Особенности интенсивной терапии детей Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Особенности интенсивной терапии детей Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ Суханов Ю. В.

ЦНС • Боль • Церебральная недостаточность (Синдром Рейе)

Нервная система • - Развитие умственных способностей 50% в первые 4 года 30% в возрасте 4 -8 лет 20% 8 -17 лет За всю жизнь человек усваивает 1015 бит информации

Нервная система • К моменту рождения сформировано 25% от общего количества нервных клеток • К 6 месяцам 66% • К 1 году 95 -99%

Нервная система Боль • Периферические кожные рецепторы развиваются рано. • Обнаруживаются периорально на 7 -8 неделе • На ладонях на 10 -10, 5 неделе • На передней бр. стенке 15 неделе • На всех оставшихся участках тела на с 16 недели

Нервная система Боль Ш 8 неделе синапсы На состоятельны, что позволяет плоду отдернуть руку от повреждающего стимула ØПериферический чувствительный нейрон соединяется синапсом с промежуточным нейроном в заднем роге сп. мозга, который стимулирует мотонейрон передних рогов сп. мозга. Okado N, Kojima T (1984) Ontogeny of the central nervous system: neurogenesis, fibre connection, synaptogenesis and myelination in the spinal cord. In: Prechtl HFR (ed) Clinics in developmental medicine: continuity of neural functions from prenatal to postnatal life, vol 94. Lippincott, Philadelphia, pp 34– 45

Нервная система Боль • Разрастание дендритов PCA • Появление нервных волокон в спинном мозге и стволе • Соединение волокон спинного мозга и ствола с таламо-кортикальными волокнами 21 неделя 22 неделя PCA

Нервная система Боль ШСубстанция Р обнаруживается в задних рогах на 8 -10 GA ШЭнкефалин на 12 -14 GA Charnay Y, et al 1983 Neuroscience 10: 41– 55 Charnay Y, et al 1984 J Comp Neurol 223: 415– 423

Нервная система Боль Ш Примитивная ЭЭГ регистрируется с 19 недели Ш С 22 недели возможно различить паттерн типичный для бодрствования и R. E. M. фазы сна Ш Соматосенсорные пробуждающие потенциалы, характерные для активности сп. мозга, передачи висцеральной чувствительности регистрируются с 24 недели.

Нервная система Боль Ш Позитронная эмиссионная томография демонстрирует максимальную утилизацию глюкозы в чувствительной зоне коры – предположительно там повышенная активность. Ш Исследование людей с наркотической зависимостью на 27 и 35 GA показало определенный паттерн, свидетельствующий о присутствии опиатных рецепторов у плода Noia G et al 1985 Utopie e prospettive in ginecologia ed ostetricia. Monduzzi, Bologna, pp 349– 357 Noia G et al 1998 Le terapie fetali invasive, vol 4. Società Universo, Rome, pp 154– 173

Нервная система Боль Ш В ответ на укол иглой у плода высвобождается огромное количество гормонов☺ Ш Происходит перераспределение крови* Ш При манипуляциях на печеночной вене уровень кортизола и эндорфинов повышается до 6 раз (Fisk et al. ) Ш Повышение уровня НА и кортикотропинвысвобождающего гормона возникает в ответ на острый стресс и эти гормональные изменения НЕ зависят от материнского ответа ® ☺Giannakoulopoulos X et al 1994 Lancet 344: 77– 81 Giannakoulopoulos X et al Pediatr Res 45: 494– 499 *Smith RP et al. 2000 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 92: 161– 165 ® Gitau R et al 2001 J Clin Endocrinol Metab 86: 104– 109 Gitau R et al. 2004 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 89: F 29–F 32

Нервная система Боль С 26 -30 недели РСА ШОтдергивание руки от повреждающего агента ШИзменение физиологических показателей (ЧСС, ЧД) ШМимические движения Andrews K, Fitzgerald M (1994) Pain 56: 95– 101 Spencer JA (1991) J Perinat Med 19: 207– 215

