ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ НОВОСАД Е. М. , ГОРЯЧИЙ В. В. , ЛИМАН А. Г. Овидиополь 2013

СТАТИСТИКА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ИСТОЧНИК Страна % год UK 18 2005 Hematology Am Soc Hermatol Educ Program. -2009. -P. 277 -285. USA 17 2009 Hematology Am Soc Hermatol Educ Program. -2009. -P. 277 -285. Germany 8 2009 Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009, -Apr 11(2. )-P. 104 -113. 2, 8 -6, 3 2008 Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009, -Apr 11(2. )-P. 104 -113. Russia

По обобщенным данным мировой литературы, приведенным А. Д. Макацария и соавт. (2010), частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве составляет 3 -5 на 1000 родов. Однако все это не значит, что ТЭЛА или тромбоз ее ветвей не может развиться во время беременности, что не-редко приводит к фатальному исходу. Эндотелиальная дисфункция при гестозе также выражается в гиперкоагуляционных наруше-ниях, затрагивающих все звенья системы гемостаза (Макацария А. Д. , 1994; Сидельникова В. М. и соавт. , 1999). Согласно данным статистики Минздрава Украи-ны, в распространенность всех форм венозных осложнений у беременных в течение последних 10 лет составляет 27, 028, 5: 1000, а в 2009 г. – 28, 1

Основная причина неадекватного лечения тромбофлебитических состояний у беременных является недостаточные знания как хирургов и в частности, сосудистых хирургов, так и акушер-гинекологов и реаниматологов. Гиперкоагуляция при беременности-физиологическое состояние, которое обеспечивает эффективную имплантацию зиготы, адекватно и полноценное функционирование маточно-плацентарного комплекса и остановку кровотечения в период беременности.

Синдром гестационной дезадаптации системы гемостаза (по Сидельниковой В. М. , 2008. ) 1. Гравидарная гиперкоагуляция и прогрессирующая тромбемия 2. Угнетение процесса фибринолиза и гиперпродукция плазминогена 3. Активизация внутрисосудистого пристеночного сворачивания и выброс простациклина 4. Нарушение антикоагулянтного потенциала плазмы

ИЗМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ (ПО СИДЕЛЬНИКОВОЙ В. М. , 2008. ) Триместр беременности Эстриол н/моль л Прогестерон Фибриноген г/л Тромбоцит ы 10*9 г/л Протромбино вый индекс % 1 1, 3 3, 08± 0, 38 282± 14, 5 89, 5± 3, 4 2 23 3, 11± 0, 31 288± 12, 5 95, 5± 2, 4 3 74 4, 95± 0, 62 302± 14, 1 108, 8± 3, 9

В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза варикозной болезни у беременных. Согласно этой теории с нарастанием сроков беременности прогрессивно увеличивается продукция прогестерона, достигая 5 мкг/сутки (т. е. увеличивается в 250 раз). Это приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы, возращаясь к ней лишь через 2– 3 месяца после родов.

Анатомическое строение мышечновенозной помпы стопы, голени, бедра

Венозные осложнения у беременных Венозные осложнения – термин не вполне привычный для практических врачей. Вместе с тем именно так в Международной классификации болезней (2005 г. ) обозначена группа заболеваний у беременных женщин с общим шифром О 22. К ним отнесены: • варикозное расширение вен нижних конечностей (О 22. 0); • варикозное расширение вен половых органов (О 22. 1); • тромбофлебит поверхностных вен (О 22. 2); • тромбоз глубоких вен (О 22. 3); • геморрой (О 22. 4); • тромбоз церебральных вен (О 22. 5).

Факторы риска в акушерстве Возраст старше 35 лет Настоящая беременность > IV Кесарево сечение Хирургические процедуры в родах или в послеродовом периоде Послеродовое кровотечение Гемотрансфузия Тромбоцитоз после кесарева сечения Послеродовая супрессия лактации

Тромбоэмболия легочной артерии и ее профилактика.

В патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вену, что вызывает снижение кровотока по бедренным венам до 50% (по данным дуплексного картирования).

Главными показаниями для начала приема ВАП являются хронические симптомы, связанные с варикозом вен, такие как: • тяжесть, • ощущение дискомфорта в ногах, зуд, • боль, • парестезии, • отеки. • К примеру, было доказано, что широкий спектр свойств эсцина обусловлен его действием именно на клеточном уровне. Данный аспект стал основополагающим в создании принципиально нового препарата с венозной активностью — ЭСКУЗАН. • Благодаря содержанию экстракта конского каштана, препарат оказывает всестороннее воздействие на венозную, капиллярную и лимфатическую системы. Необходимо отметить, что в ЭСКУЗАН входит не один действующий компонент, а целый комплекс активных веществ, среди них — флавоноиды. Именно за счет этого фармакологический эффект эсцина в данном препарате проявляется в 5 раз сильнее, чем при использовании чистого эсцина! Итак, каким же образом эсцин проявляет разностороннее лечебное действие?

• Механизм венотонизирующего действия эсцина связан со стимуляцией выделения гормонов надпочечников (в основном норадреналина), которые способствуют суживанию кровеносных сосудов. • Эсцин является также капилляропротектором, то есть он благотворно воздействует на капилляры: нормализует состояние их сосудистой стенки, повышает устойчивость капилляров по отношению к различным неблагоприятным воздействиям, защищает от действия токсических веществ, снижает ломкость. Эсцин подавляет также действие фермента гиалуронидазы. Это обеспечивает сохранение гиалуроновой кислоты, которая придает упругость стенкам вен, притягивая к себе жидкость. • Противоотечное действие эсцина проявляется за счет его способности снижать проницаемость стенок капилляров, улучшать лимфооток. • Кроме того, эсцин оказывает противовоспалительное, обезболивающее и антиоксидантное (подавляет токсическое действие свободных радикалов) действие, улучшает движение крови в капиллярах, снижает риск образования тромбов, восстанавливает нормальное состояние органов и тканей.

Классификация основных ВАП Активный компонент Лекарственное сырье Фармакологические эффекты Диосмин (МИФФ) Цитрусовые Повышает венозный тонус; защищает эндотелий от гипоксии; предотвращает рефлюкс; уменьшает гиперпроницаемость Детралекс капилляров; усиливает лимфоток; Флебодиа 600 уменьшает высвобождение медиаторов воспаления; уменьшает гемоконцентрацию Таблетки п/о Рутин, рутозиды Софора японская; гречиха съедобная эвкалиптовые Повышает венозный тонус; уменьшает гиперпроницаемость Троксевазин, Троксерутин капилляров; ингибирует генерацию свободных радикалов Капсулы, гель Эсцин Каштан конский Увеличивает венозный тонус; защищает эндотелий вен от гипоксии; уменьшает фильтрацию Эскузан капилляров; нейтрализует свободных радикалов Капли для перор. прим. Экстракт иглицы Иглица шиповатая Веноконстрикция; защищает эндотелий вен от гипоксии; уменьшает проницаемость Капсулы Проантоцианидины (олигомеры) Виноград культурный Защищает эндотелий от гипоксии; уменьшает проницаемость; Эндотелон нейтрализация свободных радикалов Таблетки п/о Экстракт Ginkgo biloba Гинкго двулопастный Защищает эндотелий от гипоксии; Гинкор улучшает реологию крови Капсулы, гель Синтез Повышает венозный тонус; увеличивает резистентность капилляров; улучшает Кальция добезилат лимфодренаж; антиоксидантный и ангиопротекторный эффект; уменьшает вязкость крови Таблетки Кальция добезилат Препарат Цикло 3 Форт Доза, per os, мг/сут

Профилактика ТЭЛА в акушерстве Риск Профилактические мероприятия во время беременности после родов и кесарева сечения Низкий Не применять антикоагулянты Рутинно не применять антикоагулянты; механические методы профилактики (ММП)* Средний Большие профилактические дозы НМГ; при кесаревом сечении без дополнительных факторов риска; ММП Высокий ; ММП Большие профилактические дозы НМГ в течение 6 -8 нед после родов Очень высокий После антикоагулянтов

