Особенности ЭКГ у детей Чижевская Ирина Дмитриевна
Электрокардиограмма (ЭКГ) здоровых детей отличается от ЭКГ взрослых и, кроме того, имеет свои специфические особенности в каждом возрастном периоде. Эти особенности обусловлены различным анатомическим положением сердца в грудной клетке, разным соотношением мышечной массы правого и левого желудочков в различные возрастные периоды, изменяющимися нейрогуморальными влияниями на миокард и рядом других факторов. Возрастная динамика амплитуд зубцов ЭКГ может быть связана с изменениями электрической активности миокарда, неравномерностью роста, морфологического и функционального созревания различных отделов сердца. Так, увеличение с возрастом детей амплитуды зубца Т свидетельствует об интенсификации метаболических процессов в миокарде, интенсивном развитии его морфологической структуры.
С возрастом у ребенка происходит удлинение интервала RR, а также тесно связанных с ним интервалов QT и ТP, так как изменяется уровень обмена веществ, а также увеличивается влияние тонуса блуждающего нерва. Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Повышенные потребности в обмене тканей растущего организма удовлетворяются относительным увеличением минутного объема сердца. Частота пульса у детей с возрастом постепенно уменьшается. Крик, беспокойство, повышение температуры тела всегда вызывают учащение пульса.
Возрастные величины показателей гемодинамики и дыхания у здоровых детей Возраст ЧСС, уд/мин Артериальное давление, мм рт. ст. САД ЧД в мин Ударный объем кровообращения мл Минутный объем кровообращения л/мин ДАД Новорожден ные 140 -160 60 -80 40 -50 40 -60 2, 5 -4, 6 0, 36 -0, 56 1 год 120 -130 80 -85 45 -50 30 -35 10, 2 -11, 0 1, 33 -1, 37 3 -6 лет 85 -92 88 -96 52 -58 21 -25 31 -33 2, 83 -2, 91 7 -9 лет 73 -79 92 -100 53 -58 19 -22 38 -40 2, 93 -3, 01 10 -12 лет 68 -73 105 -112 58 -64 16 -19 49 -50 3, 473, 55 13 -15 лет 65 -69 106 -114 61 -66 15 -17 55 -57 3, 69 -3, 77 16 -17 лет 65 -69 107 -120 63 -75 14 -16 61 -65 3, 97 -4, 48
Критерии патологической брадикардии Возраст, годы 0 -1 1 -2 3 -4 4 -6 7 -8 9 -12 13 -16 17 -18 Минимальная ЧСС в покое <100 уд/мин <90 уд/мин <75 уд/мин <64 уд/мин <57 уд/мин <54 уд/мин <50 уд/мин
Основные особенности нормальной ЭКГ у детей младшего возраста: чем младше ребенок, тем в большей степени преобладает электрическая активность правого желудочка (как следствие относительного преобладания правых отделов сердца отклонение электрической оси сердца вправо); чем ребенок младше, тем короче интервалы ЭКГ, как следствие более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду из -за меньших абсолютных размеров сердца ребенка; из-за относительно больших размеров предсердий наблюдается высокий зубец Р;
Основные особенности нормальной ЭКГ у детей младшего возраста: чем младше ребенок, тем в большем числе грудных отведений имеется отрицательный зубец Т; характерна миграция источника ритма в пределах предсердий; нередко отмечается альтернация зубцов желудочкового комплекса; может отмечаться неполная блокада правой ножки пучка Гиса; характерна выраженная синусовая дыхательная аритмия; глубокий зубец Q во II, III стандартных отведениях, в a. VF и в грудных отведениях; у детей с возрастом меняется продолжительность интервалов RR. Чем меньше возраст, тем чаще сердечный ритм.
Основные тенденции изменения ЭКГ с возрастом: - уменьшение ЧСС; - «стабилизация» ритма (становится правильным); - «горизонтализация» положения сердца; - увеличение длительности зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ; - снижение амплитуды зубца Р; - увеличение амплитуды зубца R, но снижение её в V 1, V 2; - нормализация формы зубцов; - увеличение амплитуды и положительная направленность зубца Т.
Электрокардиограмма новорожденных детей Первый месяц жизни ребенка сопровождается послеродовой перестройкой кровообращения, которая на отдельных этапах неонатального периода протекает с различной степенью напряжения. У новорожденных особенно интенсивно снабжается кровью головной мозг (39% минутного объема кровообращения и 15% – у взрослого) и печень (23% и 30% соответственно), относительно слабее – скелетные мышцы (<10% и 20%) и почки (12% и 25% соответственно). С возрастом увеличивается кровоток через скелетные мышцы и почки, а доля минутного объема крови, протекающей через сосуды мозга, уменьшается.