Нервная система Боль Ø Результаты клинических исследований недоношенных предполагают, что ноцицептивная система функциональна с 24 -26 недели, но когда точно она начинает работать неизвестно. Ø Маловероятно, что плод чувствует боль до 17 недели. Но возможно, что некоторый опыт сенсорных ощущений он приобретает на 20 неделе. Fitzgerald M (1993) Development of pain pathways and mechanisms. In: Anand KIS, Mc. Grath PJ (eds) Pain research and clinical management. Elsevier, New York

Нервная система Боль ШУже к 29 неделе гестации проводящие пути, корковые и подкорковые центры, участвующие в восприятии боли, полностью сформированы и представляют собой полноценную неврологическую систему для передачи и центрального анализа боли

Особенности незрелой ноцицептивной системы плода, новорожденного ШНизкий порог боли, ШДлительные периоды «взвинчивания» , ШНаложение рецепторных полей (Вторичная гипеалгезия) ШНезрелые нисходящие механизмы торможения боли – антиноцицептивная система

Синдром Рейе

• Острая невоспалительная энцефалопатия • Острая печеночная недостаточность

• В 1963, R. D. K. Reye впервые описал этот синдром у жителей Австралии; • Несколько месяцев спустя G. M. Johnson представил подобный случай в США; • Случаи болезни с подобной симптоматикой описаны еще до 1929.

этиология • ОРВИ (ВДП), ветрянка, гастроэнтерит • Прием во время болезни ацетилсалициловой кислоты

Диагностические критерии • Острая невоспалительная энцефалопатия с нарушением уровня сознания • Дисфункция печени с явлением жировой дистрофии или более чем 3 -х кратное повышение уровня трансаминаз и/или аммиака • Невоспалительный отек головного мозга • В анализе ликвора небольшое количество лимфоцитов

Патофизиология • Дисфункция митохондрий • Подавление окислительного фосфорилирования и бета окисления жирных кислот в результате вирусной инфекции • Прием салицилатов • Синтез i. NO, подобный у больных с фатальной формой малярии

Гистология • Воспалительные изменения минимальны • Цитоплазматическая жировая вакуолизация гепатоцитов • Астроцитарный отек, гибель нейронов головного мозга • Отек и жировая дегенерация проксимальных канальцев почек • Все клетки плеоморфны. Митохондрии отечны и их количество существенно уменьшено. • Запасы гликогена истощены • В результате печеночной митохондриальной дисфункции не утилизируется аммиак, что приводит к отеку астроглии и повышению ВЧД

Жировое перерождение печени

Частота • 0. 03 -0. 06 на 100, 000 в год • Много случаев Рейе-подобных синдромов, которые в последующем оказываются врожденными дефектами метаболизма

Летальность • Снизилась с 50 до 20% Причины летального исхода: Отек мозга, ССН, респираторные нарушения, судороги, почечная недостаточность, ЖКК, сепсис. Выжившие пациенты могут выздороветь полностью или оставаться с явлениями энцефалопатии

Кто чаще заболевает • 93% европейцы • 5% афроамепиканцы • 2% азиаты, американские индейцы, алеуты • Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой

Возраст • 5 -14 лет, средний возраст 6 -7 лет. • Редко у новорожденных и детей старше 18 лет. • Афроамериканцы 67% дети до года, в то время, как у европейццев всего 12%

Этиологические факторы • 93% пациентов в течение 3 недель встречались с вирусной инфекцией • Инфекции ВДП или грипп А и В (73%), экзантема 21%, гастроэнтерит 5%, герпес инфекция. • Вакцинация живыми вакцинами

Дебют • Внезапно возникшая рвота-тошнота спустя 12 часов 3 недели после вирусной инфекции • Неврологическая симптоматика возникает через 24 -48 часов после появление первых симптомов. • Летаргия – первый симптом. • Диаррея и гипервентиляция – первый симптом у детей до 2 х лет • Беспокойство, раздражительность, делирий, судороги, кома

Симптомы • • Упорная рвота (дегидратация) Энцефалопатия Минимальная желтуха Температура м. не быть