Профилактика ТЭЛА в период беременности(1), после родов(2), кесарева сечения(3) Степень риска 1 2 3 низкая Антикоагулянты не применять Механические методы профилактики (ММП) Рутинное применение антикоагулянтов+ММП средняя Рутинное применение антикоагулянтов +ММП Применять НМГв течение 6 -8 нед после родов; +ММП Средние дозы НМГв течение 6 -8 +ММП высокая Большие профилактические дозы НМГ+ММП Применять НМГ в течение Применять в течение 6 -8 нед после родов-; +ММП 6 -8 нед после родов; +ММП Очень высокая В I триместре лечеб- непрямые антикоагулянты в ные дозы НФГ, во II течение 3 мес+ММП (с2012 и III триместрах до 6 мес) НМГ, +ММП непрямые антикоагулянты в течение 3 мес; ММП (с2012 -до 6 мес)

В Великобритании стоимость лечения одного такого пациента составляет 2000– 4000 фунтов стерлингов в год, что обходится в 600 млн. фунтов в год в расчете на 150– 200 тыс. таких больных (это 2% национального бюджета здравоохранения). В России лечение больного с венозной язвой, по самым скромным подсчетам, обходится в 113 тыс. рублей (А. В. Романовский, 1999 г. ).

Сегодня «легочный эмболизм» становится третьей после инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения причиной внезапной смерти ТЭЛА – есть осложнение ТГВ, который нередко имеет малосимптомное течение. Тромбы в венах образуются в силу вышеописанных причин. Они более рыхлые, чем артериальные тромбы, имеют «головку» прикрепленную к эндотелию и флотирующую часть, которая подвержена фрагментации и отрыву от тела тромба. Клиническая картина при ТЭЛА зависит от величины эмбола, состояния ССС и легких больного. Внезапное перекрытие просвета легочно-сосудистого русла приводит к ряду синдромов, каждый из которых представляет опасность для жизни больного: §Остановка кровообращения §Фатальная аритмия §Острое легочное сердце с дыхательной недостаточностью §Бронхоспазм §Циркуляторный шок §Легочно-плевральный синдром §Деструктивная инфаркт-пневмония §Постэмболическая легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью. По исходам массивной ТЭЛА – примерно четверть больных погибает в первые минуты, другая четверть подвергается рецидиву и погибает от повторной ТЭЛА, у следующей четверти развивается постэмболическая легочная гипертензия, у оставшихся происходит спонтанный лизис или реканализация тромбэмбола.

Physical methods for VTE prophylaxis (механические методы профилактики (ММП)* Early Mobilization Elastic Compression Pneumatic Compression Morris RJ. Ann Surg 2004

CLASS 1 (15 - 21 мм. р. ст. ) CLASS 2 (23 - 32 мм. р. ст. )

CLASS 3 (37 - 49 мм. р. ст. )

Средняя стоимость тромбопрофилактики, грн * Суточная доза Упаковк а № Средняя цена суточной дозы, грн Средняя цена курса лечения, грн 10 дней 28 -35 дней Фленокс (эноксапарин) 4000 МЕ 64, 52 640, 2 1280 Фрагмин (дальтепарин) 5000 МЕ 63, 4 634 1 775 - 2 219 2850 -3800 МЕ 1 -й день – 84 2 -3 -й дни- 42 с 4 -го дня – 55, 7 557, 9 1 560 - 1 950 3800 -5700 МЕ 1 -й день – 111, 4 2 -3 -й дни- 55, 7 с 4 -го дня – 84 810, 8 2 322 - 2 910 Цибор 3500 (бемипарин) 3500 МЕ 53, 65 536, 55 1 502 - 1 877 Арикстра (фондапаринукс) 2, 5 мг 83, 1 831 2 326 - 2 908 Фраксипарин (надропарин)

