Особенности интенсивной терапии ожогового шока у детей А

Особенности интенсивной терапии ожогового шока у детей А. У. Лекманов, С. Ф. Пилютик, П. А. Россаус НИИ хирургии детского возраста ГБОУ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России ДГКБ№ 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва

Распространенность ожогов у детей (по данным Соловьевой К. С. , 2012) n n n Распространенность ожогов составляет 2, 9 -4, 5 случаев на 1000 детей, причем у мальчиков этот показатель выше Ежегодно 75 -77 тысяч детей направляются на лечение в стационар, причем 40% пациентов из травмпунктов Ежегодно в стационарах получает лечение от 35000 до 39000 детей с ожогами Средний койко-день пребывания в стационаре у детей – 20 дней Смертность от ожогов находится в пределах 1, 4 -18%, отмечается стойкое снижение со временем. (В России объективные данные отсутствуют!) Главная причина смерти в первые 48 часов – ожоговый шок и термоингаляционное повреждение

Эпидемиология ожоговой травмы у детей Превалирование ожогов горячей жидкостью (в среднем 81% случаев) n Более половины – дети первых 3 -х лет жизни (в среднем 68% пострадавших в год) n

Врачебные ошибки при оказании первой помощи ожоговым пациентам n n Несвоевременная ИВЛ или полное её отсутствие Избыточное введение жидкости, в том числе коллоидных растворов Недостаточная инфузионная терапия Недостаточная или неэффективная первичная хирургическая обработка ран (не устранённый comрartment синдром)

Основные причины смерти после ожоговой травмы в одном педиатрическом ожоговом центре Williams FN et al, Critical Care 2009, 13: R 183 Department of Surgery, University of Texas Medical Branch, The Shriners Hospitals for Children, Galveston, Texas, USA Characteristic Число пациентов Количество поступивших с 1989 по 2009 гг. 5260 Погибло 145 Летальность (%) 2. 8 Возраст (лет) 7± 6 Респираторные нарушения (%) 29 Смерть мозга (%) 16 Шок (%) 8 Сепсис (%) 47* Частота ингаляционной травмы среди погибших (%) 71

Основные причины смерти у детей с ожоговой травмой ОРИТ по ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского (г. Москва) за период 2000 -2009 г. г. Характеристики Общее число пациентов, принятых с 2000 по 2009 (n) Число умерших (n) Число пациентов 1726 37 Летальность (%) 2. 14 Возраст пострадавших (лет) 7± 5 Респираторные нарушения (%) 17 Смерть мозга (%) - Шок (%) 12 Сепсис (%) 61 Частота ингаляционных повреждений среди умерших (%) 82

Абсолютное число Годы Летальность (%) 7/2/1905 12: 00 AM 7/1/1905 12: 00 AM 6/30/1905 12: 00 AM 6/29/1905 12: 00 AM 6/28/1905 12: 00 AM 6/27/1905 12: 00 AM 6/26/1905 12: 00 AM 6/25/1905 12: 00 AM 6/24/1905 12: 00 AM 6/23/1905 12: 00 AM 6/22/1905 12: 00 AM 6/21/1905 12: 00 AM 6/20/1905 12: 00 AM 6/19/1905 12: 00 AM 6/18/1905 12: 00 AM 6/17/1905 12: 00 AM 6/16/1905 12: 00 AM 6/15/1905 12: 00 AM 6/14/1905 12: 00 AM 6/13/1905 12: 00 AM 6/12/1905 12: 00 AM 6/11/1905 12: 00 AM 6/10/1905 12: 00 AM Абсолютное число 25 20 1. 4 15 1. 2 1 10 0. 8 0. 6 5 0. 4 0. 2 0 0 Летальность за период 1988 -2010 г. г. 2 1. 8 1. 6

Хирургическая тактика лечения ожоговых ран n Приоритет отдается экстренному иссечению некротических тканей по возможности с ранним восстановлением кожного покрова (экстренные, ранние некрэктомии и аутодермопластики) Под ранней экстренной некрэктомией подразумевается проведение хирургического вмешательства до 36 часов, ранней – до 7 суток от момента получения травмы

