2 ВИ
Гематома: МРТ Т 2 ВИ Вначале: сигнал гиперинтенсивный к мышцам (oxy. Hb) Затем: изо- гипоинтенсивный (deoxy. Hb) Далее: гиперинтенсивный (внеклеточный met. Hb) Завершение: гипоинтенсивный (hemosiderin) Жидкость (сигнал жидкости) Реактивный отек
Внутренние острые повреждения Внезапное резкое сокращение или избыточная нагрузка Без структурные повреждения: наиболее часто (70% футболисты) Игнорирование, недооценка повреждения может вести к структурным изменениям МРТ: негативно или ограниченный отек
Внутренние острые повреждения: степени МРТ Степень 0: негативные данные МРТ Степень 1: отек без изменений структуры Степень 2: изменения структуры с парциальным разрывом Степень 3: изменения структуры с полным разрывом
Степени внутренних повреждений Степень Структура МРТ 0 Нет структурных изменений/ DOMS Гипертрофия мышцы Повышение сигнала на Т 2 ВИ 1 Структурные изменения мышечных волокон Целостность соединительной ткани Высокий сигнал на Т 2 ВИ без дезорганизации мышечной ткани 2 Ограниченный разрыв мышечной ткани Диффузные участки сигналов Структурные изменения фиброзной высокой интенсивности на Т 2 ВИ ткани с наличием жировой ткани (дезорганизация мышечных волокон) 3 Массивное повреждение мышечных волокон с частичным разрывом Разрыв фиброзной ткани Гематома Локальный разрыв с гематомой 4 Полный разрыв мышцы Разрыв мышцы с ретракцией
МРТ: структурные повреждения Средней интенсивности негомогенный сигнал Интерстициальный и участок единичного перифасциального отека Мелкие геморрагические экстравазации (фокусы hemosiderin/gradient echo) m 2
МРТ: структурные повреждения Ретракция мышцы Межмышечная жидкость и геморрагическая экстравазация между мышечными краями Центральный разрыв мышцы редок Pectoralis major Latissimus dorsi Rectus abdominis 4
Разрыв TMJ и разрыв сухожилия
Прогноз Негативные данные МРТ или отсуствие структурных изменений: 2 -5 дней Частичный разрыв: 15 -35 дней Полный разрыв: > 60 дней
Хоккей нальду. Механизм травм* Механизм Biener (Швейцария) Удар клюшкой Удар в борт Коньки Столкновение Смешанный 25% 17% 36% Hayez Hanzo (Канада|США) (Чехословакия) 29% 15% 3% 38% 13% 18% 20% 6% 14% 42% * FREDDIE H. FU. , DAVID A. STONE “SPORTS INJURIES. MECHANISMS, PREVENTION, TREATMENT” Mate (США) 8% 16% 5% 33% 38% 2008 29
Эпидемиология травм* • Голова (лицо, рот, глаза, головной мозг) • Позвоночник (С 1 -7 = 50%) • СМС: в/конечность: ПС, ЛЗС, н/конечность: ТБ, КС, ГСТ, мышцы • Внутренние органы (ушибы, разрывы) * Current Diagnosis & Treatment in Sports Medicine Patrick J. Mc. Mahon, MD, Pittsburg, Pennsylvania, 2011 30
♂ 20 лет Защитник Падение на лед неделю назад Клиника сотрясения головного мозга легкой степени, подозрение на гематому ? МСКТ – перелом лобной кости МРТ - норма
МРТ Cor T 2 fs ♂ 26 лет Защитник. Острая травма Столкновение в игре, удар спиной о верхний край борта площадки Разрыв левой поясничной мышцы, перелом (? ) поперечного отростка Ax T 2 fs 32
МСКТ …он же Перелом левого поперечного отростка L 2 Аномалия развития правого крестцово-позвоночного сочленения 33
♂ 28 лет Форвард Столкновение в игре, падение с упором на руку Перелом (контузия? ) трехгранной кости, разрыв триагулярного фиброхряща SE T 2 fs cor МРТ SE T 1 cor Sag STIR
Ax МСКТ MPVR Sag 3 D …он же Перелом трехгранной кости без смещения MPVR cor
Бокс • Повреждения головы (органы зрения, слуха, нос, головной мозг) • Повреждения лёгких и сердечно-сосудистой системы • Повреждения ОДА • Повреждения органов живота 36
Нарушение правил ведения боя 37
Синдром передней нестабильности Ax T 2 fs Cor PD fs Ax T 2 fs 38
