ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ доцент Васильев

ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. доцент Васильев Н. С.

ИНТЕГРАЦИЯ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ ПОНИМАНИЯ ЛЕКЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Биохимия, физиология, микробиология. Физиология, патфизиология, общая и клиническая иммунология, патанатомия, топографическая и оперативная анатомия. Общая и частная хирургия, анестезиология-реаниматология. Педиатрия.

МОТИВАЦИЯ ПЕДИАТРА К ПОНИМАНИЮ ОСОБЕННОСТЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. n n Удельный вес хирургической инфекции у детей колеблется от от 10 до 75%% всей хирургической патологии. 25 – 35%% коек специализированных отделе-ний занято этими больными. Стоимость одного койко-дня в ДХО в 2010 году составила - 1250 рублей. Средний койко-день при хмрургической инфекции -14 -21 день

n n n Летальность от хирургической инфекции занимает первое место среди экстренной хирургической патологии детского возраста. В структуре всей хирургической смертности от рождения до 15 лет – третье, в грудном возрасте – первое. Среди всех летальных случаев на долю хирургического сепсиса приходится 50%, а в возрасте до года – 90%. Летальность детей от сепсиса в мире составляет 48 – 56%%. (С. Я. Долецкий, 1996). Переход локальных форм гнойной инфекции в генерализованные (сепсис) у детей грудного возраста составляет 10, 5%.

ИТЕГРАЦИЯ ДИСЦИПЛИН ЗНАНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. n n n Биохимия, микробиология, общая и клиническая иммунология. Физиология, патфизиология, патанатомия. Общая и клиническая фармакология. Топоргафическая анатомия с оперативной хирургией. Общая и частная хирургия. Педиатрия.

• Под хирургической инфекцией понимают неспецифический гнойновоспалительный процесс, вызванный микроорганизмами в любых органах и тканях человека, требующий хирургического вмешательства по принципу – «там, где гной – выпусти» .

СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ n n широкая распространённость антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов ( стафилококки, грамотрицательная флора, бактеройды, вирусы и их ассоциации); в родильных домах, детских соматических, хирургических и реанимационных отделениях; НОЗОКАМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ увеличение объёма оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, к которым относятся новорождённые и грудные дети; все возрастающие использование методов инструментального обследования и лечения больных (внутрисосудистые и полостные катетеры, эндотрахеальные трубки, эндоскопические манипуляции);

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ n n АБСОЛЮТНО ПРЕОБЛАДАЕТ УСЛОВНО – ПАТОГЕННАЯ ФЛОРА (граммпозитивная, граммнегативная, бактеройды); АССОЦИАТИВНОСТЬ ФЛОРЫ; ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫЕ СОЧЕТАНИЯ ФЛОРЫ; БАКТЕРИАЛЬНО- АЛЛЕРГО- СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

n Под реактивностью понимают адекватную и оптимальную способность организма к мобилизации защитных нейроэндокринных, гемодинамических и иммунологических механизмов в ответ на внедрение в организм ребёнка патогенных микроорганизмов. Она может быть гипореактивной, норморергической и гиперергической.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА, СКАЗЫВАЮЩИЕСЯ НА ТЕЧЕНИИ И ИСХОДЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ n n недостаточная зрелость центральной и периферической нервных систем приводит к тому, что общие симптомы интоксикации в клинической картине превалируют над местными; недостаточные барьерные возможности кожи и слизистых оболочек способствуют быстрому проникновению гноеродной флоры в органы и ткани ребёнка; гидрофильность последних, концевой тип их кровоснабжения на фоне склонности к спазму сосудов способствует развитию отёка и некроза; ограниченные возможности в фибринообразовании и плазмокоагуляции делают слабой демаркацию воспаления, создавая условия для распространённости воспалительного процесса;

n n n повышенная всасываемость слизистых, с ограниченными способностями выделительной функции почек, кишечника, легких приводит к быстрому нарастанию и выраженной тяжести токсического компонента гнойного процесса; незрелость иммунной системы на общем и местном уровнях, что проявляется в недостаточности большинства компонентов системы комплемента, низкой секрецией различных классов иммуноглобулинов, дисбаланс во фракциях Тлимфоцитов с преобладанием у новорождённых и детей грудного возраста супрессоров над хелперами; антиинфекционная активность нейтрофилов, макрафогов снижены.