Структура ожогового травматизма( ОРИТ - ДГКБ № 9) Распределение по возрасту возраст год новорож 1 -6 мес. 6 -12 мес. 1 -3 года денные 3 -7 лет более 7 лет/стар ВСЕГО ше 15 лет 2012 - - 20 95 24 34/3 176 2013 - 9 32 99 24 30/2 196

Распределение по площади поражения и повреждающему фактору (ОРИТ - ДГКБ № 9) ГОД 11 -20% 2130% 3050% > 50% кипяток пламя электр хим Термоинг 2012 95 36 25 14 129 43 2 - - 2013 116 22 27 9 151 41 2 - 7

Данные за 2011 -2013 2011 2012 2013 Всего ожоговых б-х в ОРИТ 205 176 193 Более 20% п. т. 47 59 50 Более 50% п. т. 14 13 12 умерло - 5 3 % летальности в ОРИТ 0 2. 8 1, 03

Направления терапии больных с тяжёлой термической травмой Коррекция нарушений респираторной системы Коррекция гемодинамических нарушений Адекватное обезболивание Инфекционный контроль Ранняя нутритивная поддержка, профилактика кровотечения из стрессорных язв Эфферентные методы терапии Иммунотерапия при тяжёлых септических осложнениях Создание максимального комфорта для пациента

Показания к интубации трахеи и ИВЛ n Pа. О 2<80 мм рт. ст. ; n Sa. O 2<93 -94%; n Pa. CO 2>50 мм. рт. ст. ; n Нарушение нормальной механики дыхания; n Термоингаляционное поражение; * За прошедший год в отделение поступило 5 ожоговых пациентов из других ЛПУ на самостоятельном дыхании, у которых были абсолютные показания к интубации трахеи !

Респираторная поддержка Больным без термоингаляционного поражения проводятся стандартные режимы ВВЛ и ИВЛ; n Больным с термоингаляционным поражением – вентиляция с режимами как при ОРДС; n

Показания для назначения антибактериальной терапии Ожоги более 20% ОПТ или глубоких более 5% ОПТ; n Предоперационная подготовка; n Длительные сроки эпителизации; n Многоэтапные реконструктивновосстановительные операции; n

Пример лечебнодиагностического алгоритма

Патофизиология ожогового шока n n Ожоговый шок - уникальная комбинация дистрибутивного и гиповолемического шока Снижение внутрисосудистого объема Низкое давление заклинивания легочных артерий Подъем периферического сосудистого сопротивления Снижение сердечного выброса n Barton RG, Saffle JR, Morris SE, et al: J Burn Care Rehabil 1997; 18: 1 – 9

Гемодинамика в первые часы после травмы (собственные данные) Усиление контрактильности миокарда в первые часы после травмы n Выключение из кровообращения части микроциркуляторного русла n Снижение преднагрузки n Повышение постнагрузки в раннем периоде и её снижение в дальнейшем n

Патофизиология ожогового шока n n n Посттравматическая фаза характеризуется развитием ССВР, подобного тяжелому сепсису, ведущей к выбросу множества медиаторов и выраженной капиллярной утечкой. Эти факторы вместе с перемещением жидкости во внесосудистое пространство приводят к гиповолемии и шоку, внутриклеточному отеку [1, 2]. Капиллярная утечка проходит обычно в течение 8 до 24 часов после травмы [3]. В такой критической ситуации воспаления, гиповолемии и тканевого отека остается не ясным следует ли использовать для жидкостного восстановления только кристаллоиды или добавлять коллоиды Warden GD: Burn shock resuscitation. World J Surg 1992, 16: 16 -23 2. Yowler CJ, Fratianne RB: Current status of burn resuscitation. Clin Plast Surg 2000, 27: 1 -10 3. Cocks AJ, O’Connell A, Martin H: Crystalloids, colloids and kids: a review of paediatric burns in intensive care. Burns 1998, 24: 717 -724 1.