Гепарины

Классификация антитромботических средств I. Препараты, предотвращающие тромбообразование. Антиагреганты (предотвращают тромбообразование за счет уменьшения функциональной активности тромбоцитов): - Ацетилсалициловая кислота; - Дипиридамол; - Тиклопидин; - Клопидогрель(ТРОМБОНЕТ, ПЛАВИКС, КО-ПЛАВИКС, ПИНГЕЛЬ, ЗИЛТ, КЛОПИДОГРЕЛЬРАТИОФАРМ, АТРОГРЕЛ, АТЕРОКАРД); - Эптифибатид; - Абциксимаб; Антикоагулянты (предотвращают тромбообразование за счет снижения количества тромбина): 1. 2. 1 Прямого действия (оказывают прямое действие на факторы свертывания крови, тем самым предотвращают образование тромбина): - Варфарин; - Аценокумарол; - Фениндион 1. 2. 2. Непрямого действия (блокируют синтез факторов свертывания крови): -Нефракционированный гепарин -Низкомолекулярный гепарин: (ФЛЕНОКС, КЛЕКСАН, ФРАКСИПАРИН, ЦИБОР, ФРАГМИН, ПРАДАКСА, КСАРЕЛТО) II. Фибринолитики - препараты, вызывающие разрушение тромба: - Стрептокиназа (ФАРМАКИНАЗА, СТРЕПТОКИНАЗА-БИОФАРМА) - Алтеплаза (актилизе); - Проурокиназа (проурокиназа рекомбинантная); - Тенектеплаза (метализе).

Примечание: ВТЭО – венозные ТЭО (венозный тромбоз, ТЭЛА); * только у больных высокого риска в дозе 0, 4 -0, 6 мл, подобранной по МТ; ** эноксапарин предпочительнее; ± свидетельства возможности подобного подхода существуют, однако препарат не имеет официального одобрения для использования по данному назначению.

Характеристика активных субстанций Рутозиды отличает низкая биодоступность, которую, несмотря на все технологические ухищрения (гидроксилирование, изготовление препарата в виде быстрорастворимого порошка и т. д. ), преодолеть не удается. В связи с этим их терапевтическая доза составляет 1500— 3000 мг в сутки. В результате более чем у 30% больных, получающих рутозиды в течение 2— 3 месяцев, развивается медикаментозный гастрит.

Гемофилия - наследственное заболевание крови, которому подвержены все расы и социальные группы. В основе заболевания лежит нарушение в Х-хромосоме. Гемофилию можно рассматривать как классический образец рецессивного заболевания, связанного с полом человека. Гены, которые контролируют производство F VIII и F IX , оба находятся в Х-хромосоме. В связи с тем, что мужчины имеют только одну Х-хромосому, при нарушениях соответствующего гена будет отсутствовать синтез F VIII и F IX. Человек, страдающий гемофилией, передает свою аномальную Х-хромосому всем своим дочерям, а свою здоровую Y-хромосому своим сыновьям. Таким образом, все его сыновья будут здоровы, и уже не будут передавать аномальный ген своим детям, а все его дочери станут носителями аномального Х-гена.

Для лечения гемофилии А можно использовать свежую или замороженную плазму, однако сложно поднять уровень фактора F VIII больше, чем 20 -25%, т. к. для этого требуется большой объем препарата. Открытие в 1964 году богатого фактором F VIII криопреципитатом обеспечило возможность достигать удовлетворительного гемостатического уровня F VIII и его можно считать стартовым моментом для последующего процесса создания многих концентратов факторов свертываемости крови. Заместительная терапия фактором при гемофилии В может осуществляться свежей или замороженной плазмой, однако невозможность использовать необходимые объемы вещества препятствует достижению удовлетворительного уровня фактора в крови.

