ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. Кириллов О. В. – начальник ГБУЗ «ВОКГВВ» , главный специалист гериатр КЗ ВО, к. м. н.
ЛИТЕРАТУРА. • Аронов Д. В. , Лупанов В. Н. Лечение больных стабильной стенокардией // Consilium Medicum. – 2005. – Т. 7, № 5. – С. 368 – 375. • Лабезник Л. Б. , Кузнецов О. О. , Конев Ю. В. Ишемическая болезнь сердца. – М. , 2003. – 285 с. • Лабезник Л. Б. , Вёрткин А. Л. , Конев Ю. В и др. Старение. Профессиональный врачебный подход. Национальное руководство. М. - 2014. -319 с. • Ротенберг Г. Е. , Струтынский А. В. Внутренние болезни сердца. Сердечно-сосудистая система. – М. , 2013. 365 – 460 с. • Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии: Разработано Комитетом экспертов ВНОК //Сердце. -2006. -Т. 5№ 2. • Смулевич А. Б. , Сыркин А. Л. Психокардиология. - М. -2005. 437 с. • Ярыгин В. Н. , Мелентьев А. С. Руководство по геронтологии и гериатрии. Том 3. М. – 2010. – 894 с.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. • Заболеваемость стенокардии напряжения увеличивается с возрастом. У мужчин она возрастает с 2 -5% в возрасте 45 -55 лет до 11 -20% в возрасте 65 -75 лет. У женщин соответственно с 0, 5 -1% до 10 -14%. • С возрастом утяжеляются клинические проявления стенокардии. Наиболее часто наблюдается СН II-III ФК. • СН как клинический синдром наблюдается у 2025% пациентов старше 75 лет. • Стенозирующий атеросклероз у пожилых людей встречается в 50 -70% аутопсий.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА. • Приступы стенокардии провоцируются незначительными (малыми) физическими и/или эмоциональными нагрузками, метеофакторами, колебаниями АД, приемом алкоголя, приемом пищи, ПТА. • Характерна меньшая интенсивности и большая продолжительность ангинозных приступов. • Характерны клинические эквиваленты ангинозных приступов: астматический, аритмический, гастралгический, цереброваскулярный, коллаптоидный. Чаще наблюдается безболевая ишемия миокарда. Высокая частота «атипичных» клинических проявления стенокардии в пожилом возрасте объясняется атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА (2). • Аритмический вариант стенокардии нередко проявляется синдромом МАС. Резкое снижение сердечного выброса при этом приводит к расстройствам гемодинамики (аритмогенный шок) и церебральным расстройствам вплоть до развития ОНМК и комы. При этом риск внезапной смерти резко возрастает и составляет 20 -25% в год. • Часто наблюдается дизадаптационная (холодовая) стенокардия и стенокардия de cubitas. • На клинические проявления стенокардии в пожилом возрасте существенное влияние оказывают хронические заболевания: СД, анемия, ГБ, ХНЗЛ, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, хронический холецистит, ДЭ, абдоминальный ишемический синдром и др.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА (3). • Прогностически неблагоприятны следующие клинические формы стенокардии: - Стенокардия напряжения III – IV ФК. - Стенокардия de cubitas. - Вариантная (вазоспастическая) стенокардия. - Стенокардия покоя, сопровождающаяся одышкой, ЖНРС, потерей сознания.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ. • Полиморбидность, присущая пациентам пожилого и старческого возраста, приводит к атипичному клиническому течению ИБС, снижению порога болевой чувствительности, метаболическим и нейропсихическим расстройствам. • Фоновыми состояниями часто являются: АГ ( в т. ч. изолированная систолическая АГ), СД, пороки сердца, злокачественные опухоли, заболевания кроветворной системы, органов пищеварения, легких, НРС (в т. ч. имплантация ЭКС), АБС, расстройства сознания.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ (2). • АГ является одним из ФР ИБС. ГЛЖ повышает потребность миокарда ЛЖ в кислороде, вызывает дилатацию ЛП, нарушает диастолическую ф-ю ЛЖ. • СД является причиной возникновения безболевго варианта КН, прогрессирования КН, СН, развития ортостатической гипотензии, НРС, повышает риск ВС. • Наличие АПС на фоне ИБС ухудшает прогноз заболевания, повышает риск развития ЖНРС, СН, синкопальных состояний. Продолжительность жизни при сочетании ИБС и АПС редко превышает 5 лет.