ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ
Акушерские кровотечения • Кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов • Ранние послеродовые кровотечения – первые 2 ч. после родов • Поздние - более 2 ч.
Ведущая причина материнской смертности – кровотечение – 25%! 14 000 послеродовых кровотечений в год 120000 -140000 смертельных исходов (50% в первые 24 ч) Отчет ВОЗ (2008)
Структура материнской смертности, в результате акушерских кровотечений • кровопотеря в чистом виде 20 -25% • конкурирующая причина - 42% • фоновая причина - до 78%
Акушерские кровотечения причины § среднего возраста деторождения § вероятности тяжелых экстрагенитальных заболеваний § числа многоплодных беременностей – ЭКО § распространенности ожирения
Причины акушерских кровотечений • Гипотония и атония матки • Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты • Предлежание плаценты • Плотное прикрепление и вращение плаценты • Травма родовых путей • Выворот или разрыв матки • Оболочечное прикрепление пуповины
Причины акушерских кровотечений • Нарушение свертываемости крови • Послешоковые состояния (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок, гемотрансфузионный шок, хориоамнионит, септический шок).
Кровотечения послешоковых состояниях характеризуется • значительной интенсивностью • требует большего объема помощи • отличается худшим прогнозом
Для них характерны • острый дефицит ОЦК • нарушения сердечной деятельности • анемическая и циркуляторная формы гипоксии • ишемия органов и тканей
Причины акушерских кровотечений – 4 «Т» • • Тонус Ткани Травмы Тромбин
Ятрогенные причины акушерских кровотечений Акушерская патология Нерациональная инфузионнотрансфузионная терапия кровопотери Хронич. ДВС Острый Гемодилюционная коагулопатия, тромбоцитопения Отрицательное воздействие препаратов на биологический гемостаз ДВС Акушерские кровотечения
Структура акушерской кровопотери • • Физиологическая при родах – 300 -500 мл При кесаревом сечении – 750 -1000 мл При плановом КС с гистерэктомией– 1500 мл При экстренной гистерэктомии – 3500 мл
Массивное акушерское кровотечение • Потеря более 1000 мл крови • Или 15 % ОЦК • Или 1, 5 % от массы тела
Оценка акушерской кровопотери • • Визуальная оценка (ошибка 30 -50%) Использование мерной емкости Гравиметрический метод Кислотно-гематиновый метод
Оценка акушерской кровопотери Ø Оценка кровопотери в родах очень субъективна и в целом занижает кровопотерю на 30 -50% от фактической. Ø Метод ретроспективной оценки - снижение гематокрита на 10% по сравнению с предродовыми показателями. Ø Используя это метод оценки, можно утверждать, что около 4% родоразрешений через естественные родовые пути и до 6% родоразрешений путем кесарева сечения осложняются кровотечением.
Признаки Класс кровотечения 1 2 3 4 К. , мл 900 1200 -1500 1800 -2000 2400 % ОЦК 15 20 -25 30 -35 40 % МТ 1, 5 2, 0 -2, 5 3, 0 -3, 5 4, 0 ЧСС Норма <100 100 -120 120 -150 АД сист. Норма >100 80 -100 <60 -80 АД пульс. >30 <30 <<<30 ШИ 0, 5 -0, 7 0, 85 -1, 0 -1, 5 >1, 5 Зап. кап. , с <2 >2 >2 Не опред. ЧДД Норма >20 30 -50 - Сознание Норма Ясное Возбужд. Сопор Ст. шока нет I II III
Физиологические изменения к концу беременности • Физиологическая гемодилюция • Количество эритроцитов уменьшается на 20 -30% • Результатом этих изменений становится анемия беременных • Возникает гиперкоагуляция с увеличением концентрации факторов свертывания (их активность максимальна непосредственно в родах и первые 30 дней послеродового периода)
Физиологические изменения к концу беременности • Увеличение ОЦК и СВ (на 30 -50%), ЧСС (на 15 -20%) • Снижается ОПСС и Лег. СС • Снижается онкотическое давление (14%) • Увеличиваются камеры сердца • Возрастает VO 2 (20%), МОД и ДО (40%) • Снижается Ра. СО 2 (до 27 -32 мм рт. ст. ), НСО 3 (до 18 -21 ммоль/л)
Компенсационные физиологические механизмы Во время родов • Послеродовое сокращение матки (уменьшается площадь внутренней поверхности). • Сокращение способствует отделению плаценты и окклюзии кровеносных сосудов, которые ранее участвовали в кровоснабжении плаценты. • Быстрое сокращение матки также приводит к мобилизации в материнский кровоток значительного объема крови, ранее секвестрированной в сосудах стенки матки.