Инфузионная терапия при обширных ожогах n n n Значительная жидкостная нагрузка у ожоговых пациентов может вызвать существенное усиление отеков Результатом отека становится гипоксия тканей, повышение тканевого давления, циркуляторные нарушения Агрессивная инфузионная терапия может уменьшить гиповолемию, но отрицательно повлиять на отечный синдром

ГЭК и ожоги - взрослые n Использование гиперонкотических коллоидов (ГЭК 10% 200/0. 6) при тяжелых ожогах приводило к увеличению ОПН и летальности, что авторы связали с применением гиперонкотических крахмалов. Bechir et al Early fluid resuscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/0. 5 (10%) in severe burn injury Crit Care 2010, 14: R 123 n При использовании 6% ГЭК 130|0. 4 при тяжелых ожогах выявлены их выгодные свойства (уменьшение объема инфузии и отеков) в сравнении с кристаллоидами Vlachou E, Gosling P, Moiemen NS: Hydroxyethylstarch supplementation in burn resuscitationa prospective randomised controlled trial. Burns 2010, 36: 984 -991

ГЭК и ожоги - взрослые n n n При сравнительном исследовании у 48 пациентов с ожогами более 30% получающих или Рингер-лактат или его же плюс ГЭК 130/0. 4 в соотношении 2: 1 в течение первых 72 часов Дозы составили за 3 дня 21, 190 мл в группе Рингера и 19, 535 мл группе ГЭК (P = 0. 39). Отметим, что дозы ГЭК были очень высокими (в первые 24 часа – 45 мл/кг!) Авторы делают заключение, что применение ГЭК 130/0. 4 при обширных ожогах не сопровождается снижением объема инфузии и поэтому нет выгод для их использования Béchir et al Early fluid resuscitation with hydroxyethyl starch 130/0. 4 (6%) in severe burn injury: a randomized, controlled, double-blind clinical trial Critical Care 2013, 17: R 299

ГЭК и ожоги - дети ГЭК 130. 04 могут использоваться у пациентов с гиповолемией на этапах восстановления, но в небольших дозировках (не более 20 мл/кг/сутки). При этом необходим тщательный контроль гомеостаза Лекманов А. У. , Астамиров М. К. , Пилютик С. Ф. Современная интенсивная терапия тяжелой термической травмы у детей//Неотложная медицина, 2011, № 2, с. 3 -10 12 стр. Лекманов А. У. Рациональная объемозамещающая терапия у детей//Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2011, № 3, с. 36 -42 Астамиров М. К. , Лекманов А. У. Ожоговая травма - Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. /под ред. Б. Р. Гельфанда и А. И. Салтанова. – ГОЭТАР-Медиа, 2009, Т. II. с. 568 -581

Интенсивная терапия ожогового шока не позволяет достигнуть нормальных физиологических показателей, потому что ожоговая травма ведет к продолжающемуся клеточному и гормональному ответу. Очевидным требованием остается обеспечение достаточной инфузионной терапии способной поддержать перфузию и не быть чрезмерной. Barbara A. Latenser, MD, FACS Critical care of the burn patient: The first 48 hours Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10

Основные методы гемодинамической поддержки у больных в периоде ожогового шока n Инфузионная терапия n Использование катехоламинов: в последние годы предпочтение мы отдаем норэпинефрину и при необходимости - добутамину n Оптимизация терапии должна проводиться на основе принципов ранней целенаправленной терапии при использовании комплекса критериев включающих данные расширенного мониторинга гемодинамики

Какие катехоламины предпочтительнее и почему? n n Норадреналин – препарат выбора. Нужны веские показания ввиду вазопрессорного эффекта и увеличения зоны ишемии ожоговой раны Допамин – в настоящее время используется редко, часто при отсутствии норадреналина Адреналин – по возможности не используется, т. к. нет селективности воздействия на адренорецепторы Добутамин –применяется при снижении инотропной способности

