Особенности колоректального рака Неуклонный рост показателей заболеваемости в

Особенности колоректального рака Неуклонный рост показателей заболеваемости в высокоразвитых странах; 70% больных выявляются при местнорегионарном распространение и наличии отдалённых метастазов ; Выявление отдалённых метастазов у 50% больных, которым опухоль была удалена хирургически; Низкая чувствительность к стандартной противоопухолевой терапии; Высокая смертность.

Колоректальный рак: заболеваемость Западная Европа Муж. Жен. 39. 8 29. 0 Восточная Европа Муж. Жен. 25. 3 18. 5 Япония Муж. Жен. 39. 5 24. 6 Австралия/ Муж. Нов. Зеландия Жен. 45. 8 34. 8 Азия Муж. Жен. 5. 0 3. 8 Северная Африка Муж. Жен. 6. 0 4. 2 Южная Африка Муж. Жен. 11. 2 8. 5 Центральная Муж. Жен. Америка 8. 8 7. 9 Муж. Жен. 44. 3 32. 8 Северная Америка *Incidence per 100, 000 population. Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999; 49: 33 -64.

Колоректальный рак: заболеваемость В 2006 г в России в структуре онкологической заболеваемости КРР занял 4 -ое место; Показатель заболеваемости населения России составил 16, 2% на 100 тыс. населения (Европа 12, 9%). Максимальные уровни в Москве и Санкт-Петербурге; I-II ст. -19%, III cт. - 41, 4%, IV ст. -39, 6%.

Колоректальный рак: классификация (ESMO 2008) Стадии (5 -летняя выживаемость) TNM Duke`s Ia (90%) Ib (85%) T 1 N 0 M 0 IIa (80%) IIb (72%) T 3 N 0 M 0 T 4 N 0 M 0 B IIIa (60%) IIIb (42%) IIIc (27%) T 1 -2 N 1 M 0 T 3 -4 N 1 M 0 T 1 -4 N 2 M 0 C IV (<10%) Tлюбое. Nлюбое. M 1 A D

Категория Т Тis Т 1 Т 2 Т 3 Т 4

Категория N/М/G N 0 - нет поражения л/узлов; N 1 - поражение < 3 л/узлов; N 2 - поражение > 4 л/узлов; М 0 - нет отдаленных метастазов; М 1 - есть отдаленные метастазы; G 1 G 2 G 3

Принципы стадирования Обследование (исключение или подтверждение М); Патоморфологическое исследование (категории Т, N с количеством узлов, G, края резекции); Категория TNM определяется однократно только при первичном выявлении и лечении злокачественной опухоли!!!

Принципы лечения Любая стадия – основный метод лечения хирургический; IV ст. (Duke`s D) паллиативная химиотерапия/биотерапия/ BSC; IIIст. (Duke`s C) - адьювантная химиотерапия обязательна; II ст. (Duke`s В) – адьювантная химиотерапия возможна у групп высокого риска рецидива; I ст. (Duke`s А) – только хирургическое лечение.

Группы риска (стадия Duke`s В) молодой возраст пациента (< 45 лет), неблагоприятные гистологические признаки (прорастание стенки кишки, низкая дифференцировка), повышение РЭА выше нормы через 4 недели после операции, неуверенность хирурга в радикальности операции, желание больного.

Календарь наблюдения после радикального лечения 1 2 3 4 5 + + + + + ФКС - + - РЭА 1 раз в 2 мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 12 мес УЗД/КТ (бр. полость+м/таз) РГ/КТ (грудная клетка)

Больная Ф. , 67 лет

История болезни № 1536 Поступила в экстренном порядке 31. 01. 2009 Жалобы на периодически возникающие боли в нижних отделах живота в течении 10 дней. Тошноты, рвоты нет. Стул после клизмы. Анамнез – экстирпация матки с придатками. ГБ 2 ст.

Обследования(1) Обзорная РГ-бр. полости 31. 09 –свободного газа нет, пневмотиз. петли толстой кишки с единичным уровнем жидкости; ФКС 1. 02. 09 -на 30 см толстой кишки определена экзоф. бугристая опухоль, обтурирующая просвет кишки – биопсия. На протяж. дистальной части сигмы и прямой кишки мелкие формирующиеся полипы 0. 10, 2 см в диам. Геморроидальные узлы; Патоморфологическое исследование: высокодиф. аденокарцинома с участками некрозов и воспалений.