Стадии клинических и ЭЭГ проявлений синдрома Рейе Стадии Проявления 1 Вялость, сонливость, нарушение функции печени, уровень аммиака нормальный; замедление волн ЭЭГ θ-волны 2 Возбуждение, дезориентация и беспокойство, гипервентиляция, тахикардия, дисфункция 3 пары ЧМН, гиперрефлексия, рефлекс Бабинского, повышение уровня аммиака; прогрессирование замедление волн ЭЭГ δ-волн 3 Снижение чувствительности, поза декортикации, прогрессирование дисфункции 3 пары ЧМН, зрачковый рефлекс сохранен; ЭЭГ высокоамплитудные δ-волны 4 Кома, децеребрация, прогрессирование исчезновение рефлексов ствола головного мозга с мидриазом, исчезновение окуловестибулярного рефлекса ЭЭГ понижение вольтажа δ-волн 5 Отсутствие спонтанного дыхания, арефлексия, отсутствие рефлексов на раздражители; изоэлектрическая линия на ЭЭГ

Лабораторные показатели • Аммиак повышение более чем в 1, 5 раза в течение 24 -48 часов после нарушения ментального статуса. • АЛТ, АСТ повышается более чем в 3 раза • На 4 -5 стадии уровни аммиака и ТА могут возвращаться к норме

Лабораторные показатели • Билирубин повышается у 10 -15% пациентов • Если фракция прямого билирубина более 15% следует подумать о другом заболевании • Протромбииновое время и АЧТВ увеличено более, чем в 1, 5 раза у 50% детей

Лабораторные показатели • • Уровень Липазы, Амилазы повышается Бикарбонат – снижается вторично (рвота) Остаточный азот, креатинин повышается Уровень гликемии снижается. Риск гипогликемии у детей до 1 года.

Лабораторные показатели • Метаболический ацидоз, анионный провал • Повышается уровень кетонов, свободных жирных кислот, аминокислот • Снижается уровень факторов свертывания крови • Тромбоциты – в норме

Диагностика/Лечение • • Венозный, артериальный доступ LP при стабильной гемодинамике Интубация, ИВЛ Назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь Чрезкожная биопсия печени Датчик измерения ВЧД Коррекция коагуляционных нарушений до инвазивных процедур

Лечение • Тщательный мониторинг • Коррекция витальный и гемодинамических нарушений • Коррекция метаболических нарушений (гипогликемия, гипераммониемия, ацидоз) • Предупреждение/лечение отека головного мозга

Гипогликемия • Менее 2, 2 ммоль/л • Коррекция 10 -20% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг. Расчет суточной дозы глюкозы до 10 г/кг

Ацидоз • Поддерживать нормальные показатели р. Н 7, 25 -7, 3 • Сода (Na. HCO 3) 0, 5 -2 мэкв/кг или масса*ВЕ*0, 3 • 1 мл 8, 4% раствор – 1 ммоль • Контролировать уровень Na

Объем инфузионной терапии • Поддерживать нормоволемию • Избыток жидкости – усиление отека мозг • Недостаток жидкости – уменьшение мозгового кровотока

Противорвотные препараты • Ондансетрон 0, 1 мг/кг (до 3 раз в сутки) блокирует 5 НТ 3 серотониновые рецепторы • Антациды – профилактика ЖКК

2 Стадия • Интубация, ИВЛ • Инвазивный мониторинг (ВЧД, АД, волюметрический) • Приподнятый головной конец кровати 300 • Лазикс 1 мг/кг • Срединное положение головы • Коррекция гипераммониемии (фенилацетат, лактулоза)

• Тщательный мониторинг (ВЧД, АД, ЦВД, диурез, метаболизм) • ИВЛ • Стабильность гемодинамики • Седация, противосудорожная терапия • Дегидратация (борьба с отеком мозга) – Маннитол 0, 25 -0, 5 г/кг За 40 минут – Лазикс 1 мг/кг

3 стадия • • Коррекция гипераммониемии Коррекция коагулопатии – СЗП 10 -15 мл/кг – Криопреципитат 10 мл/кг до 4 раз в сутки – Витамин К (викасол) 1 мг/кг Тромбоконцентрат для поддержания уровня тромбоцитов выше 50000