Патогенез кровопотери (более 15% ОЦК) Стимуляция симпатической Высвобождение катехоламинов, нервной системы ангиотензина, арериол Спазм вазопрессина, АДГ Активация гипотоламо Тонуса венозных сосудов гипофизарно-надпочечниковой смы Венозного возврата и преднагрузки Частоты и силы сердечных сокращений Экскреции натрия и воды в почках Кровотока в тканях Лактата и ВЕ МОД Ра. СО 2 и органах
Патогенез кровопотери (более 30% ОЦК)
Патогенез кровопотери (более 40% ОЦК)
Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к: • нарушению окислительновосстановительных процессов с выраженным органным поражением • нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений • ферментных процессов • гемокоагуляционные нарушения
Лечение при акушерских кровотечениях: • остановка кровотечения • нормализация гемодинамики • коррекция нарушений гемостаза и…
Трехступенчатый подход к предупреждению периоперационной кровопотери (Shander et al. ) • Оптимизация компенсаторных механизмов пациента • Контроль кровопотери в родах • Сохранение аутогенной крови
Оптимизация компенсаторных механизмов • Выявление пациенток группы риска • Коррекция основных нарушений(например, анемии)
Группа риска Анамнез: • Предыдущий эпизод послеродового кровотечения • Наличие в анамнезе нарушений коагуляции, тромбоцитопатий, приема аспирина или иных антикоагулянтов, • Спонтанные кровотечения неясной этиологии • Особенности предыдущей беременности и родов (многоводие, наличие вертикального шва на матке, кесарево сечение в анамнезе).
Группа риска Особенности данной беременности: • Факторы, увеличивающие внутриматочное давление, такие как крупноплодная, многоплодная беременность, многоводие. • Патологическая плацентация (приращение плаценты), различные типы предлежания плаценты (неполное и полное)
Группа риска Некоторые перинатальные состояния • Токолизис при преждевременных родах • Преэклампсия • Хориоамнионит • Длительные роды • Приращение плаценты • Инструментальное родоразрешение • Повышение уровня печеночных ферментов • Гемолиз • HELLP-синдром
Классификация анемии • Hb от 110 до 90 г/л - анемия легкой степени тяжести • Hb от 89 до 70 г/л – анемия умеренной степени • Hb менее 69 г/л – тяжелая анемия
Анемия беременных Нормальным при беременности считается • Уровень гемоглобина 105 г/л во втором триместре беременности, когда гемодилюция наиболее выражена • 110 г/л в первом и третьем триместрах У 20 -40% беременных имеется анемия.
Анемия беременных Осложнения • Преждевременные роды • Низкий вес плода • Другие осложнения, включая увеличение частоты гемотрансфузий матерям.
Терапия анемии беременных U. S. Preventive Services Task Force рекомендует превентивное назначение препаратов железа перорально всем беременным. У 30% беременных прием пероральных железосодержащих препаратов ассоциирован с развитием желудочно-кишечных расстройств, в связи с чем рекомендован переход на введение внутривенных форм препаратов. Доказана эффективность терапии препаратами железа внутривенно как в качестве первого выбора, так и как продолжение неудавшейся пероральной терапии. Доказано, что эритропоэтин не проникает через плаценту, и эмбриональный эритропоэз не зависит от материнского уровня эритропоэтина. Показания и режимы дозирования рекомбинантного человеческого эритропоэтина для беременных еще не до конца разработаны Терапия рекомбинантным эритропоэтином предпочтительна, когда необходима быстрая коррекция анемии, например, при поздней диагностике беременности или необходимости досрочного родоразрешения
Контроль кровопотери 1. Определение наличия кровотечения -пальпация матки для определения адекватности сокращения - осмотр шейки и стенок влагалища для исключения разрывов и размозжений.