Обследования (2) УЗД 31. 09 Деформация желчного пузыря. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Выраженные фиброзные изменения в синусах обеих почек; ФЛГ 02. 09 – органы грудной клетки без патологии; ФГДС 1. 02. 09 - Атрофический гастрит; Биохим. ан. крови - (о. белок, билирубин, мочевина, алт, аст) – нормальные показатели. Кл. анализ крови – анемия 1 ст. (Нв 88 г/л, эритроциты 3, 3 х10/л)

Протокол операции Лапаротомия. Резекция сигмовидной кишки 05. 02. 09: В брюшной полости небольшое кол-во асцитической жидкости. На границе нижней и средней трети сигмовидной кишки циркулярная опухоль, прорастающая все слои кишки и обтурирующая ее просвет. Плотные увеличенные л/узлы парааортально и в брыжейке сигмовидной кишки. Метастазов в печени нет. Выполнена мобилизация сигмы с лимфодисекцией узлов брыжейки, резекция сигмовидной кишки. Препарат: Сигмовидная кишка с опухолью 5 см, суживающая просвет до 0, 5 см + 3 полипов. образования плотной консистенции, сходные со злокачественным процессом; Отдельно удаленные л/узлы Д-З : Рак сигмовидной кишки, обтурационная толстокишечная непроходимость - Т 4 N 3 Мх.

Морфологическое исследование(1) Макро: часть толстой кишки 18 см. В 3 см от одного из краев резекции – циркулярная язвенно-инфильтративная опухоль на протяжении 2, 5 см прорастающая все слои стенки, в прилежащей жировой клетчатке макроскопически л/узлы не обнаружены. Отдельно прислан фрагмент серо-коричневой ткани диам. 0, 5 см.

Морфологическое исследование (2) Микро: темноклеточная аденокарцинома умеренной степени дифференцировки, прорастающая во внутренний мышечный слой, без метастазов в регионарные и отдельно присланный л/узел.

Прогноз больной согласно стадии Патоморфолог р. Т 2 N 0 M 0 или p. T 2 Nx. M 0 85% от 60% до 27% Клиницист Т 4 N 3 Mx 27% ? ? ? ?

Осмотр онколога 14. 02. 09 Д-з: Са сигмовидной кишки (р. T 2 N 0 M 0), состояние после резекции сигмовидной кишки. Учитывая стадию заболевания, радикальность хирургического лечения, химиотерапия с адьювантной целью не показана.

Выписана 15. 02. 2009 г Рекомендации: ограничение физической нагрузки, контроль РЭА и ФКС через 6 месяцев.

История болезни 11719 Дата поступления 8. 09. 2009 г Жалобы на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов (билирубин 131, 6 ммоль/л , прямой – 75, 7 ммоль/л) При обследование (КТ органов брюшной полости, УЗИ, ФГС, КТ с ангиографией, ФКС) Д-з: Рак сигмовидной кишки (состояние после резекции от 5. 02. 09). Рецидив в области анастомоза. Метастазы в печень, л/узлы ворота печени. Осл. заб-ия: Внутрипеченочная билиарная гипертензия. Механическая желтуха.

История болезни 11719 23. 09 Стентирование правых печеночных протоков

История болезни 11719 Консилиум от 11. 09: Заключение состояние после резекции сигмовидной кишки от 5. 02. 2009 г по поводу темноклеточной карциномы Т 4 N 2 M 0, генерализация процесса с мтс…… Осмотр онколога от 15. 09: Д-з: Са сигмовидной кишки T 4 N 3 M 1, резекция сигмовидной кишки от 5. 02. 09, мтс…. . Выписной эпикриз: Рецидив рака толстой кишки. Состояние после резекции сигмовидной кишки от 5. 02. 09 (T 4 N 3 M 0)….

