ОСОБЕННОСТИ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
• Как всякая отрасль общественного хозяйства, здравоохранение имеет свою специфику. Она влечет за собой особые формы экономических отношений. • Важен вопрос о роли рыночных регуляторов в здравоохранении. – решит ли рынок сам по себе проблемы отрасли: эффективное распределение ресурсов, доступность и качество медицинской помощи? – Какие нужны дополнительные механизмы управления и регулирования?
Основные характеристики рынка • Важнейшие характеристики рынка — свободное ценообразование, свобода потребительского выбора и конкуренция производителей. • Ценовой механизм - средство достижения эффективного распределения ресурсов. Уровень цены (при условии ее свободного формирования) предоставляет производителю необходимую информацию о: – – предпочтениях потребителей, степени наполнения товарного рынка, размере издержек, том, что и в каком количестве производить.
• При нехватке товара высокая цена привлекает ресурсы производителя. Последующее наполнение рынка снижает цену до уровня цены равновесия (спрос = предложению). • В результате распределение ресурсов и объемы производства товаров ориентируются на реальные потребительские предпочтения (производятся нужные товары).
• Ценовой механизм обеспечивает распределение ресурсов в соответствии с реальными потребностями населения только при двух условиях. – информированность потребителя в отношении цены, объема и качества приобретаемых благ, – независимость действий производителей и потребителей (свободное взаимодействие на рынке). Покупатель выступает как рациональный потребитель: принимает самостоятельные и информированные решения, позволяющие максимизировать полезность приобретаемых благ.
• Рыночная среда складывается при реальной конкуренции производителей. Давление рынка заставляет их повышать качество своей работы и искать варианты экономии. В отсутствие конкурентной среды производители перекладывают затраты, связанные с неэффективным использованием ресурсов, на потребителя.
Условия формирования конкурентной среды таковы: • большое количество покупателей и продавцов; • отсутствие барьеров для появления на рынке новых производителей; • отсутствие устойчивого закрепления фрагмента товарного рынка (например, одной товарной марки) за одним производителем; • отсутствие значительной экономии, связанной с масштабами производства, или условий естественной монополии.
• Чаще весь этот набор условий не выполняется. Например, на рынке игрушек может действовать много фирм, но производство наиболее популярных в данном сезоне монополизируется одной компанией. Или одна крупная компания добивается преимуществ над множеством мелких в силу того, что значительные масштабы производства относительно однородного товара (например, сахара) дают возможность более эффективно использовать ресурсы и снижать цену. Эти условия всегда надо учитывать при оценке возможностей и последствий действия рыночного механизма в любой отрасли общественного хозяйства.
• Основные характеристики рынка медицинских услуг • Часть медицинских услуг обладает свойствами «общественных благ» . Экономическая теория выделяет особый тип результатов хозяйственной деятельности — «общественные блага» (public goods). Они отличаются от товаров индивидуального потребления: – объект коллективного потребления: потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления, доступные другим членам общества. – другие не исключаются из процесса потребления (сан. гиг. мероприятия становятся общим достоянием. Эффект «транспортного зайца» : люди получают блага, но не платят за них).
Некоторые медицинских услуги распространяют свой потребительский эффект на лиц, не участвующих в рыночной сделке. Услуга предоставляется конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди. В дополнение к индивидуальной потребности возникает еще и полезность для третьих сторон — так называемый «внешний эффект» или экстерналитет (externality). ( услуги по предотвращению инфекционных заболеваний).
Для удовлетворения потребностей в «общественных благах» во всех странах действует так называемый сектор «общественного здравоохранения» (public health). • контроль эпид. ситуации, • лечение инфекционных заболеваний, • сан. - просвет. работа и пр. Финансирование из государственного бюджета на основе принципа содержания - оплачивается готовность к работе (вложенные ресурсы), а не конкретные ее результаты.
• Наличие свойств общественного блага лишь в малой степени объясняет нарушение рыночного механизма в здравоохранении. Эти свойства присущи небольшой части медицинских услуг (лечение артрита не имеет внешнего эффекта. Это частное благо). • Более важное значение имеют другие характеристики медицинских услуг. Они и определяют отклонения от обычной рыночной модели. Экономическая теория определяет эти отклонения как «изъяны рынка» (market failures).
