Особенности ИВЛ при обострении ХОБЛ Царенко С В

Особенности ИВЛ при обострении ХОБЛ Царенко С. В.

Проблемы n n n Нарушения КОС Динамическая гиперинфляция и ауто РЕЕР Инфекция

Нарушения КОС (артерия) р. СО 2 НСО 3 - р. Н Исход (хронический респираторный ацидоз и компенсаторный метаболический алкалоз) 56 33 7, 38 Обострение (острый и хронический респираторный ацидоз 86 36 7, 24 Начало ИВЛ (метаболический алкалоз) 40 34 7, 56 2 -3 дня ИВЛ (норма, исчезновение компенсаторного метаболического алкалоза) 40 24 7, 38 Отлучение от респиратора (острый респираторный ацидоз) 56 26 7, 24

Механизм динамической гиперинфляции и auto РЕЕР Воздушная ловушка в легких Объем легких Прогрессирующая гиперинфляция Нормальные легкие или ОРДС ФОЭ Время

Механизм динамической гиперинфляции и auto РЕЕР Эффективность внешнего РЕЕР - аналогия с водопадом Внешний РЕЕР=0 Внешний РЕЕР=8 Внешний РЕЕР=12

Диагностика динамической гиперинфляции и auto РЕЕР Подозрение: n n n повышение давления в дыхательных путях (объемный режим), снижение Vt (режим по давлению), снижение комплайенса гемодинамические проблемы нарушение триггирования вдоха V F P

Диагностика динамической гиперинфляции и auto РЕЕР Оценка: n n n после апноэ 30 -50 с давление в дыхательных путях снижается (объемный режим), Vt нарастает (режим по давлению), комплайенс увеличивается окклюзия в конце выдоха – оценка давления кривая поток-объем – незавершенность выдоха С auto РЕЕР Конец выдоха Без auto РЕЕР Окклюзия в конце выдоха

Осложнения динамической гиперинфляции и auto РЕЕР - кардиоваскулярные проблемы n Снижение венозного возврата, АД и СВ. Вплоть до остановки сердца вследствие электромеханической диссоциации (PEA – pulseless electrical activity) СВ АД ДЗЛА Пищевод

Осложнения динамической гиперинфляции и auto РЕЕР - баротравма n Профилактика удлинение выдоха и ограничение Pplat (повышение PIP не влияет на баротравму и может даже снижать гиперинфляцию за счет укорочения вдоха) P

Осложнения динамической гиперинфляции и auto РЕЕР – повышение работы дыхания n n А- auto РЕЕР 25 см Н 2 О. Между стрелками – задержка триггирования механического вдоха В- auto РЕЕР 5 см Н 2 О. Задержки триггирования механического вдоха нет A В Paw Pes Внешний РЕЕР =0 Внешний РЕЕР =20

Компенсация динамической гиперинфляции и auto РЕЕР n Внешний контр – РЕЕР (до 80% от auto РЕЕР из-за опасности гемодинамических нарушений) Внешний РЕЕР=0 Постоянный поток в конце выдоха Нет потока Поток триггирован Внешний РЕЕР=8 cm H 2 O Постоянный поток в конце выдоха Нет потока Поток триггирован

Принципы ИВЛ при обострении ХОБЛ n n Ø Ø Ø Легкая седация и ИВЛ в любом режиме, лучше неинвазивном Предупреждение гиперинфляции: f – менее 30 в мин (лучше 10 -12) Вентиляция по объему: 5 -8 мл/кг, высокий пиковый поток – 70100 л/мин Вентиляции по давлению: высокая скорость повышения давления, ограничение Рmax 30 cm H 2 O Слегка сдутая манжета интубационной трубки Внешний РЕЕР – до 80% от ауто РЕЕР Разрешительная гиперкапния: р. Н > 7, 15 -7, 20 р. СО 2 - не принципиально Бикарбонат натрия – при нестабильности гемодинамики

Принципы ИВЛ при обострении ХОБЛ Лучше – неинвазивная вентиляция!!! (меньше инфекционных осложнений) Ø Ø С помощью шлема, маски через эндотрахеальную трубку Низкий Vt и редкая f – сохранение небольшого респираторного ацидоза и предупреждение резкого метаболического алкалоза

Неинвазивная вентиляция n Неинвазивная вентиляция особенно эффективна при нарушении выведения C 02 Избежать интубации трахеи – это значит снизить риск нозокомиальной инфекции!