Осложнения • • Отек мозга с дислокацией Судорожный синдром Синдром неадекватной секреции АДГ Несахарный диабет ОДН, аспирационная пневмония НК, ССН Панкреатит, ЖКК Острая почечная недостаточность

Дыхательная система • • • РДС Мекониальная аспирация Апноэ недоношенных Бронхообструктивный синдром Пневмония

РДС • Дефицит сурфактанта • Недоношенные дети • Шкала Сильвермана (втяжение грудины, межреберий, мычание, кислородная зависимость) • ра. О 2/Fi. O 2 < 300 -200 • Редукция диуреза • Тенденция к гипотензии

РДС терапия Назальный СРАР Сурфактант 200 мг/кг Технология INSURE Показания к ИВЛ (СРАР ≥+6 см. вод. ст. Fi. O 2 0. 4) • ИВЛ ( Tin=гест возр. , т. е. 30 нед. Tin 0, 3) • Дофамин 5 -7 мкг/кг/мин • •

Варианты осуществления СРАР • • Аппарат ИВЛ в режиме СРАР Назофарингеальная трубочка (5 см) ПДКВ 5 см Fi. O 2 0. 3 -0. 4 • Зонд в желудок (предупреждение растяжения желудка) • Перед установкой трубки в нос – 1% капли лидокаина до 1 мл

Критерии эффективности • Оксигенация (Sa. O 2 88 -92%) • Нормальная механика дыхания • Стабильный диурез • Нормотензия Экстубация на СРАР→через естественные дыхательные пути. Зачастую, ребенку принципиально давление в дыхательных путях , а не фракция кислорода

Вы еще со мной? Перерыв?

Мекониальная аспирация Зеленые околоплодные воды Доношенные дети Интранатальная гипоксия Кожа новорожденного прокрашена меконием • Низкая шкала Апгар • Нарушение механики дыхания и оксигенации • •

Мекониальная аспирация Диффузное поражение Очаговое поражение (воздушные ловушки)

Мекониальная аспирация тактика • В ротовой полости меконий – ларингоскопия – интубация – санация • Санация несколькими интубационными трубками • Если много и недостаточная оксигенация (механика дыхания) – ИВЛ • Осложнения: Пневмония, ПЛГ, синдром утечки воздуха

Легочная гипертензия

Диагностика развития синдрома легочной гипертензии Легкие прозрачные, но требуется проведение жесткой вентиляции с Fi O 2 – 1, 0; PIP – 25 -35 cm. H 2 O; PEEP – 3 -5 cm. H 2 O). Рефрактерность оксигенации к ужесточению параметров ИВЛ Тест на гипероксию (10 мин 100% О 2 кратковременное повышение р. О 2) Тест с гипервентиляцией (вдыхание 100% О 2 с частотой более 100 -150 в мин) при ПЛГ кратковременное повышение р. О 2 Другие виды диагностики – Эхокардиографическое подтверждение легочной гипертензии и право левого шунта. Отсутствие структурных аномалий сердца.

Легочная гипертензия Лечение • ИВЛ с Fi. O 2 1. 0 • Глубокая седация (фентанил до 5 мкг/кг/час; дормикум 0, 2 мг/кг/час) • Коррекция гиповолемии (физ. Раствор до 10 мл/кг/час), далее ФП • Коррекция ацидоза до алкалоза (сода 2% 0, 5 мэкв/кг/час) • Дофамин (5 -10 мкг/кг/мин), Добутрекс (10 -20 мкг/кг/мин), Адреналин (0, 05 -0, 15 мкг/кг/мин) • Магнезия 300 – 400 мг/кг/30 мин-1 час (болюс) • При получении эффекта и отсутствие гипотензии – 25 -50 мг/кг/час • Нитроглицерин 0, 5 -1 -3 мкг/кг/мин; Оксид азота 5 -20 ррм • ВЧОИВЛ

