ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. к. м. н. Иванова Ольга Ивановна, проф. Минушкин О. Н. Кафедра гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17. 04. 1998 г. № 125

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. В стандартах используется международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая введена в Российской Федерации с 1. 01. 1999 г и международные рекомендации для стран, входящих в ВОЗ.

Согласно МКБ-10, выделяют 1. Язву желудка (язвенная болезнь желудка), включая язву пилорического и других отделов желудка. Шифр К 25 2. Язву двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки. Шифр К 26 3. Гастроеюнальную язву, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки. Шифр К 28

Язва может быть ассоциирована и не ассоциирована с Н. Р. инфекцией Установление этого факта входит в обязательный перечень обследований и включает: гистологическое исследование биоптата уреазный тест (CLO-тест и др. ) Этот аспект является важным и он определяет характер лечения, но он же подлежит коррекции в зависимости от международных и отечественных рекомендаций.

Маастрихт -1, 1996 Заболевание Лечение Научные доказательства Дуоденальная язва, язва желудка (обострение и ремиссия) обязательно + MALT-лимфома обязательно + Гастрит с выраженной активностью обязательно + Ранний послеоперационный период после резекции желудка обязательно + Функциональная диспепсия рекомендуется Отягощенная наследственность по раку желудка рекомендуется Терапия НПВС рекомендуется Состояние после хирургических вмешательств по поводу ЯБ рекомендуется Лица без симптомов и др. необязательно

Маастрихт – 2, 2000 г. Кого лечить? Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки/язвенная болезнь желудка (1) MALTома (2) Атрофический гастрит (2) Состояние по после резекции желудка по поводу рака (3) Эрадикация Н. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка (3) Эрадикация Н. pylori может быть проведена по желанию пациента (4)

Маастрихт – 2, 2000 г. , «Особые положения» • У больных пожилого и старческого возраста можно использовать меньшие дозы антибактериальных препаратов.

Международная возрастная классификация. Молодой возраст – 18 - 30 лет. Средний возраст – 31 – 60 лет. Пожилой возраст – 61 – 74 года. Старческий возраст – 75 – 89 лет. Долгожители – 90 лет и старше.

Маастрихт – 3, 2005 г и 4 – 2010 г. Кого лечить? Сохраняют свое значение «особые положения» : - неосложненная язва – все лечение заканчивается эрадикацией; - у пожилых и старых можно использовать меньшие дозы антибиотиков.

Цель исследования Оценить эффективность эрадикационного лечения пожилых и старых, используя стандартные дозы антибактериальных препаратов; Оценить эффективность эрадикационного лечения пожилых и старых, используя меньшие, чем рекомендуются, дозы антибактериальных препаратов.

I часть работы. 162 больных ЯБ 12 п. к. , Н. р. ассоциированной: 1 -ая группа – больные от 18 до 39 лет (57 больных); 2 -ая группа – больные от 40 до 60 лет (55 больных); 3 -ая группа – больные от 61 -74 лет (50 больных).

Методы исследования: 1. Эндоскопический с контролем ЭГДС через 3 недели, 4 -6 недель со взятием биоптатов из тела желудка (ТЖ) (2 кусочка) и пилорического отдела желудка (ПОЖ) (2 кусочка). 2. Морфологический, с окраской по Гимза и определением: слабой (+), умеренной (++) и выраженной (+++) степени обсемененности НР; 3. Быстрый уреазный тест. 4. Эндоскопическая р. Н-метрия для определения кислотной продукции.

Материалы исследования: Схемы лечения. 1. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1, 0 гр/сут + амоксициллин 2, 0 гр/сут - 75 чел. 2. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 0, 5 гр/сут +тинидазол 1, 0 гр/сут – 25 чел. 3. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1, 0 гр/сут + фуразолидон 400 мг/сут - 32 чел. 4. Омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1, 0 гр/сут + Викрам 700 мг/сут - 30 чел. Продолжительность эрадикационного лечения составило 7 дней.

Результаты эффективности эрадикационного лечения 162 больных - стандартными дозами антибактериальных препаратов. общая эффективность эрадикации по смешанным группам составила от 82 до 90%.

Эффективность эрадикационного лечения схемой I: Омепразол, Кларитромицин, Амоксициллин -75 пациентов.

Эффективность эрадикационного лечения схемой II: Омепразол, Кларитромицин, Тинидазол- 25 пациентов.

Эффективность эрадикационного лечения схемой III: Омепразол, Кларитромицин, Фуразолидон - 32 пациента.

Эффективность эрадикационного лечения схемой IV: Омепразол, Кларитромицин, Викрам -30 пациентов.