Формулы для расчёта ориентировочного объёма жидкости у детей Формула Паркланда: Рингер-Лактат 4 мл/кг × % ожога; Формула Эванса: Na. Cl 0, 9% - 1 мл/кг × % ожога, 2000 мл 5% Декстрозы, и коллоиды - 1 мл/кг на % ожога; Модифицированная формула Эванса: Vобщий = Mасса тела (кг) × ФП (мл/кг/сут) × %ожога × k Первые 8 часов - ½ расчетного объема жидкости, далее второй и третий 8 часовой промежуток – по ¼ рассчитанного объёма. При наличии респираторных нарушений (ОПЛ, ОРДС) объём снижается на 30 -50%

Особенности инфузионной терапии n n Базовая терапия – кристаллоидные растворы (первые 6 -12 часов) Коллоидные растворы становятся актуальными через 8 -24 часа от момента травмы; Доза коллоидных растворов не должна превышать – 10 -20 мл/кг/сут Превышение максимально разрешённых доз крайне опасно развитием осложнений

Инфузионная терапия n n n Стартовая терапия – кристаллоидные растворы; Препараты K+ в первые 2 суток вводить только при гипокалиемии; Коллоидные растворы в стартовой терапии применяются только при артериальной гипотензии; Наиболее оптимальный уровень Ht – 28 -30% (при отсутствии признаков кровопотери)

Соотношение коллоиды/кристаллоиды Доза коллоидных растворов не должна превышать максимально разрешённой фармакологической дозы! n Стандартная дозировка – 10 -20 мл/кг/сут, крайне редко – 25 -30 мл/кг/сут; n Превышение максимально разрешённых доз опасно развитием осложнений n В отделение только за последний год из других ЛПУ поступило 8 пациентов с гипергидратацией и 4 пациента, у которых за время транспортировки развилась существенная гиповолемия

Перегрузка жидкость увеличивает риск смертельного исхода n У взрослых Boyd et al Crit Care Med. Sadaka et al J Intensive Care Med 2013 Wang et al CCM, 2014 Silva et al Critical Care 2013 n И детей Selewski et al Intensive Care Med 2011 Maitland et al NEJM, 2011, 364: 2483 -95 Arikan et al Pediatr Crit Care Med 2012 Kamal et al Critical Care Medicine 2014

Изменения КДО левого желудочка при ожогах различной площади (собственные данные) Ожоги до 30% ОПТ – снижение КДО на 15%; n Ожоги 30 -50% ОПТ – снижение КДО на 2023%; n Ожоги более 50% ОПТ – снижение КДО более чем на 28% n

Критерии оценки гемодинамика n Традиционные показатели витальных функций (ЧСС, АД, АДср, темп диуреза) не являются высоко чувствительными для гарантированного адекватного жидкостного замещения при тяжелой термической травме. Elliott DC: An evaluation of the end points of resuscitation. J Am Coll Surg 1998; 187: 536– 547 Ahrns KS, Harkins DR: Initial resuscitation after burn injury: Therapies, strategies, and controversies. AACN Clin Issue 1999; 10: 46– 60 Greenhalgh DG. Burn resuscitation. J Burn Care Res 2007; 28: 555– 565 n У детей тренды ЧСС, АД, капиллярное восполнение более обоснованы в качестве целевых точек. Carvajal HF: Fluid resuscitation of pediatric burn victims: a critical appraisal. Pediatr. Nephrol 1994; 8: 357– 366

Возможности мониторинга Инвазивный n n ИАД ЦВД Катетер Сван-Ганса – пульмонарная термодиллюция+ДЗЛК Транспульмональная термодилюция+анализ формы пульсовой волны (Pi. CCO, Li. DCO) Неинвазивный ЭКГ n Пульсоксиметрия n НИАД n ЭХО-КГ n ЧПДГ n Uscom n NICO n Реокардиография n

Как оценить эффективность и адекватность инфузионной терапии? Инструментальные критерии n Нормализация диастолических размеров левого желудочка (Эхо. КГ) n Нормализация ИГКДО (Pi. CCO) n Нормализация вариабельности ударного объёма (Pi. CCO) Клинические критерии n Нормализация диуреза n Нормализация ЧСС n Стабильное АД n Восстановление обычной окраски кожных покровов n Влажные слизистые оболочки