Контроль кровопотери 2. Определение этиологии кровотечения -атония матки, встречающаяся в 1 из 20 родов (необходимо исключение разрывов или наличия в полости матки плацентарных ворсин)
Лечение атонии матки Первый шаг в лечении – это бимануальная компрессия матки и ее массаж, сопровождаемые введением различных утеротонических средств (23). 1. Окситоцин: 2, 667 m. U в минуту (1000 мл физ. раствора + 40 Ед окситоцина со скоростью 67 мл/мин) (Munn et al. (33)) 2. Карбопроста трометамин: -250 мг в/м с повторным введением каждые 15 мин до максимальной дозы в 2 г -эффективен у 90% пациенток с атонией матки (34) -одинаково эффективны инъекции как в скелетную мышцу, так и в миометрий - если первые несколько доз неэффективны, то необходимо принимать дополнительные меры - не использовать у больных бронхиальной астмой ввиду способности вызывать бронхоконстрикцию
Лечение атонии матки 3. Мизопростол: -хорошо всасывается при ректальном введении -эффективен при резистентности к окситоцину и эрготамину -не имеет бронхоконстриктивного и вазоконстрикторного эффекта -Roman and Rebarber (40) рекомендуют введение 5 таблеток по 200 мг в прямую кишку признаках резистентности атонии к окситоцину и эрготамину.
Лечение атонии матки При неэффективности второй шаг - механические методы. 1. тампонада матки : - ( «+» )Быстро и эффективно - ( «-» )возможность продолжающегося кровотечения - секвестрации крови, развитие гемодинамической нестабильности, ДВС-синдром - необходимость возмещения факторов свертывания и эритроцитов гемотрансфузии, возможное применение хирургических методик развитие осложнений.
Лечение атонии матки 2. Баллонная тампонада: -предпочтительнее марлевой, позволяя более точно контролировать эффективность терапии и корригировать тактику лечения - не впитывается кровь, - имеется просвет, позволяющий дренировать полость матки и обнаруживать кровотечение, - не препятствует УЗИ
Лечение атонии матки Третьим шагом является хирургическое лечение. 1. Гистерэктомия: -( «+» ) быстрое устранение кровотечения -( «+» ) снижение риска осложнений -( «-» ) утеря фертильности
Лечение атонии матки 2. Органосохраняющие операции: «+» сохраняют репродуктивную функцию «-» в случае неудачи значительно увеличивают риск осложнений и летальности.
Хирургические методы лечения § Бимануальная компрессия § Баллонная тампонада матки § Компрессионные швы (швы B-Линча) § Перевязка внутренней подвздошной артерии § Гистерэктомия § Эмболизация артерий
Лечение атонии матки Органосохраняющие операции 3. Селективная артериальная эмболизация -В 1979 году Heaston et al. впервые сообщил об использовании этой техники в акушерстве после неудачной перевязки нижних надчревных артерий. -В зависимости от ситуации, эффективность метода может составлять до 97%. Селективная артериальная эмболизация маточной артерии используется в трех случаях: - как альтернатива хирургическому лечению; - в случаях, когда хирургическое вмешательство не смогло до конца остановить кровотечение; - профилактически, если прогнозируется массивное кровотечение (например, УЗ-признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты).
Лечение атонии матки Органосохраняющие операции • Эмболизация как альтернатива хирургическому вмешательству -Двусторонняя перевязка маточных артерий с или без перевязки влагалищных и овариальных ветвей эффективна в остановке послеродового кровотечения. -Чрезкожная эмболизация маточной артерии – нехирургическая техника, позволяющая достичь цели у пациенток с нестабильной гемодинамикой с меньшим риском осложнений. Процедура позволяет легко идентифицировать источник кровотечения, облитерировать сосуды коллатерального кровоснабжения этого участка и произвести ангиографию для подтверждения успешности процедуры. Эффективность составляет 95%. Недостаток - относительная длительность процедуры.