Синдром утечки воздуха Одностороннее поражение Двустороннее поражение

Апноэ недоношенных • Причина: Любые метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия), Гипо-, гипертермия. Пневмония, менингит. Терапия: Кофеин 20 мг/кг/раз – 1 доза, далее 5 мг/кг 1 раз в сутки Эуфиллин 3 -5 мг/кг/раз Ванилин? СРАР

Втяжение податливых мест грудной клетки • Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления мечевидного отростка. У детей с незавершенным окостенением. • Появление этих симптомов у ребенка старше 7 лет свидетельствует о тяжелой степени ДН

Вынужденное положение • Сидя, наклонившись вперед • В полусидячем положении • Шея вытянута вперед

Инспираторные/экспираторные шумы • Высокий инспираторный звук – стридор –признак обструкции гортани или трахеи. В тяжёлых случаях появляются экспираторные шумы, но инспираторный компонент обычно выражен сильнее. • Свистящий экспираторный оттенок указывает на обструкцию НДП и обычно лучше слышен на выдохе. Удлиненный выдох также указывает на сужение нижних дыхательных путей. • Громкость звука не является показателем тяжести обструкции.

Мычание • Мычание – звук на выдохе вследствие выдыхания против прикрытой голосовой щели. Это попытка создать положительное давление в конце выдоха и предотвратить коллабирование альвеол у детей с неподатливыми легкими. • Это признак тяжёлого респираторного дистресса.

Вспомогательная мускулатура • У взрослых признаком повышенной работы дыхания служит кивательная мышца. • У детей первых лет жизни это проявляется движениями головы с каждым вдохом, делая дыхание неэффективным.

Пульс • Дефицит пульса на периферических артериях указывает на тяжелую ДН, возможную в ближайшее время декомпенсацию

Эпиглоттит • Острое затруднение дыхания • Слюнотечение, дисфагия, лихорадка, токсикоз • Инспираторный стридор • Нижняя челюсть выдвинута вперед, шея разогнута • Риск острой обструкции дыхательных путей

Эпиглоттит • Быть готовым к экстренной интубации • Не укладывать ребенка – транспортировать сидя, в удобном для него положении • Антибактериальная терапия (ЦСIII, апм/сульбактам), инфузия • Ингаляционная терапия – эффект незначительный, т. к. отек бактериальный

Ложный Круп/Стеноз гортани • Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клетки • м. б. экспираторная одышка • Гипоксия, беспокойство, страх смерти • Тахипноэ может не быть. Главное – нарушение механики дыхания • Ослабление дыхательных шумов при аускультации – настораживающий симптом • Дефицит пульса – близка интубация

Ложный Круп/Стеноз гортани • Холодный влажный воздух • Успокоить (седация опасна!) • Ингаляция адреналина 0, 1% - 1, 0 мл/3, 0 физ. р-ра или 2, 25% рацемический адреналин. • Беродуал, Пульмикорт • Парентерально Дексаметазон 0, 15 -0, 2 мг/кг

Бронхиолит • • • Грудные дети РС-вирус Кашель-насморк-ДН Поражение двустороннее Грудная клетка вздута

Бронхиолит Регидратация Оксигенотерапия Респираторная поддержка СРАР Гормоны Дексаметазон 0, 15 -0, 2 мг/кг? Бронходилататоры ингаляционно (сальбутамол, беродуал) или вв (эуфиллин) • Противовирусная терапия (виферон) • • •

Бронхо-обструктивный синдром • • Вирусная/бактериальная инфекция ГЭРБ Пневмония Тяжелая экспираторная одышка с большим количеством разнокалиберных хрипов

Бронхо-обструктивный синдром Терапия • Нормоволемия, гепарин • Ингаляционная β 2 - адреномиметики (сальбутамол, беродуал), пульмикорт • Продленная инфузия эуфиллина 5→ 0, 8 мг/кг/час • Антибактериальная • Лечение ГЭРБ • ИВЛ

Сердечно-сосудистая система • • ВПС дуктус-зависимые Врожденная диафрагмальная грыжа ОАП Шок (ожоговый, гиповолемический, геморрагический)