• Недостаточная информированность потребителя. Рынок может быть надежным регулятором распределения ресурсов только при условии полной информированности потребителя и его независимости от производителя товаров. В здравоохранении эти условия, как правило, не соблюдаются. Вопервых, больной человек как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, которые позволили бы ему оценить объем и цену приобретаемых услуг. Ему трудно выбрать врача, способного предоставить услугу по более низкой цене.
• Во-вторых, потребитель не может рационально выбрать необходимые услуг иуже в силу своего болезненного состояния, а иногда и в результате временной или полной недееспособности. • В-третьих, в отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ. Врачи выступают в двух лицах — как агенты пациентов, определяющие меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг. (определяют и предложение, и спрос).
• В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличивать объем необходимых процедур, исключить из набора товаров и услуг дешевые заменители, выбирать те виды услуг, которые обеспечивают полную нагрузку больниц или поликлиник и т. д.
• Экономическая теория оперирует понятием спроса, спровоцированного предложением (supply-induced demand). Это навязывание пациенту услуг, не очень нужных или совсем не нужных для клинического результата, но необходимых производителям медицинских услуг для обеспечения своих экономических интересов. • Информационная «асимметрия» поставщика и потребителя медицинских услуг деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения. • В странах, где АПП оплачивается за каждую отдельную услугу (гонорарный принцип), их объем заметно выше, чем в странах, где эта помощь оплачивается в виде фиксированной суммы на одного пациента (действует подушевой принцип). • Германии и Франция (1 -я группа) - 11, 5 и 7, 2 надушу населения. • Великобритания (2 -я группа) - 5, 5 посещений в год.
Риски и неопределенность потребительских ожиданий. Каждый вынужден учитывать риск заболевания и связанных с ним затрат. Размер этих затрат значителен, если покупать медицинские услуги в момент появления потребности. Чтобы избежать больших единовременных затрат, человек в ситуации неопределенности прибегает к страхованию: здоровые люди вносят определенные суммы в общий страховой «котел» (страховой пул), который управляется страховой компанией, а затем лечатся за счет собранных средств.
Рынок страховых услуг не решает всех проблем больных людей. Страховая компания заинтересована в работе с относительно здоровыми людьми и избегает тяжело больных, чье лечение дорого. Чтобы обеспечить доступ населения к страховым и медицинским услугам, требуются различные формы государственного регулирования.
Особая роль принципов доступности и равенства в получении медицинской помощи. Объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Это особенно очевидно в случаях экстренной медицинской помощи. • Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем, что наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом. Они имеют худшие условия жизни и труда, соответственно показатели их здоровья ниже, чем у обеспеченных слоев населения.
• Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг заставляет перераспределять бюджет здравоохранения в пользу наиболее нуждающихся — стариков, детей, лиц с низким доходом, хронических больных и т. д. Основой развития отрасли - принцип общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый — за больного. Реализация этого принципа требует активного вмешательства государства
• Пациент, имеющий медицинскую страховку или право на получение бесплатной медицинской помощи в системе государственного здравоохранения, не видит перед собой ценового «сигнала» , регулирующего объем потребления услуг. Он стремится получить максимальный объем услуг. В сочетании с заинтересованностью медиков в «накручивании» объема услуг нерациональность потребительского поведения пациентов ведет к чрезмерному потреблению относительно дорогих, но далеко не всегда клинически необходимых услуг. В экономической теории это явление получило название «морального искушения» (moral hazard).
Ограничения конкуренции производителей медицинских услуг. • Первый фактор, сдерживающий конкуренцию — необходимость построения иерархической системы оказания стационарной помощи. Во многих странах сеть больниц построена по принципу разделения уровней оказания стационарной помощи. Относительно простые случаи концентрируются в небольших стационарах, приближенных к месту жительства людей, более сложные — в крупных региональных и центральных медицинских центрах. Разные уровни оказания помощи обычно различаются по оснащению, квалификации персонала и набору услуг. Неоднородность стационаров также сужает сферу потенциальной конкуренции.