Лечение атонии матки Органосохраняющие операции • Эмболизация производимая в случаях, когда хирургическое вмешательство не смогло до конца остановить кровотечение -Может быть очень эффективной после предшествующего хирургического вмешательства, -Перевязка сосудов во время операции может затруднить эмболизацию или же сделать ее невыполнимой. -Эффективность послеоперационной эмболизации может быть значительно ниже, чем в случае ее использования как основного метода лечения. -Может быть выполнена при тазовом кровотечении после гистерэктомии, при наличии коагулопатии; но при этом возрастает частота неудач.
Лечение атонии матки Органосохраняющие операции • Профилактическая эмболизация - Описано профилактическое применение артериальных катетеров для возможной эмболизации при высоком акушерском риске (например, при ягодичном прилежании, предлежании плаценты, шеечной беременности). - Методика: артериальные катетеры устанавливались до операции через бедренную или через подмышечную артерии и продвигались до места ответвления маточной артерии. Сразу после рождения ребенка, на операционном столе под рентгенконтролем выполнялась эмболизация. - Методика может использоваться вместо операции или для уменьшения кровопотери до нее (например, перед гистерэктомией).
ИТ при массивном акушерском кровотечении • • • АВС Венозный доступ Инфузионно-трансфузионная терапия Остановка кровотечения Мониторинг Взаимодействие служб
Необходимое оснащение для оказания экстренной помощи при акушерском кровотечении § В/катетеры большого диаметра § Устройство согревания жидкостей § Устройство согревания пациентки § Препараты крови § Оборудование для быстрой внутривенной инфузии
Особенности проведения инфузионной терапии Приоритетно восстановление и поддержание: • ОЦК • Транспорта кислорода и оксигенации тканей • Системы гемостаза • Температуры, КЩС, электролитного состава
Лечение ПРК Междисциплинарный подход Быстрая и хорошая связь между специалистами Краеугольные камни лечения: 1. Восстановление объема 2. Остановка кровотечения
Сокращающие матку препараты § Окситоцин § Простагландины: тошнота – лихорадка – озноб ü Артериальная гипотония ü Легочная гипертензия – бронхоспазм § Алкалоиды спорыньи: гипертензия – бронхоспазм – спазм коронарных артерий – тошнота ü Метилэргометрин
Восстановление объема 2 в/в доступа, начальные лабораторные показатели Восстановление объема циркулирующей крови путем Быстрого замещения эритроцитарной массой/кристаллоидами § Раствор Рингера 1000 мл в каждый венозный доступ Объем: в три раза превышающий кровопотерю
Является ли «физиологический» раствор физиологическим? 154 142 103
Последствия гиперхлоремического метаболического ацидоза (ГХМА) § В эксперименте: § Усиление воспалительной реакции § Вазодилатация § Почечная вазоконстрикция § В клинических исследованиях: § Задержка мочи § Абдоминальный дискомфорт § Послеоперационная тошнота и рвота § Ментальные нарушения Grocott 2005, Boldt 2002, Williams 1999, Morgan 2005, Kellum 2004, 2007, Wilcox 1983, Wilkes 2001
§ Является полиионным, изоосмолярным § Содержит избыток хлора § Не содержит носителей резервной щёлочности
§ Новые сбалансированные изотонические кристаллоиды содержат буфер, состоящий из ацетата и малата – предшественников бикарбоната.