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ (3). • Наличие митральной регургитации или МС любого происхождения (ревматизм, калицификация МК, дисфункция или разрыв папилярных мышц и т. д. ) осложняет ИБС ЗСН, способствует развитию НРС. • По мере увеличения возрастает частота сочетания ИБС и ЗНО. Влияние ЗНО на течение ИБС обусловлено висцерокоронарными рефлексами, гиперкоагуляцией, снижением антикоагулянтной активности крови, гипогликемиями, анемией. В свою очередь, ИБС увеличивает риск по осложнений.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ (4). • Как анемия, так и полицитемия усугубляют коронарную недостаточность, повышают риск развития ИМ. Применение цитостатиков оказывает кардиотоксическое действие, способствует развитию СН. • Клинические проявления язвенной болезни желудка, рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминального ишемического синдрома, ЖКБ, панкреатита требую диф. диагностики с ИБС. Данные заболевания существенно влияют на клиническое течение ИБС, повышая риск развития ИМ.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ (5). • 16% пожилых людей страдают ХОБЛ и 34% данных пациентов страдают ИБС. Негативное воздействие ХОБЛ на течение ИБС обусловлено хронической гипоксией, ЛГ, токсикоаллергическими повреждениями. Стенокардия у данной категории пациентов сопровождается нарастанием цианоза (angina cianotica). Иммунная блокада фибринолиза при обострении ХОБЛ повышает риск развития ИМ.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ (6). • Те или иные НРС встречаются практически у всех пациентов с ИБС пожилого возраста. Наиболее часто встречается ФП, ТП, ЭА. Нередко – СССУ, АВ блокады. Помимо ИБС роль триггерных механизмов играют прогрессирование СН, электролитные нарушения, висцерокардиальные рефлексы, психогенные нарушения, аритмогенный эффекты СГ, БАБ, АК. • Атеросклеротическая энцефалопатия существенно влияет на клинику и течение ИБС. Если после ИМ к активному образу жизни возвращается более 40% пациентов пожилого и старческого возраста, то при наличии АДЭ – не более 20 -25%.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ (7). • Психические расстройства (депрессия, тревога) у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдаются нередко. ИБС, являясь неразрешимой проблемой, существенно влияющая на образ жизни пациентов и нередко становится причиной развития депрессивных расстройств. В то же время сами депрессивные состояния могут соматизироваться и способствовать развитиюобострению таких соматических заболеваний, как ИБС, СД, ЯБЖ, ГБ и т. д.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВОЙСТВЕННЫМ ПОЖИЛЫМ (8). • Депрессивные состояния наблюдаются у 20 -25% пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, у 50 -60% пациентов данной возрастной группы, перенесших АКШ. Депрессивные расстройства у пациентов с ИБС (в т. ч. после АКШ и перенесенного ИМ) существенно влияют на качество жизни, ухудшают прогноз, повышают риск развития СН, повышают смертность в 3 -6 раз. Т. о. адекватное лечение данных расстройств снижает смертность, повышает эффективность терапии основного заболевания и реабилитационных мероприятий.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. • ЭКГ: 1. Дисфункция САУ – СБ, остановки САУ, СА блокада. Отсутствие дыхательной аритмии. 2. Замедление вп проводимости. 3. Нарушения АВ проводимости. 4. Снижение амплитуды комплекса QRS. 5. Замедление вж проводимости и процессов реполяризации желудочков - увеличение продолжительности QRS и QT. 6. Признаки коронарной недостаточности – уплощение и инверсия зубцов Т, депрессия или элевация сегмента ST.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. • • • Проба с физической нагрузкой. ЧПЭС. Стресс Эхо. КГ Холтеровское мониторирование ЭКГ. Эхо. КГ. Радиоизотопные исследования.