Дуктус-зависимые ВПС • Транспозиция магистральных сосудов • Постдуктальная коарктация (атрезия) аорты • Стеноз (атрезия) легочной артерии Оксигенация осуществляется за счет функционирующего ОАП

Дуктус-зависимые ВПС клиника • • Прогрессирование гипоксемии ОПН Ацидоз Гипотензия

Дуктус-зависимые ВПС терапия • Кислород нельзя – закрытие ОАП • Инфузия простагландина 0, 03 -0, 08 -0, 1 мкг/кг/мин • ИВЛ воздухом • Экстренная хирургическая коррекция Критерий эффективности: • Восстановление оксигенации • Диурез

Врожденная диафрагмальная грыжа • 1 : 2500 -3000 живорожденных • 8 % от больших пороков развития • Смертность 40– 70% при оптимальном ведении

Врожденная диафрагмальная грыжа

ВДГ Гипоплазия легких • Бронхиальные ветви и альвеолы • Сосудистая сеть – Мышечная стенка – Диаметр – 10 -14 -й нед. гестационного возраста

Легочное давление Боталлов проток Овальное окно

Терапия Гипертензионного легочного криза • Интубация→ИВЛ с Fi. O 2 1. 0 (маской дышать осторожно!). Альтернатива ВЧОИВЛ • Коррекция ацидоза (ИВЛ, сода) • Инфузионная терапия – коррекция гиповолемии (кристаллоиды до 10 мл/кг/болюс) • Глубокая седация (фентанил/дормикум) • Дофамин/добутамин • Оценка оксигенации на левой ноге (постдуктальная) • Зонд в желудок

Прогноз • При использовании всех ресурсов-выживаемость 40 -70% • Значительная заболеваемость – Легочные проблемы – Гастроэзофагальный рефлюкс – Задержка психомоторного развития

ОАП • Недоношенные дети, имевшие потребность в большом количестве жидкости (до 220 мл/кг) • Проблемы с уходом от ИВЛ в связи с гиперволемией малого круга • Клинически – грубый систолодиастолический шум; объемная перегрузка малого круга кровообращения

Терапия ОАП • Ограничение жидкости • Ибупрофен, индометацин (Педея, Confirtid) • Хирургическое закрытие ОАП

ШОК • Гидрофильный организм – легкие потери • Фиксированный УО – Тахикардия первый симптом; Артериальная гипотензия - поздний • Симптом бледного пятна более 3 сек • Трудности диагностики вида шока • Наиболее частый - гиповолемический

Гиповолемический шок • • • Диаррея Голод Лихорадка Рвота Третье пространство

Шок лечение • Кристаллоиды 20 мл/кг (до 60 мл/кг) • Коллоиды до 1/3 от объема • Дофамин; Добутамин; Адреналин в зависимости от клинической ситуации Ожоговый шок Коллоиды vs кристаллоиды – преимуществ не выявлено Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4

Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом • Поражение более 10% площади поверхности тела • Возраст до 2 лет

Определение площади ожога Части тела до 1 года 1 год 5 лет 10 лет 15 лет Голова Шея Грудь Живот Спина Ягодицы (2) 20 2 10 8 11 5 17 2 10 8 11 5 13 2 10 8 11 5 10 2 10 8 11 5 8 2 10 8 11 5 Половые органы 1 1 1 Плечи (2) Предплечья (2) 8 5 8 5 8 5 Кисти (2) Бедра (2) Голени (2) Стопы (2) 5 11 9 5 5 13 10 5 5 16 11 5 5 18 12 5 5 19 13 5

Формула Паркланда • В первые 24 часа • V=4 х массу тела х % ожога + ФП • Раствор Рингер-Лактат, Стерофундин, Ионостерил • 50% в первые 8 часов • 50% в последующие 16 часов

Формула Галвестона • • V=5000 мл/м 2 х % ожога + 2000 мл/м 2 50% в первые 8 часов 50% в оставшиеся 16 часов Базисный инфузионный раствор Рингер Лактат и 5% глюкоза

Антибактериальная терапия • • Рутинное назначение не приветствуется Лихорадка часта при ожогах более 10% Грамм+ появляются в первые 5 суток Протей, синегнойная палочка после 7 суток

Желудочно-кишечный тракт • • ВПР кишечника Желудочные кровотечения НЭК Инвагинация

Атрезия пищевода Диагноз: проба «элефанта» • • Опасность – нижний трахеопищеводный свищ. Аспирация желудочного сока. Пневмония. Помощь: Частая санация. Полувертикальное положение. Интубация, ИВЛ. Продолжительность подготовки ограничивается прогрессируюшими респираторными нарушениями.