Сбалансированные электролитные растворы: время рекомендаций? § Рекомендация 1 § Учитывая риск развития гиперхлоремического ацидоза в обычной практике, в случае, когда показано использование для объёмного или жидкостного замещения кристаллоидов, вместо 0, 9% раствора Na. Cl следует использовать сбалансированные солевые растворы, … § Уровень доказательности 1 b
Ориентировочный объем инфузионных сред в зависимости от величины ОАК Дефицит ОЦК в процентах Состав инфузионной терапии 10 -12% (500 -700 мл) Объём вводимой жидкости составляет 150 -200% кровопотери и включает колллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1, 2: 1 15 -20% (1000 -1400 мл) Трансфузия осуществляется в объёме 200 -250% кровопотери, инфузионная терапия состоит из коллоидных (р-ры ГЭК, гелофузин) и кристаллоидных растворов в соотношении 2: 1 Общий объём переливаемой жидкости должен быть не менее 250% дефицита ОЦК; кровью возмещается на 60% потерянной, коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2, 5: 1 25 -40% (1500 -2000 мл) 50 -60% и более (2500 -3000 мл и более) Общий объём вводимой жидкости на 300% превышает кровопотерю, возмещение кровью осуществляется на 100% потерянной, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3: 1
Спор коллоидов и кристаллоидов
Для восполнения ОЦК применяют кровезаменители: Гемодинамические : • желатин, гидроксиэтилкрахмалы Регуляторы водно-солевого и КОС: • солевые растворы Инфузионные антигипоксанты • раствор фумарата Альбумин (при конц. <20 -25 г/л и при достижении макс. конц. синтетических кровезаменителей)
СХЕМА ВОСПОЛНЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ 1. Кровопотеря до 10— 15% ОЦК (около 500— 700 мл). В переливании крови нет необходимости 2. Кровопотеря до 20 % ОЦК (около 1600 мл). • 10 мл/кг гемодинамические корректоры. • 10 мл/кг солевые растворы. • 300— 500 мл эритроцитарная масса 3. Кровопотеря до 30 % ОЦК. • 10 мл/кг — гемокорректоры; • 10 мл/кг — солевые растворы; • 10 мл/кг — эритроцитарная масса и СЗП. 4. Кровопотеря до 40 % ОЦК. • 10 мл/кг — гемокорректоры; • 20 мл/кг— солевые растворы; • 10 мл/кг— эритроцитарная масса и СЗП. (количество СЗП определяется в зависимости от состояния системы гемостаза и рассчитывается индивидуально, среднее соотношение СЗП и Эр. массы – 1: 2 - 1: 4)
Волемический эффект коллоидов (60%) Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 100% 6% ГЭК 200/0, 5 6% ГЭК 450/0, 7 120% Полиглюкин 140% Реополиглюкин 145% 10% ГЭК 200/0, 5 0 50 100 150 (%)
Продолжительность волемического эффекта 1 -2 ч. Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 3 -4 ч. 6% и 10% ГЭК 200/0, 5 Реополиглюкин 4 -6 ч. Полиглюкин 6 -8 ч. 6% ГЭК 450/0, 7 0 2 4 6 8 (ч)
Воздействие кровезаменителей на гемостаз Гемостаз Лабораторные тесты Кровезаменители на основе желатины Первичный ПЭГ декстрана ГЭК не изменяет уменьшает Адгезия тромбоцитов не изменяет снижает Агрегация тромбоцитов не изменяет снижает Длительность кровотечения не изменяет удлиняет Парциальное тромбопластиновое время не изменяет удлиняет Строение фибринового сгустка не изменяет* Плотность тромба не изменяет уменьшает** Тромбиновое время не изменяет удлиняет Рептилазное время Вторичный Активность ф. VIII (Виллебранда) не изменяет удлиняет * - фактор образуется в эндотелии и необходим для адгезии тромбоцитов; ** - плотность тромба снижается (легче растворяется плазмином или стрептокиназой)
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • ИВЛ • ВАЗОПРЕССОРЫ • КАРДИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ • СТЕРОИДЫ • СТИМУЛЯЦИЯ ДИУРЕЗА • КОРРЕКЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ • АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • ОПТИМИЗАЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
Восполнение ОЦК при геморрагическом шоке • Быстрая (5 -10 мин) в/в инфузия 2 -3 (л) р -ов • Дискретная инфузия (250 -500 мл за 1020 мин) • Контроль ЦВД (до 10 см в. ст. и выше)
Особенности кровопотери при тяжёлом гестозе • Не происходит увеличения ОЦК • Действие антигипертензивных препаратов • Повышенная проницаемость капилляров • Гипоальбуминемия • Дисфункция левого желудочка
Восстановление О 2 -транспортной функции крови Транспорт кислорода – отношение СВ и содержания кислорода в артериальной крови • СВ • насыщения гемоглобина кислородом • концентрации гемоглобина
Восстановление О 2 -транспортной функции крови Трансфузия эритроцитов обязательна при: • Hb – 70 -80 г/л и Ht 25 -30% • Кровопотеря 40% ОЦК • Расчет дозы эр. массы N = (100 – (Hb))/15 • Обязательно использование лейкоцитарных фильтров
Основные варианты гемотpансфузии: 1. Пеpеливание консеpвиpованной кpови; 2. Пpямое пеpеливание; 3. Гемокомпонентная терапия; 4. Аутогемотpансфузия; 5. Интраоперационная реинфузия.