Больной К. , 66 лет

История болезни № 3313 Дата поступления : 05. 03. 12: 39 Жалобы: одышка при физической нагрузке. Ухудшение самочувствия 4. 03. 07 - давящие боли за грудиной, одышка. Состояние улучшилось после приема нитроглицерина. Утром - возобновление болей. Д-з: ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. ГБ 2 ст. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Назначено стандартное, кардиологическое Обследование (без особенностей) и лечение. 06. 03. – жалобы на боли внизу живота, болезненное мочеиспускание в течение суток. Болей в области сердца нет.

История болезни № 3313 Лекарственных назначений по поводу болей в животе назначено не было; УЗД органов малого таза 11. 03. : Предстательная железа несколько увеличена в размерах 39 х34 х41 мм (зона гиперплазии 31 х30 х38), контуры ровные, диффузно-неоднородная, справа в периферической зоне – гипоэхогенный фокус 9 х 5, 6 мм, без выраженной васкуляризации – Neo? Зона дегенерации? Контуры мочевого пузыря не изменены. Объем остаточной мочи – 0 куб. см Зак-ие: Гиперплазия предстательной железы? Образование? Необходимо дообследование. Контроль в динамике.

История болезни № 3313 Консультация уролога 13. 03. Предстательная железа per rectum увеличена в размерах, б/болезненная. Осмотр без данных PSA. См. изменения по ТРУЗИ. Д-з: ДГПЖ? Сr? Рек-ии: 1. Анализ крови на PSA 2. Консультация уролога через 2 недели

История болезни № 3313 Дата выписки: 14. 03. Д-з: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф. кл. ГБ 2 ст. Осл. Фибриляция предсердий (нормосистолия) Соп. Хронический бронхит. Рек-ии: Диета, эгилок, престариум, дигоксин, предуктал. ? ? ?

? ? ? Повторный осмотр уролога через 2 недели? ? ? Определение уровня PSA? ? ? Другие исследования: УЗИ/КТ-брюшной полости, МРТ м/таза, ФКС? ? ? Консультация других специалистов (хирурга)? ? ?

История болезни № 811 Дата поступления (экстренная госпитализация) 4. 05. Жалобы: ноющие боли внизу живота , постепенно усиливающиеся в течении 6 месяцев, последние 3 дня -гематурия, частое мочеиспускание.

История болезни№ 811 ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ (1) Обзорная урограмма; в проекции м/таза справа имеется тень 0, 4 см (? ? ? ), вероятно флебит; Осмотр уролога: увеличенная предстательная железа, плотноэластической консистенции; гладкая б/б УЗИ брюшной полости: Диффузные измененив печени. Сморщенная гиперплазированная левая почка с долчатой паренхимой? Neo образование левой почки?

История болезни № 811 Приемное отделение (2) УЗИ м/таза: Размеры предстательной железы 41, 9 х30, 3 х36, 9 (зона гиперплазии 34, 6 х26, 7 х32, 2). Умерено деформирован контур мочевого пузыря. Справа в периферической зоне лоцирутся образование 7, 8 х5, 5 х7, 1 мм. V остат. Мочи не измерялся. Зак-ие: гиперплазия предст. железы. Очаговое образование периф. зоны; Биохим. ан. крови – гипергликемия 10 ммоль/л; Кл. ан. крови – без особенностей; Кл. ан. мочи - белок 5 г/л, лейкоциты – 500 в п/зр, эритроциты – 50 в п/зр, UBG >140, BIL 18 ммоль/л PSA 4, 18 от 30 марта.

История болезни№ 811 Приемное отделение(3) Осмотр деж. уролога: Учитывая результаты осмотра, обследования, в настоящее время данных за острую урологическую патологию нет, показаний к экстренной госпитализции нет Зак-ие: ДГПЖ. Хр. простатит. Рек-но: антибактериальная терапия, кровь на PSA, наблюдение уролога по м/жит-ва.

История болезни№ 6561 Госпитализация (экстренная) 8. 05. Жалобы на боли внизу живота, частое мочеиспускание с примесью кала При обследование (УЗИ/КТ, ФКС, цистоскопия и т. д) Диагноз: Умереннодифференцированная аденокарцинома на почве малигнизации тубуловиллезной аденомы ректосигмоидного отдела толстой кишки (стеноз 0, 5 см) с прорастанием в мочевой пузырь (инфильтрация 5 см). Метастазы в тазовые узлы, преимущественно слева до 15 мм. Осл. Кишечно-пузырный свищ.