ЛЕЧЕНИЕ. • Лечение стабильной стенокардии преследует следующие цели: 1. Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь - стенокардии. 2. Повышение качества жизни, толерантности к физической нагрузке. 3. Улучшение прогноза заболевания, предупреждение НС, ИМ, внезапной смерти. Достижение обозначенных целей обеспечивается комплексом лечебно-диагностических мероприятий, включающих немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. • Антитромбоцитарная терапия. Направлена на предотвращение тромбоза КА, сохранение стабильности атеросклеротической бляшки и т. о. профилактику «обострения» ИБС. Аспирин. Применяется в дозе 75 -325 мг. По данным исследования ISIS-2, 1990 снижает летальность от СС причин на 23% по сравнению с плацибо. Противопоказания: обострение ЯБЖ, геморрагичечские диатезы, повышенная чувствительность к салицилатам. С осторожностью следует применять пациентам пожилого возраста, при БА, неконтролируемой АГ, одновременной терапии антикоагулянтами, при ЯБЖ.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (2). • Антитромбоцитарная терапия. Клопидогрель. Применяется в дозе 75 мг однократно. Противопоказания: геморрагические диатезы (в том числе геморрагические инсульты), ЯБЖ, дейкоперния, тромбоцитоперния, тяжелые поражения печени, гиперчувствительность. Применение пациентам пожилого и старческого возраста требует осторожности.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (3). • Антиангинальные средства. 1. Нитраты и молсидомин. Нитроглицерин в таблетках и аэрозольной форме используется для купирования приступов стенокардии. Изосорбида динитрат (разовая доза 10 -20 мг) и изосорбид-5 -мононитрат (разовая доза 10 -40 мг) применяются для лечения и профилактики приступов стенокардии. Имеются ретардные формы данных препаратов, действующие до 12 часов. Молсидомин отличается от нитратов химической структурой, идентичен по клинической эффективности. Разовая доза – 4 -8 мг. Противопоказания: АД ниже 10060 мм рт. ст. , ГВ, КШ, ТС, ИМПЖ, гиперчувствительность. У лиц пожилого возраста с ДЭ, АС вызывают обмороки, коллапсы.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (4). • Антиангинальные средства. 2. Бетаадреноблокаторы. Широко применяются для лечения ИБС. Помимо противоишемического эффекта обладают антиаритмическим действием, продлевают жизнь пациентов ИБС, снижают частоту внезапной коронарной смерти на 30%. Противопоказания: БА, ХОБЛ в ст. обострения, ХСН IVФК, СА, ОЛ, КШ, СБ<60 в мин. , СССУ, АВ блокада. Для пожилых пациентов предпочтительно применение кардиоселективных БАБ. Применение БАБ требует осторожности и меньших доз по сравнению с пациентами среднего возраста.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (5). • Антиангинальные средства. 3. Антагонисты кальция. Являются средствами второго ряда после БАБ при лечении стенокардии не только вазоспастичечкой, но и напряжения, особенно в случаях сочетания ИБС с АГ, СД, ХОБЛ, глаукомой. АК улучшают церебральный и почечный кровоток. Ретардные формы нифидепина действуют до 12 часов, не обладают симпатомиметическим эффектом. Верапамил и дилтиазем используются в тех случаях, когда БАБ противопоказаны. Амлодипин достоверно снижает частоту ангинозных приступов и безболевых ишемий, обладает антиатерогенным эффектом. Противопоказания. Для дигидропиридинов: АС, ГКМП, НС, ОИМ, СН III-IVФК. Для бензодиазепинов: АВ блокада IIIII ст. , СССУ, СН, ОНМК, синдром WPW.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (6). • Миокардиальные цитопротекторы. Триметазидин МВ обладает противоишемическим и антиангинальным эффектами благодаря улучшению метаболических процессов в миокарде. У пациентов пожилого и старческого возраста триметазидин МВ может быть препаратом выбора при лечении стенокардии на фоне СН, СССУ, непереносимости и противопоказаниях к применению антиангинальных препаратов гемодинамического действия. Применяется в дозе 35 мг 2 раза в сутки.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (7). • Ингибиторы АПФ. Противоишемический эффект преимущественно обусловлен гемодинамической разгрузкой миокарда, предупреждением ремоделирования миокарда и сосудов. Целесообразно назначать пациентам со стенокардией в сочетании с АГ, гипертрофией ЛЖ, СН. После перенесенного ИМ ИАПФ назначаются при наличии СН, ФВ<40%, передней локализации ИМ, высоком риске повторного ИМ. Противопоказания: стеноз почечных артерий, артериальная гипотензия, ХПН, АС, ГКМП. Применение пациентам пожилого и старческого возраста требует осторожности, контроля показателей гемодинамики и меньших доз, чем у больных среднего возраста.