Особенности лекарственного обращения в медицинских организациях в современных

Особенности лекарственного обращения в медицинских организациях в современных условиях Кононова Светлана Владимировна – декан фармацевтического факультета Ниж. ГМА Минздрава России, д. ф. н. , профессор, председатель фармацевтического совета ПФО, председатель Нижегородской ассоциации фармацевтов, член-корреспондент РАЕН Тел. : 8 -910 -793 -55 -88, Mail: kafedrauefft@rambler. ru

Социальная сфера Здравоохранение Фармацевтическая помощь 2

Цель лекарственного обращения в МО обеспечение лечебнодиагностического процесса качественными, эффективными ЛП в нужное время, в необходимых количествах при оптимальных затратах

Стратегические задачи аптеки МО • • • Обеспечение ЛП лечебного процесса при оказании бесплатной медицинской помощи; Обеспечение ЛП лечебного процесса при оказании платной медицинской помощи; Обеспечение ЛП пациентов, получающих медицинскую помощь в рамках стационарозамещающих технологий, имеющих право на льготы при амбулаторном лечении; Обеспечение ЛП пациентов, получающих медицинскую помощь в рамках стационарозамещающих технологий, не имеющих право на льготы при амбулаторном лечении; Удовлетворение потребностей МО в фармацевтических товарах и услугах

Повышение эффективности использования ресурсов системы здравоохранения Формирование интегрированной системы здравоохранения Изменение в соотношении факторов роста качества медицинской помощи Изменение приоритетов государственного финансирования внедрения новых медицинских технологий и развития лекарственного обеспечения Формирование новой экономической мотивации у медицинских организаций и медицинских работников Формирование новых механизмов участия населения в финансировании здравоохранения

Эффективность расходования финансов оптимизация заказа заявки организация лекарственного обращения рациональное назначение рациональное использование контроль рациональности назначения и использования управление оборотом ЛП и фармацевтическими услугами

Декомпозирование бизнес-процесса «Лекарственное обеспечение МО» Бизнесоперация Процедуры -сбор данных от отделений - изучение протоколов ведения больного -анализ результатов диагностики -анализ рациональности назначения ЛП -фармакоэкономический анализ 1. Анализ -анализ рациональности состояния лекарственного использования ЛП обеспечения МО -оценка результатов мониторинга побочных эффектов ЛП -оценка оптимальности использования финансовых средств на закупку ЛП -оценка соответствия формулярному списку Источники информации, НД - истории болезни - научные публикации и рекомендации -собственные исследования -экспертная оценка -отчётные данные -результаты конкурсных закупок -договоры поставки -формулярный список

Бизнес-операция Процедуры Источники информации, НД -отчёты -прогнозирование количества потребителей -определение коэффициента интенсивности потребления для каждого ЛП -расчёт расхода каждого 2. Расчёт потребности ЛП, потребляемого одним в ЛП на год пациентом в год -выбор метода анализа расчётов -расчет потребности в ЛП на год -сопоставление расчетных данных с планируемым объемом финансирования -динамика и прогноз заболеваемости -расчётные данные -аналитические таблицы -методические рекомендации проведения ABC, VEN, XYZ анализов -стандарты лечения -прогноз уровня цен на ЛП -Государственный реестр ЛП -перечень ЖНВЛП -программа государственных гарантий -законы о бюджете РФ, субъекта РФ -ПП РФ №№ 681(1998), № 964(2007) -приказы и распоряжения минздрава, министерств (департаментов) здравоохранения субъектов

Бизнес-операция Процедуры Источники информации, НД -данные ТФОМС, бюджета -определение объёма финансовых средств и источников финансирования -определение ассортимента закупок по МНН -определение объёмов 3. Составление заявки закупок – заявки на ЛП на конкурсные торги -сравнение с расчётом потребности -анализ соответствия заявки объемам выделенных финансовых средств -утверждение заявки для вынесения на конкурсные торги (объёмы, тарифы, нормативы) -стандарты лечения. -формулярный список -государственный реестр цен на ЖНВЛП -сведения о товарных запасах -расчёты потребности -плановые показатели -проект заявки - ФЗ № 94 ( ред. 2013) - ФЗ № 44 (2013 г, с 01. 2014) - ФЗ № 61 (2010 г, ред. 2013) -ФЗ № 99 (2011 г, ред. 2013) -ПП РФ №№ 681(1998 г, ред. 2013), 890 (1994 г, ред. 2002), 865(2010), 654(2009), 1081(2011), 1085(2011), 964(2007 г, ред. 2013), 449(2008), РП