Атрезия кишечника • Высокая кишечная непроходимость (до связки Трейца) – возможна длительная подготовка • Низкая кишечная непроходимость – угроза перфорации кишечника – срочная операция. Наличие свища предполагает откладывание операции с бужированием свища. Проблемы у ребенка: Гиповолемия, эксикоз Гемоконцентрация Электролитные нарушения При чрезмерно увеличенном в объеме животе – респираторные нарушения

Предоперационная подготовка • Инфузионная терапия в объеме ФП+ПП • Коррекция нарушений водноэлектролитного баланса • Постоянный зонд в желудок • Антибактериальная терапия

Некротизирующий Энтеро. Колит (НЭК) Недоношенность Гипоксия ВУИ Несостоятельность энтерального питания Вздутие живота, контурирование петель Отсутствие стула По зонду зелень, воздух, геморрагическое отделяемое. • Опасность перфорации кишечника • •

НЭК лечение • Отказ от энтерального питания • Парентеральное питание • Антибактериальная терапия (Меронем, ванкомицин, Метронидазол) • Иммуноглобулины • Антисекреторные препараты (лосек) • Оперативное вмешательство на 3 стадии НЭК

Инвагинация кишечника • Дети до 1 года – 2 лет • Острая боль • Гиповолемия (рвота, третье пространство) • Длительная инвагинация – некроз кишечника

Инвагинация лечение • Коррекция нарушений водноэлектролитного баланса – кристаллоиды • Анальгезия • Дренирование желудка • Консервативное расправление клизмой под давлением с контролем УЗИ • Лапароскопическое расправление • Лапаротомия. Ревизия. Резекция?

Мочевыделительная система • ОПН • Гемолитико-уремический синдром

Отравления • Этанол • Метанол (внутривенно этанол 1 -2 г/кг/сут 10% раствора) • Уксусная кислота (Локальный ожог, гемолиз, ОПН) • Кристаллы перманганата калия (локальный ожог)

Венозный доступ в педиатрии • Периферический венозный доступ • Пупочный катетер • Транскутанный ЦВК (через кубитальный или аксиллярный доступ) • КПВ • КБВ

Пупочный катетер • Максимально 5 суток • Расчет глубины установки: от пупа до мечевидного отростка + 1 см. • Правильное нахождение катетера на 1 см выше уровня диафрагмы

Контроль • Рентген-контрастное исследование правильности положения катетера

Сосудистый доступ Экстренная ситуация • В экстренной ситуации сосудистый доступ необходимо обеспечит в течение 60 -90 • Альтернатива традиционным доступам – внутрикостный • Длительность нахождения иглы в кости до 24 -48 часов • Внутрикостно можно вводить все, что можно вводить внутривенно

Алгоритм оказания помощи в неотложных ситуациях • А – обеспечение проходимости дыхательных путей • В – оценка и восстановление вентиляции • С – оценка и восстановление циркуляции • D – применение медикаментов

Картинки

Эффекты гипотермии и гипертермии Холодовой стресс Перегревание Снижение синтеза сурфактанта Снижение эффективности сурфактанта Снижение р. Н Снижение РО 2 Увеличение потребности в дополнительном кислороде Снижение сердечного выброса Увеличение потребления калорийных резервов Увеличение постнатальной потери веса Снижение последующих весовых прибавок Гипокоагуляция Увеличение неонатальной смертности Увеличение жидкостных потерь Тахикардия Тахипноэ Гиперемия кожи Гипернатриемия Гипербилирубинемия Повторные апноэ Увеличение неонатальной смертности