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (8). • Гиполипидемическая терапия. Статины. Являются обязательным компонентом лечения пациентов с стенокардией. Уменьшение летальности от осложнений ИБС и частоты развития ИМ происходит пропорционально снижению уровня ХС и ХС ЛНП. Успешная коррекция нарушений липидного обмена вместе с воздействиями на другие ФР ИБС существенно улучшает результаты антиангинальной терапии и заметно повышает качество жизни пациентов с ИБС. В то же время применение статинов в пожилом и старческом возрасте менее целесообразно, чем в среднем, поскольку на кальцинированные атеросклеротические бляшки они не влияют. Их назначение обосновано при высоком уровне ХС и ХС ЛНП, особенно после хирургической коррекции КА.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. • Гипербарическая оксигенация. • Лазеротерапия. • Физиотерапия: сухие углекислые ванны, СВЧтерапия, магнитотерапия. • Лечебная физкультура: комплексы лечебной гимнастики, ходьба, дозированная по времени и продолжительности, использование велотренажеров, бегущей дорожки и т. д. При этом требуется тщательный контроль клинический, показателей гемодинамики, ЭКГ, Эхо. КГ. • Психотерапевтическая реабилиьация.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДОВЫ ЛЕЧЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ВЕТЕРАНОВ: ЗАНЯТИЕ С ПСИХОЛОГАМИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДОВЫ ЛЕЧЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ВЕТЕРАНОВ: ЭРГОТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. • Хирургическая реваскуляризация миокарда (ЧТКА, АКШ) улучшает выживаемость б-х ИБС с тяжелым течением иили прогнозом заболевания. Различают клинические и ангиографические показания их применения. Клинические показания – отсутствие эффективности медикаментозной терапии стенокардии, сохранение симптомов ИБС, резко ограничивающих физическую активность пациентов. Ангиографические показания: 1. Трехсосудистое поражение КА; 2. 2 -3 -сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ; 3. Поражение ствола ЛКА; 4. ФВ<30% независимо от количества пораженных КА. Показания к применению ХМЛ у пациентов пожилого и старческого возраста следует определять тщательнее, чем у лиц среднего возраста из-за большего риска осложнений.
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ. • В стационар пациенты попадают в период обострения ИБС. После выписки лечение продолжается в условиях поликлиники. При стабильном состоянии и хорошей переносимости медикаментозной терапии состояние пациента рекомендуется оценивать каждые 4 -6 месяцев в течение первого года после обострения ИБС, потребовавшего госпитализации. При стабильном состоянии пациента в течение последующего года достаточно однократного амбулаторного обследования. Основной целью амбулаторного ведения пациента являются реабилитационные мероприятия, вторичная профилактика, лечение сопутствующей патологии.
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ (2). • Медикаментозная терапия основывается на схеме, рекомендованной в выписном эпикризе, включает антиангинальные препараты, антиагреганты, ИАПФ, статины, триметазидин МВ. Эти меры направлены улучшение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде, улучшение метаболизма миокарда, на сдерживание атеросклеротического процесса, лечение АГ, СД, улучшение церебрального и периферического кровотока, нормализацию обменных процессов в органах и тканях.
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ (3). • При этом чрезвычайно важны меры вторичной профилактики, включающие отказ от курения, уменьшение избыточной массы тела, регулярные физические упражнения. Физическая реабилитация предполагает использование физической нагрузи, равных 50 -60% индивидуально определенной пороговой нагрузки в течении 30 -40 мин. 2 -4 раза в неделю.
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ (4). • Приоритетным задач реабилитационных мероприятий пациентов ИБС пожилого и старческого возраста является улучшение когнитивных функций у пациентов, имеющих данные нарушения. Без решения данной задачи невозможно проведение лечебных мероприятий в целом и выполнение назначенной медикаментозной терапии.
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ (5). • Сложной и не решенной проблемой остается лечение депрессивных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста с депрессивными расстройствами на фоне МБС. Применение по показаниям психотропных препаратов (трициклические антидепрессанты типа амитриптилина нежелательны) в амбулаторных условиях осуществляется участковым терапевтом или кардиологом. При назначении психотропных препаратов желательна консультация психотерапевта.
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ (6). • Антидепрессантами первого ряда у пациентов с ССЗ являются селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (сектралин, параксетин, прозак, флуваксамин, эсциталопрам) и активаторы обратного захвата серотонина (тианептин, коаксил). Обозначенные группы антидепрессантов обладают минимальной кардиотоксичностью. На фоне их применения происходит уменьшение тревоги и депрессии, повышается физическая и психическая активность, приверженность к проводимым лечебно-реабилитационным мероприятиям.
Скачать презентацию ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И.ppt