• Второй фактор — ограничение на приток трудовых и материальных ресурсов. Право на медицинскую практику получают только врачи, чей уровень подготовки отвечает установленным требованиям. Уже одно это несколько сдерживает конкуренцию. В ряде стран (прежде всего в США) действующие врачи, объединенные во врачебные ассоциации, лоббируют ограничение приема студентов в медицинские учебные заведения и установление искусственно завышенных требований к лицензированию врачебной практики.
• Больницы и другие медицинские учреждения должны быть оснащены на основе действующих стандартов. Нередко в стандарт входят требования к минимальному объему сложных работ, требующих особой квалификации и постоянной практики. Например, в США больница не имеет права делать хирургические операции на открытом сердце, если в предшествующий год их было проведено менее 150. Соответственно, такая больница не может претендовать на получение контракта. • В секторе амбулаторной помощи эти ограничения проявляются намного слабей, чем в стационарной помощи. В большинстве западных стран основная часть амбулаторной помощи оказывается независимыми индивидуальными и групповыми врачебными практиками. Они конкурируют между собой за привлечение пациентов.
• В российском здравоохранении формирование конкурентной среды ограничивается еще и проводимой десятилетиями линией на развитие преимущественно крупных форм оказания медицинской помощи (крупные многопрофильные больницы, специализированные стационары, консультативно-диагностические центры). Особенно остро стоит проблема подавления конкуренции в сфере амбулаторнополиклинической помощи. Поликлиника кооперирует врачей разных специальностей, но устраняет конкуренцию. Напротив, небольшие по размеру врачебные практики конкурируют между собой за привлечение пациентов.
Отсутствие разделения функций больниц по уровню интенсивности стационарной помощи привело к тому, что каждая больница выполняет множество неоднородных работ и по определению должна быть крупной. Это еще более усиливает монополизм отдельных больниц и сдерживает развитие конкуренции между ними. • Монопольное положение неоправданно большого количества ЛПУ ограничивает выбор пациентов, сужает возможности органов управления здравоохранением и страховщиков как покупателей медицинской помощи в интересах пациентов.
• Перечисленные факторы ограничивают, но не исключают конкуренцию производителей медицинских услуг. В секторе амбулаторной помощи размеры медицинских организаций относительно невелики, а оказываемые услуги в целом однородны. В секторе стационарной помощи также действует значительное число больниц, предоставляющих однородные услуги, таких как городские больницы в крупных населенных пунктах. Конкуренция возможна между учреждениями разной территориальной и ведомственной принадлежности, между стационарами и поликлиниками и так далее. Поэтому актуальным остается поиск механизмов, стимулирующих конкуренцию производителей медицинских услуг.
Информационная «асимметрия» в сочетании с возможностью нерационального поведения потребителя повышают вероятность формирования затратного механизма в здравоохранении. Производители медицинских услуг в рыночной среде не имеют достаточных ограничителей для рационального использования ресурсов. Они могут расширять объем услуг, чтобы обеспечить загрузку имеющихся мощностей (коечного фонда, медицинского оборудования и прочего) и увеличить свой доход. Если этим процессом не управлять, то будет расти удельный вес дорогостоящих видов медицинских услуг и общие затраты на случай лечения. Снизится заинтересованность в профилактике заболеваний и использовании относительно простых, но эффективных медицинских технологий.
• Специфика рынка медицинских услуг определяет возможность противоречия между действиями, направленными на повышение локальной и структурной эффективности. Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты использования ресурсов в конкретной медицинской организации. Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. Известный американский экономист Питер Друкер определил различие между двумя этими понятиями следующим образом: «Локальная эффективность — это умение делать вещи нужными методами. Структурная эффективность — это способность делать нужные вещи» .
• Когда решения об объеме и составе услуг принимают сами производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведет к увеличению объема услуг в расчете на единицу затраченных ресурсов. Локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается. Что же касается структурной эффективности, то рыночные механизмы не обеспечивают ее автоматического повышения.
• Заинтересованность конкретного медика в наращивании объема услуг отнюдь не всегда ведет к повышению конечных результатов работы системы в целом. Если, например, стационар наращивает объем случаев, не требующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности (ситуация весьма характерная для российского здравоохранения), то возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растет внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.
