ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У

ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

• Под хирургической инфекцией понимают неспецифический гнойно- воспалительный процесс, вызванный микроорганизмами в любых органах и тканях человека, требующий хирургического вмешательства по принципу – «там, где гной – выпусти» .

СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ n широкая распространённость антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов ( стафилококки, грамотрицательная флора, бактеройды, вирусы и их ассоциации); n НОЗОКАМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ в родильных домах, детских соматических, хирургических и реанимационных отделениях; n увеличение объёма оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, к которым относятся новорождённые и грудные дети; n все возрастающие использование методов инструментального обследования и лечения больных (внутрисосудистые и полостные катетеры, эндотрахеальные трубки, эндоскопические манипуляции);

Причины врачебных ошибок в лечении гнойно- воспалительных заболеваний у детей n устаревшее понятие о гнойной инфекции; n недооценка участившихся токсико- септических (молненосных) форм гнойно- воспалительных заболеваний; n слепая вера в исцеляющее действие антибиотиков.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ n АБСОЛЮТНО ПРЕОБЛАДАЕТ УСЛОВНО – ПАТОГЕННАЯ ФЛОРА (граммпозитивная, граммнегативная, бактеройды); n АССОЦИАТИВНОСТЬ ФЛОРЫ; n ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫЕ СОЧЕТАНИЯ ФЛОРЫ; n БАКТЕРИАЛЬНО- АЛЛЕРГО- СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

n Под реактивностью понимают адекватную и оптимальную способность организма к мобилизации защитных нейро- эндокринных, гемодинамических и иммунологических механизмов в ответ на внедрение в организм ребёнка патогенных микроорганизмов. Она может быть гипореактивной, норморергической и гиперергической.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА, СКАЗЫВАЮЩИЕСЯ НА ТЕЧЕНИИ И ИСХОДЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ n недостаточная зрелость центральной и периферической нервных систем приводит к тому, что общие симптомы интоксикации в клинической картине превалируют над местными; n недостаточные барьерные возможности кожи и слизистых оболочек способствуют быстрому проникновению гноеродной флоры в органы и ткани ребёнка; n гидрофильность последних, концевой тип их кровоснабжения на фоне склонности к спазму сосудов способствует развитию отёка и некроза; n ограниченные возможности в фибринообразовании и плазмокоагуляции делают слабой демаркацию воспаления, создава условия для распространённости воспалительного процесса; n повышенная всасываемость слизистых, с ограниченными способностями выделительной функции почек, кишечника, легких приводит к быстрому нарастанию и выраженной тяжести токсического компонента гнойного процесса; n незрелость иммунной системы на общем и местном уровнях, что проявляется в недостаточностью большинства компонентов системы комплемента, низкой секрецией различных классов иммуноглобулинов, дисбаланс во фракциях Т-лимфоцитов с преобладанием у новорождённых и детей грудного возраста супрессоров над хелперами; n антиинфекционная активность нейтрофилов, макрафогов снижены.

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ГНОЙНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ДЕТЕЙ. n бактериальные экзо- эндотоксины и их ферменты «агрессии и защиты» ; n продукты повышенного межуточного обмена (молочная кислота, мочевина, кетокислоты, средние молекулы, прокальцитонин, цитокины); n амины и медиатры воспаления (гистамин, серотонин, простогландиды, лейкотриены, тромбоксаны, прокальцитонин и др. ).

Патогенез гнойной хирургической инфекции

ЛОКАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГНОЙНО- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ n отёк, n боль, n ГИПЕРЕМИЯ, n местное повышение температуры, n ИНФИЛЬТРАЦИЯ ИЛИ ФЛЮКТУАЦИЯ ТКАНЕЙ, n нарушения функции поражённого органа.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ГНОЙНО СЕПТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. n гипертермический; n нейротоксический, n дыхательных расстройств, n гемодинамических расстройств; n тромбогеморрагический.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНО- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ n местная или локальная, когда в клинической картине преобладают симптомы локальной симптоматики над общими. Для неё характерен нормоэргический тип реактивности. На первый план в клинической картине выступают местные проявления гнойного воспаления, интоксикация может отсутствовать или быть незначительной; n септикопиемическая протекает при отчётливом преобладании в клиническорй картине общих симптомов над местными. Интоксикация при этом значительно выражена. Помимо первичных очагов гнойной инфекции, так называемых её ворот, существуют вторичные пиемические очаги в других тканях и органах, т. е. при этом происходит транслокация (перемещение) гнойного процесса в организме больного. При этом в клинической картине обусловленной первичным очагом присоединяются симптомы и синдромы поражения вторичных; n Токсикосептическая (молниносное), когда на первый план в клинической картине выступает тяжелое токсическое поражение ЦНС, без симптомов первичных и вторичных очагов хирургической инфекции.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ n первая степень тяжести характеризуется быстрой компенсацией патологических нарушений под влиянием интенсивной, антибактериальной терапии и адекватного хирургического лечения первичных и вторичных гнойных очагов. Её ещё можно рассматривать как реактивную степень, т. е. когда организм больного адекватно реагирует на развитие гнойного процесса; n вторая степень отличается от предыдущей более глубокими метаболическими расстройствами, под влиянием которых наступает суб- и декомпенсация определённых органов и систем. Это так называемая токсическая стадия; n третья степень сопровождается декомпенсацией нескольких основных жизненно важных функций организма с развитием патологических синдромов (почечной, печёночной, дыхательной , сердечной недостаточности, ДВС – синдрома), что лежит в основе развития полиорганной недостаточности, когда без искусственного поддержания их жизнеобеспечения двух и более основных систем организма добиться его стабилизации часто не представляется возможным. Это так называемая терминальная стадия.