Выписной эпикриз «…из анамнеза известно, что жалобы появились впервые 6. 05. 08, обратился к врачу поликлинники, в связи с этим 08. 05. был госпитализирован в. . для обследования и лечения…»

«…при согласовании со страховой компанией получен отказ в оперативном лечении (координатор …), так как онкологическое заболевание не является страховым случаем. И лечение будет осуществляться за счет пациента. Больной был информирован. Выписывается для продолжения лечения в условиях хирургического стационара (онкодиспансер? ). Выдан листок нетрудоспособности №…»

История болезни Мужчина 68 лет жалобы на примесь крови в стуле в течение 6 месяцев – Hb 115 г/л • Анамнез жизни: – Вредных привычек нет – Работающий пенсионер – Семейный анамнез (отец умер от рака прямой кишки в возрасте 78 лет) – Артериальная гипертензия, эпизодический прием ингибиторов АПФ

Колоноскопия: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки

КТ: множественные билобарные метастазы в печени, солитарный метастаз в левом легком

Какую стратегию лечения Вы рекомендуете? 1. Передняя резекция прямой кишки с последующей химиотерапией 2. Химиотерапия с последующей резекцией прямой кишки 3. Химиотерапия с последующей резекцией прямой кишки и метастазов

Больному назначена ХТ. Какую схему Вы предпочтете? 1. XELOX / FOLFOX 2. XELOX / FOLFOX + Бевацизумаб 3. XELOX / FOLFOX + Цетуксимаб 4. FOLFIRI

Назначена схема: XELOX + Бевацизумаб Капецитабин 1000 мг/м 2 2 раза в день Дни 1 – 14 День 1 Оксалиплатин 130 мг/м 2 (2 часовая инфузия) Бевацизумаб 7, 5 мг/кг 8 Новый цикл на 22 день 21 n=8 перерыв 15

Результат 6 циклов химиотерапии

Побочные эффекты Нейропатия 2 ст Эпизодическое повышение артериального давления

Передняя резекция + резекция печени по поводу метастазов

Дальнейшая тактика лечения? 1. Резекция легкого/РЧА + ХТ+ бевацизумаб 2. Резекция легкого/РЧА 3. Продолжить ХТ + бевацизумаб 4. Продолжить только бевацизумаб

Дальнейшее лечение Резекция сегмента левого легкого 4 цикла XELOX в редуцированной дозе + Бевацизумаб Лечение прервано (нейропатия 3 ст. , астения 2 ст, ладонноподошвенный синдром 2 ст)

Течение заболевания Через 6 месяцев появление новых метастазов в обоих легких Состояние больного удовлетворительное Наличие K-ras мутации В печени рецидива нет

множественные метастазы

Ваша дальнейшая тактика ? 1. Резекция легкого/РЧА метастазов 2. Капецитабин + Бевацизумаб 3. FOLFIRI + Бевацизумаб 4. FOLFIRI + Цитуксимаб 5. XELIRI

Капецитабин + бевацизумаб

Клиническое течение: 2 месяца лечения Ладонно- подошвенный синдром 1 ст. Частичный регресс • (КТ через 2 -а месяца)

Эффективность (через 2 месяца) До лечения 2 -ой линии Через 2 месяца

Дальнейшая тактика? 1. Резекция/РЧА МТС легкого + кселода+ бевацизумаб 2. Резекция/РЧА МТС в легкие 3. Продолжить ХТ без изменений 4. Продолжить только Бевацизумаб

КТ через 6 месяцев лечения Кселода + бевацизумаб: полный регресс Через 2 месяца Через 6 месяцев

Осложнения Ладонно-подошвенный синдром 2 ст Диарея 2 -3 ст

Ваши дальнейшие действия? 1. Резекция легкого/РЧА метастазов 2. Продолжить ХТ без изменений 3. Продолжить только Бевацизумаб 4. Продолжить только Капецитабин 5. Прекратить лечение

Бевацизумаб: КТ через 6 месяцев наблюдения Сохраняется регресс Клинически значимых осложнений лечения нет На момент оценки - общая