Схема кровообращения плода Через нижнюю полую вену кровь поступает в правое предсердие. Здесь к ней присоединяется венозная кровь из верхней полой вены и коронарного синуса. 75% всей крови из правого предсердия попадает в правый желудочек и по легочной артерии направляется в легкие. Но поскольку легкие плода не выполняют дыхательную функцию, вся кровь им не нужна, и примерно 35% её сбрасывается через боталлов проток в аорту. 25% крови из правого предсердия через овальное окно поступает в левое предсердие. Овальное окно и боталлоа проток функционируют только во внутриутробном периоде. После рождения ребенка в срок от нескольких часов до 3 -5 суток боталлов проток закрывается, а затем постепенно полностьюзарастает. Закрывается и овальное окно. В левом предсердии кровь, поступившая из правого, смешивается с кровью, пришедшей по легочной вене из легких. Она переходит в левый желудочек, затем в аорту и через её разветвления в сосуды организма.
Анатомически сердце новорожденного расположено выше, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразная. Левый край его выходит за срединно-ключичную линию, правый – за край грудины. На протяжении первых лет жизни происходит поворот и перемещение сердца внутри грудной клетки, в связи с чем границы его меняются: верхняя постепенно опускается, левая приближается к срединно-ключичной линии, правая – к краю грудины.
У здоровых новорожденных ЭКГ в первые два дня жизни характеризуется существенными индивидуальными колебаниями. Сразу после рождения ЧСС составляет в среднем 150 -160 в минуту, а уже через несколько часов она снижается до 120 -130 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо и угол α колеблется в пределах от +800 до +1300. Зубец Р в I отведении невысокий, во II и III стандартном отведении имеет высокую амплитуду, которая обусловлена большой функциональной нагрузкой на правое предсердие в связи с активно идущей постнатальной перестройкой внутрисердечного кровообращения.
Зубец Q имеет наибольшую амплитуду в III и a. VF отведениях. Зубец R малой амплитуды в I стандартном отведении, а в III отведении – высокий. Зубец S, наоборот, в III отведении низкоамплитудный, а в I отведении - глубокий. В отведениях от V 1 до V 4 в комплексе QRS преобладает зубец R, а в отведениях V 4 - V 6 выражен зубец S. Переходная зона находится в области V 4 - V 5. Такое соотношение основных зубцов комплекса QRS отражает функциональное преобладание правого желудочка. Зубец Т в правых прекордиальных отведениях в норме отрицательный, а в левых отведениях – положительный. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях зубец Т положительный, в III отведении часто бывает отрицательным и зависит от положения ЭОС.
Электрокардиограмма новорожденных детей Продолжительность интервала PQ колеблется от 0, 08'' до 0, 11''. Ширина комплекса QRS равняется 0, 04''0, 07''. Сегмент ST находится на изолинии. Продолжительность QT сравнительно небольшая и составляет от 0, 298'' до 0, 440''. Электрическая систола сердца в среднем составляет 56, 0± 0, 5% и зависит от длительности сердечного цикла.
На 3 -5 -й день жизни ЧСС возрастает до 130 -140 в минуту. Амплитуда зубца Т в I, II, a. VL отведениях несколько увеличивается. К 7 -9 -му дню жизни ЧСС продолжает возрастать и колеблется от 135 до 150 в минуту. Увеличивается продолжительность и амплитуда желудочкового комплекса QRS. Несколько выше становится амплитуда зубцов Р и R в I, II, a. VR и V 6 отведениях. Уменьшается длительность электрической систолы в среднем до 0, 255± 0, 003''.
В поздний неонатальный период (14 -30 -й день жизни) ЧСС несколько возрастает и может достигать до 160 в минуту. Повышается амплитуда комплекса QRSТ и отдельных его зубцов Р, R, T в I, II, a. VL, V 5, V 6 отведениях. Увеличивается длительность интервала PQ (составляет в среднем 0, 102± 0, 002'') и менее заметно возрастает продолжительность комплекса QRS, равняясь в среднем 0, 056± 0, 002''. Зубец Р в стандартных отведениях остается высоким, часто заостренным. В правых грудных отведениях зубец Р отрицательный. Зубец Q в III стандартном отведении часто глубокий и превышает ¼ амплитуды зубца R в этом отведении. Длительность электрической систолы уменьшается и составляет в среднем 0, 244± 0, 003''. Наблюдается снижение амплитуды зубца R в отведениях I, V 1, V 2 и зубца S в отведениях I, V 5, что отражает уменьшение функционального преобладания правого желудочка.