Результат эрадикационного лечения 162 пациентов с использованием стандартных доз антибактериальных препаратов (в 4 -х схемах).

II Часть работы. • Оценка эффективности эрадикационного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого и старческого возраста меньшими, чем рекомендуется дозами антибактериальных препаратов: 1) Санпраз (пантопразол) 40 мг/сут фирмы «Sun Ph» , (Индия) 40 мг 2 раза в сутки, Дазолик (орнидазол) 500 мг/сут и Амоксициллин 1, 0 гр/сут– 20 пациентов 2) Оцид 20 мг 2 раза в сутки фирмы «Zydus Cadila» (Индия), Кларбакт (кларитромицин) 500 мг/сут, Амоксициллин 1, 0 гр/сут - 30 пациентов 3) Омез (омепразол) 40 мг/сут фирма Dr. Reddy's, Фромилид (кларитромицин) 500 мг/сут и Хиканцил (амоксициллин) 1, 0 гр/сут – 50 пациентов. Лечение в течение 10 дней.

Результаты изучения степени обсемененности НР в ТЖ и ПОЖ до и после лечения. Схемой: Санпраз, Дазолик, Амоксициллин. эффективность эрадикации составила - 90%.

Результаты изучения степени обсемененности НР в ТЖ и ПОЖ до и после лечения. Схемой Оцид, Кларбакт, Амоксициллин. Эффективность эрадикации составила 85%.

Результаты изучения степени обсемененности НР в ТЖ и ПОЖ до и после лечения. Схемой: Омез, Фромилид, Хиканцил. эффективность эрадикации составила – 86%

Результат эрадикационного лечения пожилых и старых больных (100 человек) с использованием половинных доз антибактериальных препаратов (в 3 -х схемах).

Показатели динамики кислотности по данным эндоскопической р. Н-метрии до и после лечения (у пожилых больных). Примечание: * достоверные различия по сравнению с исходными (р<0, 05).

Характер побочных эффектов. ИПП Эрадикационная терапия Антибиотики Головная боль Боль в животе Метеоризм Изменение характера стула Тошнота Метеоризм Горечь во рту Аллергический дерматит

Побочные эффекты у пожилых и старых больных получавшие лечение стандартными и половинными дозами антибактериальных препаратов. - 1 группа — 27 больных (42, 2%), стандартные дозы - 2 группа — 17 больных (17%), половинные дозы Примечание: * - р<0, 05; разница достоверна.

Отдаленные результаты наблюдения в течение 3 -х лет за пожилыми больными, получавшие лечение половинными дозами антибиотиков. ( n= 60 пациентов). 51 пациент Нр (-) –после лечения 9 пациентов Нр (+) после лечения - В 77, 7% (у 7 -ми пациентов) Нр (+) – обострение - В 33, 3% (17 пациентов) обострение было зафиксировано: ежегодные, на 1 -м году – 6 пациентов (11, 7%); морфологическим субстратом на 2 -м году – 4 пациента (7, 85%); являлась язва. на 3 -м году – 7 пациентов (13, 7%) Морфологический субстрат - В 22, 2% (у 2 -х пациентов) обострения: Нр (+) – обострений не было, - В 88, 2% (у 15 пациентов) – были через год наблюдения → Нр ( эрозии в антральном отделе желудка или в луковице 12 перстной кишки; -). - В 66, 6% (34 пациента) обострений не было (Нр -). В 11, 6% (у 2 пациентов) – была язва луковицы 12 перстной кишки. - У 9 пациентов повторно выявлен Нр (+), у 8 пациентов - Нр (-)

Выводы. У больных пожилого и старческого возраста с увеличением возраста: 1) снижалась гиперацидность; 2) интенсивность обсемененности НР в желудке не зависела от возраста, а изменялась в зависимости от нарастания атрофии слизистой оболочки и уменьшения кислотной продукции; 3) У пациентов пожилого и старческого возраста должны использоваться половинные дозы антибактериальных препаратов - эффективность эрадикации составила 87%, что подтверждает тезис Маастрихт II- III «у больных пожилого и старческого возраста в эрадикационных схемах могут быть использованы меньшие дозы антибактериальных препаратов» . 4) Эффективное использование половинных доз антибиотиков имеет явную фармакоэкономическую выгоду, минимум побочных действий (17% против 42, 1% - при использовании стандартных доз). 5) Отдаленные результаты наблюдения в течение 3 -х лет за пожилыми и старыми, получавшие лечение половинными дозами антибиотиков, показывают сохраняющуюся эффективность эрадикации в 70% случаев, что подтверждает целесообразность проведения эрадикации и возможность использование половинных доз антибактериальных препаратов.