Кому показана NIV? n NIV используют при: n n Гиперкапнической дыхательной недостаточности При некоторых типах гипоксической дыхательной недостаточности n n Кардиогенный отек легких, иммуносупресиированные больные, ожидающие трансплантацию NIV не используют при: n Большинстве случаев гипоксической дыхательной недостаточности n ОРДС, пневмония (не ХОБЛ) Начинать нужно максимально рано. Неэффективно в качестве средства, заменяющего интубацию при неудачной экстубации.

Что нужно учитывать при проведении NIV n Тип присоединения n Полная n лицевая маска Более эффективна в обеспечении газообмена n Назальная n маска Эффективность зависит от способности больного держать рот закрытым n Утечки представляют реальные проблемы начала и окончания вдоха

Как решать проблемы NIV? n Большой диапазон триггирования потока для компенсации утечек (до 25 lpm) n Широкий диапазон критериев переключения на выдох в режиме PS (10 – 80%) n Оптимизация тревог Приоритеты тревог Возможность временного выключения тревоги выдыхаемого объема и апнойной вентиляции n Возможность детекции утечек и установки при этом тревоги n n Применение «разговорного» клапана

Альтернативные подходы при недостаточной эффективности ИВЛ Гелий при ХОБЛ (через интубационную трубку и без нее, с ИВЛ и без)

Преимущества гелия Низкая плотность гелия, что позволяет: n Переносить O 2 более эффективно, чем азот к участкам легких с высоким resistance n Лучше выводить CO 2 n Улучшить доставку лекарственных аэрозолей (в среднем в три раза)

Почему гелий эффективен при высоком сопротивлении дыхательных путей? O 2 Биологически инертный газ N 2/O 2 – Плотность высокая - сопротивление высокое Дыхательные пути He/O 2 - Плотность низкая – сопротивление низкое Дыхательные пути Больше O 2 поступает в альвеолы Больше CO 2 выходит

Современные тенденции в использовании гелия n n Использование Heliox для проблемных больных как терапии спасения (в ходу 2 многоцентровых исследования в Европе и в Австралии) n Дети и взрослые с диагнозом status asthmaticus n ХОБЛ Гелий безопасен n Нет фармакологических эффектов n Нет побочных эффектов n Нет опасности для окружающих Подходят не все респираторы (e. Vent Inspiration, Siemens 900 C and 300, Hamilton Galileo, PB 760, Avea Viasys). Модели, которые используют нагреваемые датчики потока, дают ошибочные данные при введении газовых смесей с низкой плотностью, в частности гелия n

Медикаментозная поддержка Бета – адреномиметики и антихолинэргические бронходилататоры: например, 4 впрыска альбутерола (по 90 мг) n через ингалятор в начале вдоха n на выключенном увлажнителе n временно увеличив время вдоха и дыхательный объем и создав короткую паузу вдоха Кортикостероиды Антибиотики Лечение легочно-сердечной недостаточности Коррекция гипокалиемии, контроль аритмий сердца Предупреждение коронарных проблем

Отлучение от респиратора вне обострения ХОБЛ n n n Ø Ø Ø Медикаментозное лечение Полноценное питание Ночной сон Психологическая поддержка Постепенное снижение степени респираторной поддержки: Через Pressure Support и CPAP T-tube Неинвазивная вентиляция (вместо и вместе)

Генеральная линия n n n Классический подход: «ИВЛ – это протез!» Не опоздать с применением, не задерживаться с отлучением Лучше неинвазивная вентиляция!

ИВЛ при астматическом статусе n n Похожие проблемы Но нет ауто. РЕЕР, значит не нужен внешний РЕЕР