Особенности клиники диагностики лечения острого аппендицита у детей

Особенности клиники, диагностики лечения острого аппендицита у детей Кафедра детской хирургии Самарского государственного медицинского университета

Актуальность проблемы Острый аппендицит или воспаление червеобразного отростка – – наиболее частое воспалительное заболевание брюшной полости. Встречается у 10% в популяции (Eric. Wilson, 2002), а у детей еще чаще. • Чаще встречается в возрасте 4 -15 лет; • 4 случая на 1000 детей школьного возраста в год и только 1/3 (обычно старшие дети) имеют классическую клинику; • Ежегодно в ДХО № 13 СГКБ № 1 им Н. И. Пирогова выполняется 500 -600 аппендэктомий; • В США ежегодно выполняется 60 000 аппендэктомий у детей из них 20 000 операций по поводу перфоративных форм; • В Канаде дети до 3 -х лет ~2, 3% до 1 года ~ 0, 3%

Этиология • Специфического возбудителя нет; • Обычно это аутогенная флора, находящаяся в к кишечнике и норме не проявляющая своей патогенности; • В настоящее время важное значение в этиологии острого аппендицита придается: v Bacteroies fragiles; v E. colli; v Стрептококки; v Pseudomonas; v Klebsiela; v Clostridium.

Патогенез • Инфекционная теория (активация собственной микрофлоры); • Относительно чаще развивается на фоне инфекционных заболеваний; • Сосудистая теория; • Обтурационная теория в патогенезе острого аппендицита - обтурация просвета отростка фекалитом или отечной слизистой и т. д. Дилятация аппендикса ведет к нарушению кровообращения и ишемии его стенки. Застой в отростке способствует развитию микробной флоры. • От того, какой из факторов будет преобладать в дальнейшем и будет зависеть, какая форма аппендицита будет иметь место у больного.

Патогенез С иммунологических позиций острый аппендицит, можно объяснить развитием в червеобразном отростке аллергических реакций 3 -4 типов с аутоиммунным компонентом. Тип аллергических реакций, преобладающий в том или ином случае, определяется природой антигена и генетически обусловленным иммунным ответом. Преимущественный тип аллергических реакций, а также тип нервной системы у конкретного больного объясняет полиморфизм клинических проявлений заболевания от ярко выраженного течения острого аппендицита, до стертых, атипичных форм и хронического течения. Возможность сенсибилизации организма и локализация иммунологического конфликта определяются физиологической ролью червеобразного отростка

Патогенез • Местные проявления аллергических реакций создают благоприятные предпосылки, позволяющие условнопатогенной кишечной флоре преодолеть защитный барьер слизистой и вызвать гнойно-некротическое воспаление червеобразного отростка. Иммунокомплексные и клеточные повреждения при небольших количествах поступившего антигена и невысокой степени сенсибилизации может не сопровождаться глубокой деструкцией, инфильтрированием и при отсутствии или скудной клинической симптоматики у неоперированных больных завершится очаговым аппендиксосклерозом. Включение нервнорефлекторных механизмов проявляющихся спазмом сосудов и болевым синдромом пролонгирует реакции и может оказать защитное действие.

Формы острого аппендицита (В. И. Колесов) 1. 2. 3. Слабо выраженный аппендицит – аппендикулярная колика; Простой (поверхностный или катаральный) аппендицит ; Деструктивный аппендицит: – – – 4. Флегмонозный; Гангренозный; Прободной (перфоративный); Осложнения аппендицита: – – Аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий); Аппендикулярный абсцесс; Разлитой гнойный перитонит; Прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др. )

Клиническая картина. СИМПТОМЫ (общие) Боль -100%; Рвота -80%; Анорексия -60%; Диарея – 10 -15%; Имеет значение последовательность появления симптомов; • t’, изменения в анализе крови. • • •

Клиническая картина Местные симптомы (главные): • Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова); • Пассивное мышечное напряжение(симптом Краснобаева); • Симптомы раздражения брюшины(Щеткина, Раздольского).

Клиническая картина Другие местные симптомы • Всего описано более 120 симптомов острого аппендицита • Ровзинга; • Ситковского; • Воскресенского; • Штернберга; • Образцова, Коупа и др.

Диагностика Лабораторные методы: Общий анализ крови, мочи. Объективные методы: v Электромиография; v УЗИ; v. Диагностическая лапароскопия.

Особенности клинической картины у детей младшей возрастной группы (до 3 лет) Выраженные общие симптомы: Тяжелое состояние; Высокая t; Обезвоженность (эксикоз), интоксикация; жидкий стул; Выраженные изменения в анализе крови; Минимум местных симптомов: Болезненность и пассивное мышечное Симптомы раздражения брюшины (косвенно); Ребенка очень трудно осмотреть: Необходим осмотр во сне (физиологическом или медикаментозном).

Причины диагностических ошибок при остром аппендиците • Ранние сроки от начала заболевания; • Дети младшей возрастной группы (до 3 лет); • Атипичное расположение отростка; • Сопутствующие заболевания.