ЭКГ новорожденного ребенка: синусовый ритм с ЧСС 170 -180 в минуту (RR=0, 34''), вертикальное положение ЭОС (угол α = +900). Зубец Р положительный в отведениях I, III, a. VF, V 1 -V 6; амплитуда Р (II) = 3 мм, ширина 0, 07''; PQ=0, 11'', QRS=0, 07''. Интервал QT =0, 22'', QTс=0, 377''. Зубец Т положительный в отведениях I, V 2 -V 6. Заключение: ЭКГ – вариант нормы.
Электрокардиограмма детей грудного возраста Показатели ЭКГ детей грудного возраста отличаются значительной вариабельностью и отражают постепенный переход на функциональное доминирование левого желудочка над правым. ЧСС колеблется от 100 до 150 в минуту. Положение электрической оси сердца преимущественно нормальное, реже вертикальное, но иногда может быть и отклонена вправо. Угол α изменяется от +300 до +1200. Зубец Р отчетливо выражен в стандартных отведениях, продолжительность его составляет в среднем 0, 05'' при колебаниях от 0, 03'' до 0, 06''.
Электрокардиограмма детей грудного возраста Амплитуда зубца Р равняется 1/9 – 1/10 амплитуды зубца R соответствующего отведения. Зубец Q имеет наибольшую амплитуду в III стандартном отведении, где соотношение его с зубцом R может превышать 1/4. В правых грудных отведениях зубец Q отсутствует. Зубец R имеет наибольшую амплитуду во II стандартном отведении, а наименьшую – в I отведении. В V 1 отведении зубец R преобладает над зубцом S. Зубец S может отсутствовать в отведении V 6. Зубец Т в I, II стандартных отведениях положительный, в III отведении он может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении a. VL зубец Т положительный или отрицательный, в a. VF всегда положительный. Отрицательный зубец Т регистрируется в отведениях от V 1 до V 3.
Электрокардиограмма детей грудного возраста Интервал PQ изменяется в пределах 0, 080, 16'' и в среднем составляет 0, 12''. Продолжительность комплекса QRS колеблется в пределах 0, 04 -0, 07''. Продолжительность интервала QT составляет 0, 22 -0, 29'' и зависит от ЧСС.
ЭКГ ребенка 1 год: синусовый ритм с ЧСС 125 в минуту (RR=0, 48''), нормальное положение ЭОС (угол α = +570). Зубец Р положительный в отведениях I, II, a. VL, a. VF, V 1 -V 6; амплитуда Р (II) = 1 мм, ширина 0, 08''; PQ=0, 12'', QRS=0, 06''. Интервал QT =0, 24'', QTс=0, 346''. Зубец Т положительный в отведениях I, II, a. VL, V 2 -V 6. Заключение: ЭКГ – вариант нормы.
Электрокардиограмма детей раннего возраста ЭКГ детей раннего возраста продолжает отражать постепенный переход от функционального преобладания правого желудочка к функциональному преобладанию левого желудочка. Положение электрической оси сердца нормальное или вертикальное, но иногда может быть отклонено вправо или горизонтальное. ЧСС по сравнению с младенцами грудного возраста несколько снижается и составляет 110 -120 в минуту. В правых грудных отведениях сохраняется высокий зубец R, в левых грудных отведениях – довольно глубокий зубец S. Отношение зубца Р к высоте зубца R в I и II стандартных отведениях составляет 1: 6 за счет увеличения зубца R.
Электрокардиограмма детей раннего возраста Сохраняется глубокий зубец Q в III отведении, составляя ¼ и более от амплитуды зубца R, но продолжительностью менее 0, 03''. Зубец Q отсутствует в правых грудных отведениях, может быть в левых грудных отведениях и хорошо выражен в однополюсных отведениях от конечностей. Зубец Т несколько увеличивается и в стандартных отведениях I и II может достигать до 1/3 -1/4 амплитуды зубца R.
Электрокардиограмма детей раннего возраста Продолжительность интервала PQ равняется 0, 10 -0, 12''. Продолжительность комплекса QRS составляет 0, 04 -0, 07''. Длительность электрической систолы QT равна в среднем 0, 24 -0, 30''.