Бизнес-операция Процедуры Источники информации, НД - ФЗ № 94 ( , ред. 2013) 4. Организация и проведение конкурсных торгов (отбор поставщика) - разработка конкурсной документации (проект договора-поставки, условия поставки, финансирование) - размещение объявления о сроках проведения конкурсных торгов - организация и осуществление процедуры конкурса - заключение договора поставки - ФЗ № 44 (2013 г, с 01. 2014) -ФЗ № 223 (2011 г, ред. 2013) - ФЗ № 61 (2010 г, ред. 2013) -ФЗ № 99 (2011 г, ред. 2013) -ПП РФ №№ 681(1998 г, ред. 2013), 890 (1994 г, ред. 2002), 865(2010 г, ред. 2012), 654(2009), 1081(2011), 1085(2011), 964(2007 г, ред. 2013), 449(2008), РП РФ от 19. 12. 2013 N 2427 -р

Бизнес-операция 5. Поступление ЛП в МО Процедуры - приемка товара по количеству - оценка качества - оценка соблюдения условий договора поставки - подтверждение приемки товара - оплата Источники информации, НД - договор поставки - счет-фактура - документы, подтверждающие качество -инструкции по приемке товара по количеству и качеству (№П-6(1965) и №П 7(1967) -ПП РФ №№ 766(1999 г, ред. 2009), 982(2009 г, ред. 2013)

Бизнес-операция 6. Организация хранения и учета ЛП и других товаров Процедуры Источники информации, НД - распределение товара по местам хранения - учет температурного режима - учет сроков годности - контроль качества -должностная инструкция ответственного за качество - приказы МЗСР РФ №№ 378 н (2013), 785(2005), 706 н(2010), 397 н (2011) -приказы МЗСССР №№ 523(1968), 747(1987), 245(1991) ПП РФ №№ 1148 (2009), 644(2006), 419 (2010 г, ред. 2012)

Бизнес-операция Процедуры -приемка требований 7. Отпуск ЛП в отделения от отделений -фармацевтическая экспертиза требований - анализ соответствия ассортимента и количества товарных единиц, установленным нормам расхода Источники информации, НД -приказы МЗСССР №№ 14(1991), 245(1991), 747(1987) -приказы МЗСР РФ №№ 110(2007), 785(2005) -приказы МЗ РФ №№ 1175 н (2012)

Бизнес-процесс Процедуры -ведение учетных 8. Использование ЛП в отделениях МО документов -организация хранения в отделениях -организация контроля за сроками действия (годности) товаров -анализ рациональности назначения -анализ удовлетворения потребности Источники информации, НД -истории болезни -стандарты оказания медицинской помощи - журнал врачебной комиссии - приказы МЗСР РФ №№ 706 н(2010), 785(2005), 397 н (2011) -приказы МЗСССР №№ 523(1968), 747(1987), 245(1991) ПП РФ №№ 1148 (2009), 644(2006), 419 (2010 г, ред. 2013)

Модель цикличности планирования и закупок ЛП в МО • Ведение учетных документов • Организация хранения в отделениях • Организация контроля за сроками действия • Анализ рациональности назначения • Анализ удовлетворенности потребления • Сбор данных от отделений • Изучение протокола ведения больного • Анализ рациональности АБТ • ФЭА • Оценка соответствия формулярному списку • Оценка оптимальности использования АБП • Прогнозирование кол-ва пациентов Расчет ЛП на 1 пациента Выбор метода анализа расчета Расчет потребности в ЛП на период Сопоставление расчетных данных с объемом финансирования Анализ состояния лекарственного обеспечения ЛП Использование ЛП в отделениях • Прием требований от отделений • Фарм. экспертиза требований • Анализ соответствия ассортимента установленным нормам • Распределение товаров по местам хранения • Учет температурного режима • Учет сроков годности • Контроль качества Отпуск ЛП в отделения Расчет потребности ЛП на период Составление заявки на конкурсные торги Организация хранения и учета ЛП и других товаров Организация и проведение конкурсных торгов Поступление ЛП в МО • Определение объема и источников финансирования • Определение объемов закупок – заявки на ЛП • Сравнение с расчетом потребности • Анализ соответствия заявки объемам выделенных финансовых средств • Разработка конкурсной документации • Размещение объявления о сроках проведения конкурсных торгов • Конкурс • Заключение договора поставки • Прием товара по количеству • Оценка качества • Оценка соблюдений условий поставки • Подтверждение приемки товара • оплата 15

Уровни управления лекарственным обращением в МО Уровень управления стратегический тактический оперативный Управитель Главный врач (директор) Зам. гл. врача Зав. аптекой Зав. отделениями

МО как объект лицензирования Наличие/отсутствие аптеки МО, имеющие в составе аптеку МО, не имеющие в составе аптеку МО - фап Объект лицензирования фарм. деятельности + +

Лекарственное обеспечение МО • • • Конкурсные торги Критерии результативности закупок – цена и качество Не учитывается специфика ЛП как особой группы товара Изменчивость контингента больных Особенности течения заболевания Индивидуальная Экстренность Изменение помощи непереносимость стандартов