Трансфузия эритроцитов • Полностью совместимая фильтрованная кровь (170– 200 µ) • Цель: гемоглобин 70– 100 гл • Проверка уровня гемоглобина после переливания, дальнейшее серийное определение
Трансфузионная терапия Частота переливания компонентов крови влияет на смертность у пациентов, которым проводятся массивные трансфузии в Combat Support Hospital Минимизация дилютационной коагулопатии при кровотечении
Некоторые аспекты трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях • Заключение согласительной конференции по переливанию крови (1988 г. National Institutes of Health): -Решение о гемотрансфузии не должно быть основано только на уровне гемоглобина, но должно опираться на клиническое состояние пациента. -Более раннее утверждение, что уровень гемоглобина должен поддерживаться не ниже 100 г/л было оставлено. -Современные исследования показывают, что пациенты в состоянии эуволемии хорошо переносят более низкий уровнь гемоглобина, чем когда-то предполагалось. • American Society of Anesthesiologists одобрило рекомендацию, согласно которой гемотрансфузия здоровому пациенту не требуется при гемоглобине 60 г/л и выше. • По другим данным, доставка кислорода не ухудшается у здоровых пациентов в состоянии нормоволемии при уровне гемоглобина 50 г/л.
Пути снижения частоты аллогенных гемотрансфузий: Реинфузия крови • В 1818 году James Blundell сообщил об использовании метода при послеродовых кровотечениях • В 1874 году W. Highmore рекомендовал этот метод при послеродовых кровотечениях. • В 1980 году B. S. Merrill сообщил о применении реинфузии в 38 случаях разрывов матки при эктопической беременности
Пути снижения частоты аллогенных гемотрансфузий • Дооперационное (дородовое) донорство • Острая нормоволемическая гемодилюция • Реинфузия крови
Пути снижения частоты аллогенных гемотрансфузий: Дооперационное (дородовое) донорство - - - Методика, основаная на дородовой заготовке собственной крови пациентки, с тем, чтобы использовать ее при планируемой операции, получила популярность в 1980 -х, когда была доказана передача ВИЧ при гемотрансфузиях. Отсутствие реакций на донорство со стороны плода Аутогенное переливание безопасно для матери и плода Высока частота бесполезной заготовки крови ( не востребованность крови до и после родов в случае нормального их течения). Mc. Vay et al. (69) В качестве дополнения возможно применение рекомбинантного эритропоэтина
Пути снижения частоты аллогенных гемотрансфузий: Острая нормоволемическая гемодилюция • - • Редко применяется в акушерстве ( «+» ) Забирается цельная кровь с адекватным возмещением ОЦК во время операции или родов Пациент теряет во время кровотечения более разбавленную кровь Здоровые пациенты могут выдержать гемодилюцию до 60 -70 г/л и ниже. Техника безопасна, поскольку исключен риск административной ошибки, т. к. кровь не выносится из операционной Относительная дешевизна метода(не требуются расходы на проведение совместимости, хранение и транспортировку крови) ( «-» ) Риск развития сердечной недостаточности из-за изначальной физиологической анемии и повышенной нагрузки на миокард при беременности Уменьшение фетоплацентарного кровотока и гипоксия плода Эффективность процедуры ограничена уже имеющейся физиологической гемодилюцией. Необходимы дальнейшие исследования по определению максимального безопасного объема забираемой крови, необходимости дооперационного применения рекомбинантного эпоэтина и потенциальной выгоды от сочетанного применения острой нормоволемической гемодилюции и реинфузии излившейся крови
Пути снижения частоты аллогенных гемотрансфузий: Реинфузия крови • Основной недостаток-возможный риск эмболии околоплодными водами. • Отсутствие доказательств достоверного увеличения частоты ДН, эмболии околоплодными водами, ДВС синдрома, потребности в респираторной поддержке, инфекционных осложнений или длины послеродовой госпитализации применении реинфузии при заборе излившейся крови по технологии Cell Saver (Rebarber et al. ) • Возможно переливание крови, излившейся через естественные родовые пути с применением антибиотиков широкого спектра действия • После забора по технологии Cell Saver возможна реинфузия без применения лейкофильтров при необходимости проведения быстрой трансфузии