Хроническая травма Остеохондрит трехгранной кости, разрыв триангулярного фиброхряща, ладонная нестабильность 39
Волейбол Острые травмы : 74% острых травм случаются на соревнованиях 97% травмы пальцев 86% травмы голеностопного сустава и стопы Усталостные травмы : 55% случаев происходят на тренировке 90% травмы плечевого сустава 88% травмы коленного сустава 5% повреждения позвоночника 40
![[Aagaard & Jorgensen 2013] 41](https://present5.com/presentation/899882_438410868/image-41.jpg "[Aagaard & Jorgensen 2013] 41")
[Aagaard & Jorgensen 2013] 41
Рассекающий остеохондрит Sag T 2 fs Sag SE T 1 Ax T 2 fs 42
Разрыв дельтовидной связки Sag T 2 fs Cor T 1 TIRM Sag T 2 fs 43
Синдром прижатия сухожилия подлопаточной мышцы Ax SE T 1 Ax STIR 44
Алгоритм Клинический синдром 1. Боль без нарушения функции 2. Нарушение функции без боли 3. Боль с нарушением функции Алгоритм ЛД УЗИ МРТ МСКТ Рентген МРТ МСКТ УЗИ МСКТ 45
Спасибо за внимание
Спасибо за внимание
Биомеханизм травм КС • Вес мяча 450 г. • Скорость мяча до 120 кмч • Максимальная кинетическая энергия 2000 N (15% передается мячу 85% поглощается тканями) • Варусно-вальгусный поворот ББК при ударе по мячу (Gainor) • Контакт с противником или землей 48
GE T 2 sag SE T 1 sag GE T 2 cor ♂ 20 лет, форвард Субсиновиальный разрыв ПКС Частичный разрыв НБС 49
Пластика ПКС Искусственная ПКС Лоскут из собственной связки надколенника. Не осложненное послеоперационное течение 50
♂ 23 лет, защитник Фиксация ПКС рассасывающимися винтами. Неделя после операции. Костные каналы не изменены STIR SE T 1 МСКТ + реформация 51
♂ 23 года Форвард Полный разрыв ЗКС и ВБС ЗКС Sag STIR ВБС Sag Se. Т 1 Cor Se. Т 1 52
Разрыв ключично-акромиального сочленения 53
Травма шейного отдела позвоночника А Б 54
GE T 2 cor 3 D GE + MPVR ♀ 21 год , форвард Большой продольный разрыв наружного мениска ( «ручка лейки» ) GE T 2 sag SE T 1 sag Полный разрыв ПКС 55
Cor Ge STIR 56
GE T 2 cor GE T 2 sag SE T 1 sag ♂ 28 лет Оскольчатый перелом наружной лодыжки со смещением форвард Подвывих стопы кнаружи Разрыв таранно-большеберцовых связок Синдром таранного синуса 57
STIR sag ♂ 26 лет (форвард) SE T 1 sag 3 D GE ax Полный разрыв пяточного сухожилия ♂ 29 лет Тендолипоматоз пяточного сухожилия 58
Sag Ge STIR Sag SE T 1 Большой продольный разрыв внутреннего мениска ♀ 23 года Форвард Cor SE T 2 59
60
Гобулов 62
63
64
65
Нарушение правил ведения боя 66
Уровень травматизма * Показатели смертности на 1000: Бокс Американский футбол Мотогонки Дайвинг Альпинизм Дельтапланеризм Скачки на лошадях 0. 13 0. 7 1. 1 5. 1 12. 3 12. 8 *Freddie H. Fu, David A. Stone «Sports Injuries. Mechanism. Prevention. Treatment» , Williams&Wilkins, 2000, p 344 67
Особенности женской травмы • Поражение пателлофеморального сочленения • Стрессовые (усталостные) переломы костей таза и шейки бедра • Триада спортсменок: аменорея, расстройство пищевого поведения и остеопороз* • Разрыв ПКС *Beals K et all: Understanding the female athlete triad. J. School Health 1999; 69(8): 337 68
Уровень травматизма * Показатели смертности на 1000: Бокс Американский футбол Мотогонки Дайвинг Альпинизм Дельтапланеризм Скачки на лошадях 0. 13 0. 7 1. 1 5. 1 12. 3 12. 8 *Freddie H. Fu, David A. Stone «Sports Injuries. Mechanism. Prevention. Treatment» , Williams&Wilkins, 2000, p 344 69
70
ПФК России 2000 -2011 г • • Локомотив 98 игроков Спартак 86 Динамо 55 Анжи ЦСКА 45 Сборная РФ 21 Футзал (Дина, Динамо и др. ) 62 • Женские ПФК 30 • Прочие ПФК 109 71