Лекарственное обеспечение МО Цель и потребности лечебного процесса Самоцель специалистов, организующих и проводящих конкурсные торги

Лекарственные средства Медицинские процедуры (оперативные вмешательства, иглотерапия) Разновидности ТЗ Организационно – управленческие системы (управление программами, финансами и др. ) Приборы, оборудование, материалы (КТ, МРТ, скальпели, тесты и др. ) Системы обеспечения (банки крови, телемедицина, электронные технологии и другие)

Причины изменений ТЗ Изменение ассортимента ЛП Обновление перечня медицинских изделий Обновление диагностических устройств Открытие и разработки инновационных методик «Даже лучшие на сегодняшний вмешательства должны постоянно подвергаться оценке на предмет их безопасности, адекватности, доступности и качества» Из доклада Хельсинской всемирной медицинской ассоциации (2008 г. )

Экспертный совет по лекарственному обеспечению • • • Координация деятельности участников бизнес-процесса «лекарственное обеспечение учреждений здравоохранения» Экспертиза заявок отделений МО (ассортимент, количество) Анализ факторов, влияющих на потребление Планирование способов закупки Установление графиков поставки

Спасибо за внимание!

Ассортиментная политика МО Трехуровневый анализ товара Тестирование ассортимента перспективы позиционирования товара Конкурентоспособность ЛП

Оптимальность ассортимента ЛП Формулярный список Минимальный ассортимент

Расчет потребности в ЛП Прогнозирование количества потребителей Коэффициент интенсивности потребления для каждого ЛП Расход каждого ЛП на год одним пациентом Потребность в ЛП на год

Анализ потребления АВС – анализ XYZ – анализ VEN - анализ

АВС – анализ (объемностоимостный) Выявляет стратегические группы ассортимента Сопоставляет качественные и стоимостные показатели Дифференцированный подход к выбору технологии управления ассортиментом

XYZ - анализ Выявляет группы по стабильности поступления Сопоставление количественных значений и показателей вариации

VEN -анализ Приоритет отбора ЛП Закупки ЛП

ABC + VEN Основа составления формулярных списков Повышение эффективности экономического обоснования лекарственного бюджета Формирование закупок ЛП Рациональное управление процессом лекарственного обеспечения МО

Ассортимент исходного лекарственного бюджета Общий ассортимент ЛП фактической терапии Отбор ЛП Общий ассортимент закупок ЛП Проведение АВС анализа Проведение VENанализа Совмещение результатов Ассортимент оптимального лекарственного бюджета Ассортимент ЛП для закупок

Распределение средств на закупку ЛП 1 2 3 4 этап – составление проекта заявки - VEN- анализ - АВС- анализ - распределение 1) Группа AV 2) Группа BV 3) Группа CV 1) Группа AE 2) Группа BE 3) Группа CE

Составление заявки на конкурсные торги (XYZ / VEN – анализ) 1. XV, YV, ZV 2. XE, YE, ZE 3. XN, YN, ZN

Роль провизора Вчера «продавец лекарств» «культура продаж» Сегодня главный эксперт по оказанию надлежащей лекарственной терапии культура лечения

Схема фармакоэкономической модели (ФМ) ФМ – позволяет рассчитать клинико-экономические параметры использования препарата в лечении заболеваний Качество жизни Стоимость Назначать или не назначать Причины заболеваемости Принятие решения Использовать в диагностике или нет Терапевтическая эффективность ЛП Побочные эффекты Продолжительность жизни

Методы фармакоэкономического анализа «Стоимость болезни» «Минимизация затрат» «Затраты - эффективность» «Затраты - полезность» «Влияние на бюджет» «Моделирование» Ø «Дерево решений» Ø Модель Маркова Ø Метод Монте – Карло (симуляция) Ø Дискретно – событийное моделирование Ø Дисконтирование

Анализ «стоимость болезни» Расчет затрат, связанных с заболеванием, без отнесения с результатами лечения Стоимость «бремени болезни» стоимость для общества через годы жизни с поправкой на нетрудоспособность

Анализ «минимизация затрат» Определяет предпочтения по стоимости различных схем лечения с точки зрения плательщика при одинаковой эффективности сравниваемых величин CMA = DC 1 – DC 2 CMA – разница затрат сравниваемых вмешательств DC 1 – прямые затраты при первом методе лечения DC 2 – прямые затраты при втором методе лечения

Анализ «затраты - эффективность» Определение соотношения расходов и полученной эффективности в сравниваемых методах терапии CER = (DC+IC)/Ef CER – соотношение затраты/эффективность (затраты на единицу эффективности – например на 1 -го вылеченного пациента, годы сохраненной жизни, предотвращение случаев смерти) DC – прямые затраты IC – непрямые затраты Ef – эффективность лечения