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ГНОЙНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ДЕТЕЙ. n n n бактериальные экзо- эндотоксины и их ферменты «агрессии и защиты» ; продукты повышенного межуточного обмена (молочная кислота, мочевина, кетокислоты, средние молекулы, прокальцитонин, цитокины); амины и медиатры воспаления (гистамин, серотонин, простогландиды, лейкотриены, тромбоксаны, прокальцитонин и др. ).

Патогенез гнойной хирургической инфекции

ЛОКАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ИХ ОСОБЕННОСТИ n Отёк из-за высокой гидрофильности всех тканей более выражен. Боль разлитая, более выражена. n Гиперемия. n Местное повышение температуры. n Инфильтрация или флюктуация тканей. n n Нарушения функции поражённого органа более выражены.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ n n n Простая, когда локальные симптомы преобладают над общими или последние отсутствуют. Для неё характерен нормоэргический тип реактивности. Септикопиемическая протекает при отчётливом преобладании в клинической картине общих симптомов над местными. Интоксикация выражена. Помимо первичных очагов гнойной инфекции существуют вторичные пиемические очаги в других тканях и органах. Токсикосептическая (терминальная) - на первый план в клинической картине выступает тяжелое токсическое поражение ЦНС, без симптомов первичных и вторичных очагов хирургической инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ГНОЙНО СЕПТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. n n гипертермический; нейротоксический, дыхательных расстройств, гемодинамических расстройств; n тромбогеморрагический.

n хирургический сепсис это – жизнеопасная, генерализованная форма тяжёлой гнойной инфекции с наличием септического очага требующая хирургического вмешательства и протекающая на фоне изменённой реактивности по гипер- или гипорэргическому типу, имеющая токсико-аллергический характер.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ n n n n многодневные катетеризации центральных сосудов, интубация трахеи, ИВЛ, аллергическое поражение кожи, дисбактериоз, внутриутробное или ранее инфицирование, асфиксия в родах, недоношенность, пороки развития, особенно требующие по жизненным показаниям экстренного хирургического вмешательства, травма в родах, проведение реанимационных мероприятий, оперативной вмешательство, вирусные инфекции, охлаждение, нарушения питания.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕПСИСА n n n прогрессирующие ухудшение состояния больного на фоне любого гнойно-воспалительного заболевания. При чём это происходит несмотря на активное лечение основного заболевания, в клинической картине которого общие симптомы превалируют над местными; высокую постоянную или гектическую лихорадку часто протекающую с ознобами и проливными потами; нарушения сердечно-сосудистой системы со слабым пульсом, тахикардией, падением А/Д; наличия расхождения температуры и пульса (частый пульс при небольшой температуре); прогрессирующая потеря массы тела; септическая рана; прогрессирующая анемизация; высокое СОЭ, при нормальном или высоком лейкоцитозе; нейтрофилёзе со сдвигом влево и лимфопения; нарушение функции почек (низкая плотность мочи, цилиндроурия; иктеричность склер, увеличение печени и селезёнки; периодические поносы.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (1991) n n n КОЛОНИЗАЦИЯ – Микробиологическое событие (МБС); Инфекция – МБС + МВР (местная воспалительная реакция) = локальная форма гнойно-воспалительного заболевания; МБС + ГВР (генерализованная воспалительная реакция SIRS) = сепсис; МБС + ГВР + СПОН (синдром полиорганной недостаточности) = тяжелый сепсис; МБС + ГВР + СПОН + ГИПОТЕНЗИЯ = септический шок.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ n Аксилярная температура выше 37, 2 С или ниже 35, 2 С. n Тахикардия с увеличением ЧСС выше возрастной нормы. n Тахипное, увеличение ЧД выше возрастной нормы. n Лейкоцитоз более 12000 или менее 4000.

КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ «четырех Г» ПРИ СЕПСИСЕ У ДЕТЕЙ n Гиповолемия. n Гипоксия. n Гипотония. n Гипоксический обмен веществ.