Для уменьшения количества диагностических ошибок был издан приказ № 320 Повысить личную ответственность врачей за: 1) организацию работы в приемных отделениях больниц, своевременность осмотра, с применением всех доступных методов обследования детей с экстренной хирургической патологией с привлечением необходимых специалистов; 2) госпитализацию детей до 3 -х лет с болями в животе и детей старшего возраста с повторяющимися приступами болей в животе, обеспечение их круглосуточным наблюдением квалифицированных специалистов и показанным обследованием; 3) вопрос о снятии диагноза острого хирургического заболевания и прекращения наблюдения за ребенком с болями в животе решать только консилиумом специалистов с привлечением ответственных дежурных хирургов или заведующих хирургических отделений; 4) передачу в поликлинику по месту жительства сведений о детях, которые не были госпитализированы для наблюдения врачом педиатром; 5) соблюдение санитарно-противоэпидемического режима работы детских хирургических отделений с усилением внимания вопросам питания и профилактики гнойно-септических осложнений; 6) обязательное ректальное исследование у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости для исключения ошибок в диагностике и последующей тактике оперативного лечения.

Варианты атипичного расположения отростка • Тазовое – 50%; • Ретроцекальное 30%; • Медиальное -10%; • Подпеченочное -5%; • Левостороннее -1%.

Ректальное исследование Необходимость выполнения ректального исследования у больных детей с подозрением на острый аппендицит не отвергнута сегодня ни в одном диагностческом протоколе ни в одной стране мира, включая США.

Типичные варианты диагностических ошибок (при сопутствующих заболеваниях) • Другое заболевание принимается за острый аппендицит и выполняется операция (первичный перитонит, дивертикулит и др. ); • Острый аппендицит принимается за другое заболевание и операция производится с «опозданием» ; • Возможно сочетание острого аппендицита и сопутствующего заболевания (ОРВИ, пневмония и др. ).

Дифференциальная диагностика • Часто приходится дифференцировать острый аппендицит с дисфункциями ЖКТ, ПТИ и гастоэнтероколитами (Для которых характерна многократная рвота, , боли в животе и гипертермия); • Нижнедолевыми плевропневмониями и деструктивными пневмониями;

Дифференциальная диагностика • Ангиной, ОРВИ: миндалины, как и отросток богаты лимфоидной тканью и Давыдовским высказано предположение о сходстве патогенеза ангины и острого аппендицит; • Заболевания ЖКТ: гастродуоденит, холецистит, дискинезия кишечника; • Мезаденит: неспецифический и специфический (иерсениоз, псевдотуберкулез и т. д. ) , характерны симптомы: Ситковского, Штернберга и др. );

Дифференциальная диагностика • Заболевания органов малого таза у девочек (апоплексия яичника, острый и хронический аднекситы и др. ); • Глистная инвазия; • Заболевания мочевыделительной системы (почечная колика, цистит, пиелонефрит и др. ); • Системные заболевания: геморрагический васкулит, склеродермия и др.

Компьютерная диагностика острого аппендицита Распространенным диагностическим тестом , особенно США , является компьютерная томография , позволяющая верифицировать острый аппендицит. КТ может быть выполнена с использованием и без использования контрастных растворов.

УЗИ диагностика острого аппендицита 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Поперечное сканирование неизмененного фрагмента червеобразного отростка в Врежиме и в режиме цветового допплера. Поперечное сечение червеобразного отростка (его фрагмент обозначен белой треугольной стрелкой) представляет собой округлой формы структуру с 5 мм в диаметре с эхогенной центральной частью(слизистая), гипоэхогенным мышечным слоем и эхогенной периферической частью(серозная оболочка). Цифровые обозначения: Подкожно – жировая клетчатка, Прямая мышца живота, подвздошная артерия, подвздошная вена, Подвздошно-поясничная мышца, Фрагменты кишечных петель, Тело позвонка;

УЗИ диагностика острого аппендицита • Фрагмент червеобразного отростка с воспалительными изменениями (белая треугольная стрелка), диаметр-9 мм, контур сохранен, при допплеровском исследовании определяется усиление сосудистого рисунка в стенке отростка, окружен гиперэхогенной тканью (фрагмент сальника).

УЗИ диагностика острого аппендицита • Червеобразный отросток с воспалительной деструкцией (интраоперационногангренозный аппендицит). Контуры фрагмента отростка неровные , нечеткие, неравномерно гиперемированы, окружено гетерогенной тканью(фрагмент сальника, на операции – резецирован);

УЗИ диагностика острого аппендицита копролит просвете червеобразного отростка

Лечение острого аппендицита Если больному поставлен диагноз: Острый аппендицит. То ему показана операция в экстренном порядке. Предоперационная подготовка: v. Голод; v. Периоперационная антибиотикопрофилактика: цефлосприны 2 -3 поколения или амоксиклаф (В. К. Таточенко, 2008); v. Премедикация.

Аппендэктомия с погружным способом обработки культи отростка

Аппендэктомия с лигатурным способом обработки культи

Инвагинационный способ аппендэктомии.

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая диагностика острого аппендицита у детей

Послеоперационное лечение • Диета (1 -3 сутки стол № 1, с 3 суток если ликвидировался локальный парез кишечника стол № 5; • Адекватное обезболивание; • Антибактериальная терапия (при наличии у ребенка катарального или флегмонозного аппендицита без сопутствующих заболеваний и ли осложнений не показана); • Перевязки; • Швы обычно снимают на 7 сутки;

Рекомендации: соблюдение диеты в течении 1 мес. и ограничение физической нагрузки. Прогноз заболевания: - при своевременной диагностике – благоприятный; - при несвоевременной – благоприятный, но риск развития осложнений значительно выше.