n хирургический сепсис это – жизнеопасная, генерализованная форма является тяжёлой гнойной инфекции с наличием септического очага требующего хирургического вмешательства и протекающего ациклично на фоне изменённой реактивности, которая приобретает токсико-аллергический характер.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ n многодневные катетеризации центральных сосудов, n интубация трахеи, ИВЛ, n аллергическое поражение кожи, дисбактериоз, n внутриутробное или ранее инфицирование, n асфиксия в родах, n недоношенность, n пороки развития, особенно требующие по жизненным показаниям экстренного хирургического вмешательства, n травма в родах, n проведение реанимационных мероприятий, n оперативной вмешательство, n вирусные инфекции, n охлаждение, n нарушения питания.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕПСИСА n прогрессирующие ухудшение состояния больного на фоне любого гнойно-воспалительного заболевания. При чём это происходит несмотря на активное лечение основного заболевания, в клинической картине которого общие симптомы превалируют над местными; n высокую постоянную или гектическую лихорадку часто протекающую с ознобами и проливными потами; n нарушения сердечно-сосудистой системы со слабым пульсом, тахикардией, падением А/Д; n наличия расхождения температуры и пульса (частый пульс при небольшой температуре); n прогрессирующая потеря массы тела; n септическая рана; n прогрессирующая анемизация; n высокое СОЭ, при нормальном или высоком лейкоцитозе; нейтрофилёзе со сдвигом влево, лимфопении; n нарушение функции почек (низкая плотность мочи, цилиндроурия; n иктеричность склер, увеличение печени и селезёнки; n периодические поносы.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (1991) n КОЛОНИЗАЦИЯ – Микробиологическое событие (МБС); n Инфекция – МБС + МВР (местная воспалительная реакция) = локальная форма гнойно-воспалительного заболевания; n МБС + ГВР (генерализованная воспалительная реакция SIRS) = сепсис; n МБС + ГВР + СПОН (синдром полиорганной недостаточности) = тяжелый сепсис; n МБС + ГВР + СПОН + ГИПОТЕНЗИЯ = септический шок.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ n Температура аксилярная выше 37, 2 С или ниже 35, 2 С. n Тахикардия, увеличение ЧСС выше возрастной нормы. n Тахипное, увеличение ЧД выше возрастной границы. n Лейкоцитоз более 12000 или менее 4000, или суммарно (метамиелоцитов, миелоцитов и палочкоядерных) лейкоцитов не менее 10%.

КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ «четырех Г» ПРИ СЕПСИСЕ У ДЕТЕЙ n Гиповолемия. n Гипоксия. n Гипотония. n Гипоксический обмен веществ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ n А. По течению: 1. Острая хирургическая инфекция: n неспецифическая (ОГДП, ОГО, НФН и т. д. ), n гнилостная (перитонит в результате перфорации толстого кишечника); n анаэробная [клостридиальная, спорообразующая (Cl. perfringens, Cl. n histolyticum) неклостридиальная, неспорообразующая (B. fragilis, B. n melaninogenicus)]; n специфическая (столбняк, сибирская язва и др). n 2. Хроническая хирургическая инфекция: n неспецифическая (хр. остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь); n специфическая (туберкулёз, сифилис, актиномикоз, СПИД и др. ). n С преобладанием в клинической картине местных явлений (местная, локальная); n - преобладанием в клинической картине общих явлений – сепсис. n Б. По этиологии: грамположительная (стафилококковая, стрептококковая, n пневмококковая, гонококковая); n - грамотрицательная (синегнойная, протейная, ишерихиозная, n сальмонелёзная, иерсинеозная); n - ассоциативная (смешанная). n Г. По локализации: кожи, подкожной клетчатки, головы, шеи, грудной клетки, плевры, средостения, брюшины, органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, костей и суставов.

Некротическая флегмона новорожденного

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННОГО

Обширный дефект мягких тканей при некротической флегмоне новорожденного

ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННОГО

ОГДП, недренирующейся абсцесс н/доли справа

ОГДП, дренирующийся абсцесс н/доли слева

ОГДП, субтотальный пиоторокс справа и тотальный слева

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. n санация первичных и метастатических очагов гнойной инфекции хирургическими методами; n воздействие на возбудителя болезни, современными антибактериальными средствами; n коррекция реактивности и гомеостаза ребёнка неспецифическими и специфическими методами.

ТРЕБОВАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОЧАГОВ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. n по возможности оно должно быть радикальным, при невозможности очаг должен быть вскрыт, иссечены его нежизнеспособные ткани; n вмешательство необходимо закончить оптимальным дренирование очага инфекции; n вскрыв и дренировав очаг необходимо стремиться к его быстрому очищению применяя антисептики (фурациллин, фурагин, хлордиксидин, диоксидин и т. д. ); протеолитические ферменты (хемопсин, трипсин, террилитин, ируксол, фибролан), мази на водорасстворимой основе (левосин, левомиколь, мафенид). После очищения раны и появления в ней репаративных процессов переходят к мазям стимулирующим их. Это солкосерил, актовегин, метилурациловая, Вишневского.

n Использование УЗИ в диагностике и при малоинвазивных вмешательствах, экстрокорпральная детоксикация, дифференцированная иммунокоррекция, гипербарическая оксигенация.