Повреждения связок КС Послеоперацион. изменения Частичн. разрыв Субсин. разрыв ПКС 109 17 ЗКС 15 3 ВБС 40 9 1 Авульзивный разрыв 2 N 8 Разрыв? Несостоятельность 1 2 Дегенеративные изменен. Восп. 4 8 10 Другие связки 39 Отрыв от ББК 4 НБС Отрыв oт бедра 6 8 72
Повреждения менисков КС Вид повреждения Наружный Передний рог Внутренний Тело Задний рог Передний рог Продольный разрыв 4 4 1 Большой продольный разрыв (ручка лейки) 15 Вертикальный разрыв Горизонтальный разрыв 71 Неполный верхний 1 50 Тело Задний рог 3 30 36 2 2 4 6 8 Неполный нижний 8 111 Полный 112 353 Косой разрыв Комбинированные разрывы 13 2 12 13 40 40 73
Хоккей на льду • Повреждения головы: головной мозг, лицо, рот, челюсти, глаза • Повреждения СМС: - верхняя конечность (ПС, КА сочленение, ЛЗС) - позвоночник (50% С 1 -7) - нижняя конечность (ТБ, КС, ГСТ) - рёбра, мышцы • Повреждения внутренних органов 74
Разрыв ключично-акромиального сочленения 75
Травма шейного отдела позвоночника А Б 76
Бокс • Повреждения головы (органы зрения, слуха, нос, головной мозг) • Повреждения лёгких и сердечнососудистой системы • Повреждения СМС • Повреждения органов живота 77
Гобулов 79
80
81
82
Особенности женской травмы • Поражение пателлофеморального сочленения • Стрессовые (усталостные) переломы костей таза и шейки бедра • Триада спортсменок: аменорея, расстройство пищевого поведения и остеопороз* • Разрыв ПКС *Beals K et all: Understanding the female athlete triad. J. School Health 1999; 69(8): 337 83
Кайседо 23 года L 5 -S 1 L 4 -5 84
85
86
Спасибо 09. 02. 2018 87
SE T 2 Fat. Sat cor SE T 1 cor ♂ 24 года, форвард Разрыв m. adductor longus Se T 2 Fat. Sat 88
Повреждение переднего края суставной впадины (Bankart) и суставной головки (Hill-Sachs) ♂ 28 лет, голкипер MСКТ Т 2 соr Т 1 cor АС 89
ПФК России 2000 -2011 г • • Локомотив 98 игроков Спартак 86 Динамо 55 Анжи ЦСКА 45 Сборная РФ 21 Футзал (Дина, Динамо и др. ) 62 • Женские ПФК 30 • Прочие ПФК 109 90
«Классификация» видов спорта по характеру травматизма * Контактный , травматичный Бокс Хоккей на траве Амер. футбол Хоккей на льду Борьба Родео Футбол Единоборства Спорт с Неконтактный ограниченным Травматичный Умеренно контактом травматичный Бейсбол Баскетбол Велоспорт Подводное плавание Прыжки в высоту Прыжки с шестом Гимнастика Конный спорт Конькобежный спорт Роллер Лыжи Сквош Гандбол Волейбол Аэробика Спортивные танцы Поднятие тяжестей Фехтование Метание диска Метание копья Стрельба Бег Плавание Теннис Бадмингтон Керлинг Настольный теннис Нетравматичный Стрельба из лука Гольф * Freddie H. Fu, David A. Stone «Sports Injuries. Mechanism. Prevention. Treatment» , Williams&Wilkins, 2000, p. 24 91
GE T 2 cor GE T 2 sag SE T 1 sag ♂ 28 лет Оскольчатый перелом наружной лодыжки со смещением форвард Подвывих стопы кнаружи Разрыв таранно-большеберцовых связок Синдром таранного синуса 92
STIR sag ♂ 26 лет (форвард) SE T 1 sag 3 D GE ax Полный разрыв пяточного сухожилия ♂ 29 лет Тендолипоматоз пяточного сухожилия 93
Сопоставление данных ЛД и АС выполнена 215 пациентам (10% от общего числа) коленный сустав (КС) – 115 (35% всех КС) плечевой (ПС) - 28 (11% всех ПС) тазобедренный (ТБ) - 12 (3% всех ТБ) локтевой (ЛС) - 8 (5% всех ЛС) Совпадение данных комплексной ЛД и АС КС внутрисуставные св. = 92%, внесуставные св. = 96%, менисков = 95% ПС фиброзная губа = 98%, вращательная манжета = 100% ТБ кости = 100%, хрящ = 95% ЛС остеохондрит = 80%, хондромные тела = 100%, эпикондилит = 98% 94