Цель ориентированная терапия CI (l/min/m 2) R E S U L T S <3. 0 >3. 0 <700 <850 GEDI (ml/m 2) or ITBI (ml/m 2) <700 <850 >700 >850 <10 >10 V+ ELWI* (ml/kg) V+! Cat Cat V- V+ V+! V- 700 -800 850 -1000 >700 >850 700 -800 850 -1000 <10 <10 <10 >5. 5 >30 >4. 5 >25 >5. 5 >30 T >700 GEDI (ml/m 2) H 1. 2) >850 or ITBI (ml/m E R T 2. Optimise to SVV** (%) <10 AA PR YG CFI >4. 5 E (1/min) >25 T or GEF (%) ELWI* (ml/kg) (slowly responding) 10 <10 >10 <10 OK! 10 Cat = catecholamine / cardiovascular agents V+ = volume loading (! = cautiously) V- = volume contraction ** SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

Ранняя целенаправленная терапия септического шока у ожоговых пациентов (n=17) – собственные данные Параметры I этап (исход) II этап (12 часов) III этап (24 часа) СИ (л·мин/м 2) 6, 3± 0, 6 4, 8± 0, 4* 4, 5± 0, 2** ИССС (дин·с·см 5/м 2) 701± 157 1263± 123* 1425± 118** ИГКДО (мл/м 2) 339± 48, 9 484± 12, 4* 505± 14, 1** * - р1<0, 001 * - p 2<0, 05

Использование протокола реанимации у ожоговых пациентов на основании данных транспульмональной термодилюции обеспечивает безопасное восстановление тканевой перфузии, позволяет избежать сверхнагрузки и является необходимым, т. к. уровень диуреза не отражает гиповолемию

Индекс ВСВЛ у детей с ожогами Branski et al CCM, 2011; 15(2): R 118

Больной С. , 9 лет, диагноз: ожог пламенем 75% Вес – 40 кг n Травма 19. 04. 13 в 21. 00 n Поступил в клинику 19. 04 в 22. 50 n На догоспитальном этапе: инфузия физраствора 250 мл n При поступлении: ЧСС-140 в мин, АД – 130/85 мм рт. ст. n

Больной С. , 9 лет, диагноз: ожог пламенем 75% Терапия в первые сутки: n ИВЛ n общий объем инфузии – 10700 мл: кристаллоиды – 9500 мл, коллоиды (ГЭК 6%, СЗП) – 1200 мл n вазопрессоры (норэпинефрин 0, 05 мкг/кг/мин) – со 2 часа n антибактериальная терапия n гастропротективная терапия (омепразол) n Анальго-седация Темп диуреза: 2. 1 мл/кг/час за 24 часа

Больной С. , 9 лет, диагноз: ожог пламенем 75% Показатель/вр емя 0 ч 6 ч 12 ч 18 ч 24 ч HR bpm 129 143 136 CI, l/min/m 2 140 4, 0 3. 17 4. 38 5. 07 120 5. 52 SVI ml/m 2 34 23 29 38 48 ELWI ml/kg 4 4 5 GEDVI 410 363 403 419 505 ITBI ml/m 2 530 454 504 524 627 SVRI 1110 1600 1426 1377 1488 22 3, 1 19 15 13 2, 0 1, 6 10 1, 0 ml/m 2 dyn*s*cm-5*m 2 SVV % с. Lac, mmol/l

Заключение n n n n Ожоговый шок - уникальная комбинация дистрибутивного и гиповолемического шока Агрессивная инфузионная терапия может уменьшить гиповолемию, но отрицательно повлиять на отечный синдром – необходим тщательный мониторинг ГЭК 130. 04 может использоваться в составе инфузионной терапии через 8 часов от травмы (при гипотензии в стартовом режиме) Раннее использование вазопрессоров может повлиять на перфузию и уменьшить потребность в инфузии Целевые точки восстановления: сердечный выброс, сосудистое сопротивление, глобальный конечно-диастолический объем. При возможности – внесосудистая вода в легких При возможности желателен инвазивный мониторинг гемодинамики Показания к респираторной поддержке у детей с ожогами расширены Интенсивную терапию ожогового шока следует осуществлять в специализированных клиниках

Спасибо за внимание!