УРОВНИ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА (ПКТ) У ДЕТЕЙ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОГХИ). Прокальцитонин – вырабатывается в клетках в ответ на действие провоспалительных (цитокининов) и бактериальных стимуляторов. Он является маркером ответа организма на инфекцию не вирусного характера. Повышение его свидетельствует о батериальной инфекции с системным действием. • Норма в крови = О, 5 нг/мл. • При значениях выше 0, 5 до 2 нг/мл - ГВР. • От 2 до 10 нг/мл – сепсис. • Выше 10 нг/мл тяжелый сепсис или септический шок. n

Некротическая флегмона новорожденного

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННОГО

Обширный дефект мягких тканей при некротической флегмоне новорожденного

ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННОГО

ОГДП, недренирующейся абсцесс н/доли справа

ОГДП, дренирующийся абсцесс н/доли слева

ОГДП, субтотальный пиоторокс справа и тотальный слева

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. n n n санация первичных и метастатических очагов гнойной инфекции хирургическими методами; воздействие на возбудителя болезни, современными антибактериальными средствами; коррекция реактивности и гомеостаза ребёнка неспецифическими и специфическими методами.

ТРЕБОВАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОЧАГОВ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. n n n по возможности оно должно быть радикальным, при невозможности очаг должен быть вскрыт, иссечены его нежизнеспособные ткани; вмешательство необходимо закончить оптимальным дренирование очага инфекции; вскрыв и дренировав очаг необходимо стремиться к его быстрому очищению применяя антисептики (фурациллин, фурагин, хлордиксидин, диоксидин и т. д. ); протеолитические ферменты (хемопсин, трипсин, террилитин, ируксол, фибролан), мази на водорасстворимой основе (левосин, левомиколь, мафенид). После очищения раны и появления в ней репаративных процессов переходят к мазям стимулирующим их. Это солкосерил, актовегин, метилурациловая, Вишневского.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. ЭТАПНОСТЬ Задачи догоспитального этапа (поликлиника) • Обнаружить явный воспалительный процесс. • Заподозрить скрытый воспалительный процесс. • Определить показания к срочной госпитализации в хирургический стационар. • При их отсутствии направить к поликлиническому хирургу. • Оказать первую врачебную помощь

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. ДЕТЕЙ С ОГХИ. n n n Дети первых трех месяцев с любыми клиническими проявлениями ОГХИ. Дети любого возраста с локализацией ОГХИ на лице, шеи, половых органах, промежности, крупных суставов. Наличие клинических признаков ССВО. Нарастание распространенности местного воспалительного очага несмотря на проводимое домашнее или поликлиническое лечение. Сочетание повышения температуры с локальной болезненностью в проекции длинных трубчатых костей или суставов. Гектический характер температуры неясного генеза.

• • • Задачи госпитального этапа (хирургичекое отделение). Установить точный многокомпонентный диагноз. Выявить осложнения в виде метастатических очагов и полиорганной недостаточности). Выявить сопутствующие заболевания, которые могут оказать отрицательное влияние на основной заболевание и его осложнения. Составить программу лечения с учетом развернутого диагноза и приступить к ее выполнению. • РЕГЛАМЕНТАЦИЯ Все новорожденные и грудные дети должны лечиться только в специализированных детских хирургических отделениях!!! Транспортировать их туда необходимо только реамобилем!!!

РЕГЛАМЕНТАЦИЯ Все новорожденные и грудные дети должны лечиться только в специализированных детских хирургических отделениях!!! Транспортировать их туда необходимо только реамобилем!!! Дети от года до трех лет с клиническим проявлением ОГХИ с симптомами ССВО должны лечиться только в специализированном детском хирургическом отделении. Дети старше 3 лет с проявлением сепсиса и тяжелого сепсиса должны лечиться только в специализированном детском хирургическом отделении. Транспортировать их необходимо реамобилем. • • n n

ПОКАЗАНИЯ К ВЫЗОВУ ДЕТСКОГО ХИРУРГА СЕБЯ. • • Если в течение 6 часов диагноз остается неясным. Если ребенок младше 3 лет. Если состояние ребенка оценивается как тяжелое. Если в течение 48 часов после начала лечения состояние его не улучшается.

СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЕ ОГХИ У ДЕТЕЙ ДОЛЖНЫ СООТВЕТСТВОВАТЬ РЕШЕНИЯМ РОССИЙСКОГО СИМПОЗИУМА ДЕТСКИХ ХИРУРГОВ «ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ» Г. Воронеж, 2004 г. и включать в себя: • • • Особенности хирургического вмешательства на первичном и вторичном ее очагах. Рекомендации по антибактериальной терапии при условии полноценного хирургического вмешательства. Полноценные иммуно- инфузионнотрансфузионную терапию, сосудистую, респираторную и нутритивную поддержку, включая экстракорпоральную детоксикацию, гнотобиологическую изоляцию.