Показатели информативности (%) МРТ УЗИ РКТ Рентгеновский Скопление жидкости в полости сустава Чувствительность 100 57 2, 5 - Специфичность 100 100 - Точность 100 64 35, 8 - Повреждения мышц, сухожилий и связок Чувствительность 95 89 65 - Специфичность 92 91 80 - Точность 93 90 30 - Повреждения фиброзного и гиалинового хряща Чувствительность 95 18 - - Специфичность 81 21 - - Точность 89 5 - - Повреждения костей Чувствительность 100 45 99 15 Специфичность 91 70 100 27 Точность 83 50 99 22 95
Выводы 1. Характер и частота травм СМС у игроков ПФК напрямую связаны с сезонностью, амплуа и возрастом. 2. Сопоставление данных комплексной ЛД с АС показало более высокую информативность МРТ, УЗИ и РКТ в сравнении с традиционной рентгенографией. 3. МРТ является ведущим уточняющим методом ЛД в комплексном обследовании СМС у игроков ПСК 4. Исследование показало, что современные методы ЛД дают возможность проводить регулярные обследования с целью выявления доклинических изменений CMC у спортсменов любого уровня. Полученные результаты могут быть определяющими при планировании мероприятий восстановительного лечения и критериями допуска к спортивным занятиям 96
Пластика ПКС Искусственная ПКС Лоскут из собственной связки надколенника. Не осложненное послеоперационное течение 97
Повреждения гиалинового хряща Разрыв лоскутный Остеоартрит Sag Se. Т 2 Sag Se. Т 1 98
♂ 28 лет Форвард Мозаичная пластика хряща Sag SE T 1 Sag Ge 99
♀ 25 лет Форвард Контузия надколенника, гипоплазия мыщелков бедра Синдром Хоффа 100
Cor Ge STIR 101
Футбольный голеностоп GE T 2 sag ♂ 29 лет (футзал) GE T 1 sag Массивный остеофит суставной поверхности таранной кости + синдром таранного синуса 102
GE T 2 cor 3 D GE + MPVR ♀ 21 год , форвард Большой продольный разрыв наружного мениска ( «ручка лейки» ) GE T 2 sag SE T 1 sag Полный разрыв ПКС 103
Sag Ge STIR Sag SE T 1 Большой продольный разрыв внутреннего мениска ♀ 23 года Форвард Cor SE T 2 104
Повреждения гиалинового хряща Мыщелки БК Оба 300 Внутренний 237 Мыщелки плато ББК Наружный 63 Sag SE T 1 Оба 286 Внутрений 191 Надколенник Наружный 23 Cor SE T 1 300 105
♂ 28 лет Форвард Sag SE T 1 Ax SE T 1 Хондромаляция внутреннего мыщелка бедра и надколенника Cor SE T 1 106
SE T 2 Fat. Sat ax ♂ 26 лет полузащитник Хондромаляция надколенника Расслаивающий остеохондрит 107
♂ 23 лет, защитник Фиксация ПКС рассасывающимися винтами. Неделя после операции. Костные каналы не изменены STIR SE T 1 МСКТ + реформация 108
♂ 23 года Форвард Полный разрыв ЗКС и ВБС ЗКС Sag STIR ВБС Sag Se. Т 1 Cor Se. Т 1 109
Контузия мыщелка бедра и плато большеберцовой кости Sag STIR ♂ 23 года Полузащитник 110
GE T 2 sag GE 3 D + MPVR ♂ 21 год Полный горизонтальный разрыв заднего Защитник рога внутреннего мениска 111
Sag SE T 1 Sag Gre STIR 112
GE T 2 sag SE T 1 sag GE T 2 cor ♂ 20 лет, форвард Субсиновиальный разрыв ПКС Частичный разрыв НБС 113
Хоккей на льду • Повреждения головы: головной мозг, лицо, рот, челюсти, глаза • Повреждения ОДА: - верхняя конечность (ПС, КА сочленение, ЛЗС) - позвоночник (50% С 1 -7) - нижняя конечность (ТБ, КС, ГСТ) - рёбра, мышцы • Повреждения внутренних органов 114
Артефакты • Сосудистые артефакты • Химический сдвиг: псевдо утолщение фасций • Низкое выявление обызвествлений
Необходимо помнить A. Негативные данные МРТ – возвращение к спортивной активности B. Проверять место фиксации нормального сухожилия C. Отмечать локализацию разрыва: брюшко мышцы или MTJ D. Различать мышечные или соединительно тканные повреждения E. Изолированные или сочетанные повреждения фасций могут быть ложно негативными
Скачать презентацию Особенности лучевой диагностики травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов
Ахмеджанов Ф.М. - Особенности лучевой диагностики травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов.pptx