Первым шагом в процессе принятия решения о том, является женщина носителем гемофилии А или В, должно стать состав-ление подробного семейного древа. Второе- рекомендуется проводить анализ крови отдельного пациента не менее трех раз. Данный анализ позволяет, примерно, в 80% случаев выявлять носителя гемофилии А и в 50% случаев - носителя гемофилии В. Третьим, и наиболее точным шагом в процессе выявления носителя гемофидии является анализ ДНК, который также наиболее важен и пренатальной диагностике.

Беременность женщины-носителя может разрешиться четырьмя возможными путями: могут родиться дочь-неноситель, здоровый мальчик, девочка-носитель и мальчик, страдающий гемофилией. Следовательно, риск родить ребенка, страдающего гемофилией, составляет 25% или каждая четвертая беременность. Большинство носителей гемофилии асимптоматичны, однако, некоторые женщины, у которых особенно низкий уровень активности факторов F VIII и F IX, могут быть склонны к тому, что у них легко образуются кровоподтеки, начинается чрезмерное кровотечение после оперативного вмешательства или удаления зуба, а также могут проявлять другие признаки, включая меноррагию. Уровень активности факторов свертываемости крови у носителей гемофилии почти не отличается от нормы, и, таким образом, выявление носителя только по анализу крови, определяющего уровень активности факторов ее свертываемости, не возможно.

Характеристика активных субстанций Подавляющее большинство флебопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам

Характеристика Диосмина В эксперименте диосмин более чем в 2 раза повышает тонус венозной стенки, значительно ускоряет транспорт лимфы, а также подавляет активность лейкоцитов и синтез медиаторов воспаления. Таким образом, ожидаемыми эффектами диосмина in vivo являются флебопротективный, противоотечный и противовоспалительный

Флавоноиды препараты растительного происхождения, за открытие и исследование которых венгерский химик и фармаколог Сент-Дьердьи получил Нобелевскую премию в области медицины

Характеристика Диосмина В эксперименте диосмин более чем в 2 раза повышает тонус венозной стенки, значительно ускоряет транспорт лимфы, а также подавляет активность лейкоцитов и синтез медиаторов воспаления. Таким образом, ожидаемыми эффектами диосмина in vivo являются флебопротективный, противоотечный и противовоспалительный

Основные функции сосудистого эндотелия 1. Высвобождение вазоактивных агентов Оксид азота (NO) Эндотелин Ангиотензин I-AI (и, возможно, ангиотензин II-AII) Простациклин Тромбоксан 2. Препятствие коагуляции (свертыванию крови) и участие в фибринолизисе Тромборезистентная поверхность эндотелия (одинаковый заряд поверхности эндотелия и тромбоцитов препятствует "прилип-анию" - адгезии - тромбоцитов к стенке сосуда Образование простациклина и NO - естественных дезагрегантов Образование t-PA (тканевого активатора плазминогена) Экспрессия на поверхности клеток эндотелия тромбомодулина - белка, способного связывать тромбин, и гепариноподобных гликозаминогликанов

3. Иммунные функции Представление антигенов иммунокомпетентным клеткам Секреция интерлейкина-I (стимулятора Tлимфоцитов) 4. Ферментативная активность Экспрессия на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензинпревращающего фермента - АПФ (конверсия АI в АII) 5. Участие в регуляции роста гладкомышечных клеток (ГМК) Секреция эндотелиального фактора роста (ЭФР) Секреция гепариноподобных ингибиторов роста 6. Защита гладкомышечных клеток от вазоконстрикторных влияний Важность сохранения целостности эндотелия для ряда вазодилатирующих стимулов, например, ацетилхолина

В последние годы получила признание теория лейкоцитарной инфильтрации нижних конечностей при ХВН. В 1987 г. Moyses с соавт. показали, что при повышении венозного давления до 80– 100 мм рт. ст. в нижних конечностях у здорового человека наблюдается задержка лейкоцитов. Через год Thomas с соавт. подтвердили это положение как у здоровых лиц, так и больных с ХВН, наблюдая этот эффект у больных в положении сидя, который возвращался к норме в горизонтальном положении. Одной из первых работ, опубликованных в отечественной литературе по этой тематике, была статья доктора Дж. Бергана