Анализ «затраты - полезность» Определение «полезности» , критерием которой чаще всего являются сохраненные годы качественной жизни CUA = (DC+IC)/Ut CUA – затраты на единицу полезности DC – прямые затраты IC – непрямые затраты Ut – полезность лечения

Анализ «влияния на бюджет» Оценка финансовых последствий применения и распространения новых медицинских технологий с учетом ограниченности ресурсов BIA = Efec(1) – Efec(2) BIA – результат влияния на бюджет в денежном выражении Efес(1) – суммарный экономический эффект от применения медицинской технологии сравнения в денежном выражении Efес(2) - суммарный экономический эффект от применения исследуемой медицинской технологии сравнения в денежном выражении Ffec = ΣCost +ΣCS Cost – затраты на медицинскую технологию в денежном выражении CS – экономия средств в денежном выражении, возникающая с использованием ТЗ MFA = [BIA]/Cost(T) MFA – результат анализа упущенных возможностей пациента BIA – модуль значений результата анализа влияния на бюджет Cost(T) – затраты на предпочтительную медицинскую технологии

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АБТ ВП РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ Минимизация затрат Затраты эффективность Равная клиническая эффективность Разная клиническая эффективность CMA CER 603 истории болезни 1163 истории болезни 43

Блок схемы выбора АБП для лечения ВП Анализ историй болезни (n = 1766) (n=1485) мальчики (n=761) Возраст пациентов: 1 месяц – 17 лет Продолжительность АБТ: 3 – 56 дней Девочки (n=622) (n=281) Мальчики (n=146) Девочки (n=135) Рентгенологическое исследование (100%) Вторичная диагностика БАК – АНАЛИЗ 8% Формуляр АБП Инфильтрат в легких Возбудитель Целенаправленное лечение Фармакоэкономическое обоснование Эмпирической лечение АБТ Выбор схемы лечения 44

МОДЕЛЬ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ ФАКТОРОВ , ВЛИЯЮЩИХ НА ПЛАНИРОВАНИЕ АССОРТИМЕНТА АБП В МО Маркетинговый анализ рынка АБП мировой российский Наследственные патологии Сопутствующие заболевания Фармакоэкономический анализ Минимизация затрат Рынок региона Ассортимент ЛП в МО возраст Ступенчатая терапия пол монотерапия Эпидемии гриппа возбудитель Этиология ВП Диагностические признаки Тяжесть заболевания Антибактериальная терапия Затраты/эффективность Планирование ассортимента АБП БАК-анализ Аллергические реакции Неэффективная терапия Тактика врача 45

Организационно-функциональная модель формирования рационального ассортимента АБП Анал из детск их форм АБП Маркетинговый анализ рынка АБП мировой российский рынок региона Анализ исходного ассортимента АБП Фармакоэкономический анализ Анализ заболеваемости ВП у детей Степень тяжести тяжелая Определение характеристических особенностей фармацевтического рынка Сравнение с формулярным списком средняя госпитализация легкая амбулаторно АБТ поставщики Ассортиментный портфель ЦЕНЫ Уровень резистентности монотерапия ступенчатая Выбор оптимальной схемы Определение ассортимента ФОРМИРОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОГО АССОРТИМЕНТА АНТИБИОТИКОВ Расчет потребности в АБП Сопоставление расчетных данных с планируемым объемом финансирования 46

Марковская модель (граф состояний) развития БА Здоровье P=0, 1 P=0, 58 ООБ P=0, 873 P=0, 407 P=0, 013 РОБ P=0, 127 БА Формирование БА 8, 96% С учетом коэффициента дисконтирования 5, 34% 47 47

Результаты Марковского моделирования формирования БА у пациентов с ООБ и РОБ В условиях реальной клинической практики При прогрессировании атипичных инфекций среди пациентов с ООБ и РОБ При своевременной диагностике и оптимальной терапии 8, 96% 37, 70% 1, 39% 48 48

Результаты Марковского моделирования затрат на терапию ООБ, РОБ и БА в течение 18 лет среди детского населения Нижегородской области ООБ и РОБ БА В условиях реальной клинической практики 24 600 000 руб. 110 500 000 руб. При своевременной диагностике и оптимальной терапии 21 800 000 руб. 17 200 000 руб. 49 49

Критические параметры качества процесса лек. обеспечения • • • Ассортимент и количество закупаемых ЛП (100% - «V» ) Финансирование (100% - финансирование «V» ) Условия поставок ( контракт) Объем товарного запаса: для «V» -100%, для «Е» - 90 -100% Компетентностный уровень персонала (фармакоэкономика, маркетинг, конкурсные закупки) Наличие помещений для хранения ЛП

Страховой запас Фактическое потребление превышает прогноз Фактическое время выполнения заказа превышает прогнозируемое Предотвращает дефицит

Спасибо за внимание!