Аутодоноpство имеет и свои пpотивопоказания: • • • Анемия Гипоальбуминемия Наpушение функции печени и почек. Лейкопения, тpомбоцитопения Тубеpкулёз легких
Согласно ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан больной имеет право отказаться от любого вида лечения, в том числе, и от гемотрансфузии. Отказ должен быть оформлен записью в медицинской документации, где должны быть отражены возможные его последствия, а сама запись заверяется подписью больной или её законного представителя, а также медицинского работника. «Попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза являются преступными» . А. П. Зильбер
МЕТОДЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО СБЕРЕЖЕНИЯ 1. Гемодилюция. 2. Хирургические методы (электрокоагуляция, применение Spongostan, Surgicel)*. 3. Весь комплекс гемостатиков. 4. При массивной кровопотере инфузия перфторана (до 80 мл/кг)
Средства для реинфузии крови
ПЛАНОВЫЕ ОПЕРАЦИИ • За 5 дней до плановой операции прекращается приём средств, повышающих кровоточивость (НПВС, антикоагулянты, ГЭК и пр. ). • Для лечения анемии используем эритропоэтин в сочетании с препаратами железа внутрь, фолиевой кислотой и витамином В 12. • Дозировка: эритропоэтин - 40 ЕД/кг (2500 ЕД) 2 -3 раза в неделю п/к; • Препараты железа - 100 мг х 3 раза в сутки внутрь. Прирост гемоглобина - 5 -10 г/л в неделю! Противопоказания к применению эритропоэтина: неуправляемая артериальная гипертензия, эпилепсия, эклампсия, тромбоцитоз.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ: • • Устранение анемии Продолжить назначение гемостатиков. Эритропоэтин (10000 ЕД в сутки в/в). Препараты железа (1, 5 мг/кг в сутки в/м). Альтернативой является внутривенное введение железа, обладающего большей биодоступностью. Курс 100 - 200 мг (5 - 10 мл) в сутки в течении недели • Инфузия перфторана (? )
«Смертельная триада» Коагулопатия Гипотермия Кровотечение Ацидоз
Поддержание свертывающей системы крови (СЗП) • ПТВ и АЧТВ 1, 5 раза от исходного (при продолжающемся кровотечении) • Кровотечение свыше 30% ОЦК • Цель трансфузии – нормализация ПТВ и АЧТВ
Поддержание свертывающей системы крови (СЗП) • Стартовая доза – 12 -15 мл/кг (скорость – 1000 -1500 мл/ч) • Повторные дозы – 5 -10 мл/кг (скорость 300 -500 мл/ч) • При гипокоагуляционной фазе ДВС - 30 мл/кг
Поддержание свертывающей системы крови (криопреципитат) • Содержит фибриноген и ф. VIII. • Показан при фибриногена менее 0, 8 -1 г/л • Доза – 1 -1, 5 ед. /кг (8 -10 пакетов) • Цель – фибриноген 1 г/л
Поддержание свертывающей системы крови (тромбоконцентрат) • • Тромбоцитопатия Тробоцитопения 50 х 109/л (на фоне К. ) Тробоцитопения 20 х 109/л (без К. ) Применяется из расчета 1 доза/10 кг (610 пакетов)
Поддержание свертывающей системы крови (концентрат АТ III) • Снижение активности 70 % • Цель – активность АТ III поддерживать на уровне 80 -100%
Поддержание свертывающей системы крови (антифибринолитики) • Патологическая первичная активация фибринолиза
Поддержание свертывающей системы крови (Фактор VIIа) § Фактор VIIа в дозе 90– 100 µg/кг при акушерском кровотечении, не поддающемуся стандартной терапии, выполняет гемостатическую функцию даже при развившемся диссеминированном внутрисосудистом свертывании Boehlen F. , Morales M. A. , Fontane P. , Ricon B. , ron O. , Moerloose P. Prolonged treatment of massive postpartum hemorrhage with recombinant factor VIIa: a case report and review of the literature. Br. J. Obstet. Gunecol. 2004; 111: 284– 287. Bouwmeester F. W. , Jonkhoff A. R. , Vorheijen R. , van Geijn H. Seccesful treatment of life Threatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor VII. Obstet. Gynecol. 2003: 101; 1174– 1176. Segal S. , Shemesh I. Y. , Blumenthal R. , et al. Treatment of obstetric hemorrhage with recombinant activated factor VII (r. RVIIa). Acta Haematol. 2002; 108: 162– 163.