• Итак, недостаточная информированность пациента в сочетании с особой ролью медиков в определении объема и структуры медицинских услуг таит в себе значительный потенциал структурных диспропорций в здравоохранении. В отличие от большинства других отраслей хозяйства, в здравоохранении рыночный механизм распределения ресурсов не гарантирует эффективного использования ресурсов в системе в целом.
• Для повышения структурной эффективности необходимо обеспечить целенаправленное управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, оказываемой населению. Субъекты управления могут быть разными в зависимости от господствующего принципа финансирования здравоохранения. В самом общем виде это финансирующая сторона, то есть организация, заказывающая объемы медицинской помощи у производителя медицинских услуг и оплачивающая эти объемы.
Примеры проблем, решаемых финансирующей стороной: • как обеспечить оптимальное соотношение между службой первичной медицинской помощи, специалистами амбулаторного звена, параклинической службой и стационарной помощью; • как обеспечить координацию и преемственность в работе отдельных звеньев; • как выбрать экономически наиболее рациональный вариант лечения конкретного случая без ущерба для качества помощи; • как обеспечить участие врачей в поиске ресурсосберегающих технологий; • как стимулировать интерес населения к здоровому образу жизни и оптимизировать поведение пациентов.
Финансирующая сторона должна сделать то, что не способен сделать отдельный пациент в силу недостаточной информированности и слабой возможности влиять на медиков: спланировать оказание медицинской помощи, обеспечить оптимальное соотношение между отдельными ее видами, заинтересовать медиков в наиболее рациональном использовании ресурсов.
• Особое значение доступности и равенства в получении медицинской помощи диктует необходимость специфических форм государственного регулирования, которые либо вообще отсутствуют в других отраслях рыночной экономики, либо выражены значительно слабее. Прежде всего, государство берет на себя финансирование значительной части медицинской помощи населению. Для этого используются механизмы перераспределения доходов — на основе общего налогообложения или целевых налогов на нужды здравоохранения. Кроме того, государство берет на себя прямое оказание части медицинской помощи — не только тех видов, которые обладают свойствами «общественных благ» , но и услуг, потребление которых носит индивидуальный характер.
• Государство в той или иной форме регулирует цены в системе общественного здравоохранения, устанавливает стандарты медицинской помощи для защиты пациентов, осуществляет лицензирование медицинских организаций, планирует трудовые и материальные ресурсы и осуществляет множество других регулирующих функций. Большинство из этих функций определяются стремлением государства нейтрализовать «ошибки» рынка.
Необходимость государственного регулирования здравоохранения может рассматриваться как полное огосударствление здравоохранения, то есть формирование системы, основанной на господстве административных методов управления. Основные черты такой системы: • все медицинские организации находятся в собственности государства, имея статус государственных учреждений, и напрямую управляются органами исполнительной власти (органами управления здравоохранением); • орган управления планирует сеть государственных учреждений, основываясь на установленных сверху нормативах; • доминирующий метод финансирования — в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, число медицинских работников и прочее); • права государственных учреждений на свободное маневрирование ресурсами ограничены; • договорные отношения между финансирующей стороной и медицинской организацией отсутствуют.
Полное огосударствление здравоохранения ведет к принижению роли экономических методов управления. Медицинские организации ориентируются только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и лишены экономических стимулов к расширению объема деятельности и повышению качества медицинской помощи.
• Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей является основой экстенсивного развития здравоохранения. Он основан на достижении поставленных результатов только за счет наращивания трудовых и материальных ресурсов. • Его противоположностью является интенсивный тип развития, при котором планируемые результаты достигаются не столько за счет дополнительных вложений, сколько за счет более эффективного использования имеющейся ресурсной базы.
Выводы: • Использование только рыночных регуляторов не решает задачи доступности медицинской помощи для населения и эффективного использования ресурсов здравоохранения. • Полное огосударствление здравоохранения, основанное преимущественно на командноадминистративных методах управления, также не решает проблемы доступности и эффективности использования ресурсов.
Скачать презентацию ОСОБЕННОСТИ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Особенности экон.отнош.в ЗО 16.10.07.ppt