Поддержание свертывающей системы крови (рекомбинантный ф. VIIa) Условия применения: • Нb - 70 г/л, фибриноген - 1 г/л, тромбоциты - 50 х 109/л • р. Н - 7, 2 (с коррекцией ацидоза) • Согревание (желательно)
Протокол применения ф. VIIa • Первоначальная доза – 40 -60 мкг/кг (в/в) • При продолжающемся кровотечении повторные дозы по 40 -60 мкг/кг (3 -4 раза через 15 -30 мин) • При достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта – проверить условия применения и провести коррекцию • После проведения коррекции – 100 мкг/кг
r. FVIIa при беременности: выводы Критический обзор применения рекомбинантного VIIa фактора при жизнеугрожающих послеродовых кровотечениях Massimo Franchini, MD, Massimo Franchi, MD, Valentino Bergamini, MD, Gian Luca Salvagno, MD, Martina Montagnana, MD, Giuseppe Lippi, MD
§ Риск тромбоза составляет 25 на 100 000 инфузий Aledot L. M. Comparative trombotic event incidence after infusion of recombinant factor VIIa versus factor VIII inhibitor bypass activity. J. Tromb. Haemost. 2004; 2: 1700– 1708
Тромбоэмболические осложнения § Частота 0, 5 – 1% ü Инфаркт миокарда ü Инсульт ü Некротический энтероколит § Пациенты с факторами риска § Беременные более склонны к тромботическим осложнениям
Предостережения по применению r. FVIIa § Использование off-label § Время: раннее введения? Препарат «последнего выбора» ? § Цена: 1 евро за микрограмм (5000 евро/пациент 70 кг)
Работа над коагуляцией Использование факторов свертывания крови и других прогемостатических препаратов при акушерском кровотечении Трансфузионная терапия Транексамовая кислота Концентрат фибриногена Протромплекс
МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Гемостатическое средство § Фактор II свёртывания § Фактор VII свёртывания Хранение от 2 до 8°С § Фактор IX свёртывания § Фактор X свёртывания а так же каждый флакон содержит § Протеин С (~400 МЕ) § Гепарин (~0, 5 МЕ/МЕ фактора IX) § Антитромбин III (0, 75 – 1, 5 МЕ/мл) Введение ВВ струйно, эффект наступает в течении нескольких минут после введения одной дозы, курс от 1700 до 4000 МЕ , в зависимости от клинической ситуации Internal use statement goes here.
Обоснование применения транексамовой кислоты § Транексамовая кислота может быть такой же эффективной, как и апротинин* § Стоимость ниже § При использовании апротинина нужна тест-доза, чтобы избежать тяжелых аллергических реакций (непригодно в экстренной ситуации) § В некоторых случаях транексамовая кислота более приемлема, чем апротинин – производное из легких скота * Henry et al
Перфторорганические соединения (ПФОС), входящие в состав Перфторана: ПЕРФТОРДЕКАЛИН перфторпергидронафталин ПЕРФТОРМЕТИЛ ЦИКЛОГЕКСИЛ ПИПЕРИДИН
Заключение Итак, целями интенсивной терапии акушерского кровотечения являются: • Оптимизация резервов организма матери путем устранения субнормальных состояний, включая анемию • Выполнение запланированной стратегии терапии кровотечения с использованием фармакологических препаратов и методик с доказанной эффективностью • Уход от трансфузий аллогенной крови, на сколько это возможно, максимально используя аутогенные источники
Кто хочет — ищет возможности. Кто не хочет — ищет причины. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ Акушерские кровотечения
кор.акушерского кровотеч.ppt