ЭКГ ребенка 3 года: синусовый ритм с ЧСС 100 -108 в минуту (RR=0, 6''), горизонтальное положение ЭОС (угол α = +220). Зубец Р положительный в отведениях I, III, a. VF, V 1 -V 6; амплитуда Р (II) = 2 мм, ширина 0, 08''; PQ=0, 16'', QRS=0, 08''. Интервал QT =0, 30'', QTс=0, 387''. Зубец Т положительный в отведениях I, II, a. VF, V 2 V 6. Заключение: ЭКГ – вариант нормы, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Электрокардиограмма детей дошкольного возраста ЭКГ изменения в этом возрасте свидетельствуют об окончательном переходе к функциональному преобладанию левого желудочка над правым. ЧСС уменьшается и в 3 -6 лет составляет в среднем 95 -100 в минуту. Чаще всего наблюдается нормальное или вертикальное положение ЭОС, очень редко имеет место отклонение ЭОС вправо или горизонтальное её направление. Величина зубца Р в I и II отведениях становится меньше. По сравнению с предыдущей возрастной группой амплитуда зубца R в отведениях I и II возрастает. В правых прекордиальных отведениях амплитуда зубца R становится меньше, а в левых отведениях – увеличивается.
Электрокардиограмма детей дошкольного возраста Амплитуда зубца Q в стандартных отведениях уменьшается. Зубец Q непостоянный и может отсутствовать, а в III отведении все еще сохраняется глубоким. Зубец S в III отведении высокий, в прекордиальных отведениях изменяется от высокоамплитудного в правых, до низкоамплитудного в левых отведениях. Происходит увеличение амплитуды зубца Т в I и II отведениях. В прекордиальных отведениях он может быть отрицательным с V 1 до V 3, а в V 2 -V 3 – двухфазным или двухгорбым. Встречающееся зазубривание элементов комплекса QRS в III стандартном и правых грудных отведениях у детей этого возраста чаще всего объясняется феном преждевременного возбуждения наджелудочкового гребешка.
Электрокардиограмма детей дошкольного возраста Продолжительность интервала PQ колеблется от 0, 11'' до 0, 16'' и в среднем составляет 0, 13''. Продолжительность желудочкового комплекса QRS равняется 0, 05 -0, 08''. Продолжительность электрической систолы составляет 0, 27 -0, 34''. Сегмент ST расположен на изолинии, но в прекордиальных отведениях допустимо его смещение до 1, 5 мм.
ЭКГ ребенка 5 лет: синусовый ритм с ЧСС 128 в минуту (RR=0, 47''), горизонтальное положение ЭОС (угол α = +230). Зубец Р положительный в отведениях I, III, a. VL, a. VF, V 1 -V 6; амплитуда Р (II) = 1 мм, ширина 0, 08''; PQ=0, 12'', QRS=0, 06''. Интервал QT =0, 26'', QTс=0, 379''. Зубец Т положительный в отведениях I, II, a. VL, a. VF, V 3 -V 6. Заключение: ЭКГ – вариант нормы
Электрокардиограмма детей школьного возраста ЭКГ детей школьного возраста очень похожа на ЭКГ взрослых, но имеет свои особенности. ЧСС колеблется в пределах 70 -90 в минуту. ЭОС чаще имеет нормальное положение, примерно у трети детей – вертикальное, редко встречается горизонтальное положение. Переходная зона комплекса QRS в прекардиальных отведениях преимущественно находится в отведении V 3. Зубец Р в I и II стандартных отведениях положительный, а в III стандартном отведении он может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным. В правых грудных отведениях зубец Р может быть заостренным. Продолжительность его составляет 0, 05 -0, 1''.
Электрокардиограмма детей школьного возраста Зубец Q регистрируется непостоянно, чаще всего в III отведении, где он может быть глубоким, а также в левых грудных отведениях, редко встречается в I отведении. По сравнению с возрастной группой амплитуда зубца R возрастает в I и II стандартных отведениях и снижается в правых прекордиальных отведениях. В левых грудных отведениях зубец R высокий. Амплитуда зубца R в V 4 преобладает над R в V 5 и V 6.
Электрокардиограмма детей школьного возраста Зубец S в I и II стандартных отведениях наоборот уменьшается, а в правых прекордиальных отведениях амплитуда его нарастает. В левых грудных отведениях зубец S малой амплитуды или может совсем отсутствовать. Зубец Т в III стандартном отведении и правых прекордиальных отведениях может быть отрицательным, в остальных отведениях он положительный. Продолжительность интервала PQ составляет 0, 14 -0, 18'', продолжительность комплекса QRS равна 0, 06 -0, 08'', а длительность электрической систолы сердца колеблется от 0, 280'' до 0, 440'' и зависит от ЧСС.
ЭКГ ребенка 10 лет: синусовый ритм с ЧСС 71 -81 в минуту (RR=0, 84 -0, 74''), нормальное положение ЭОС (угол α = +600). Зубец Р положительный в отведениях I, III, a. VF, V 1 -V 6; амплитуда Р (II) = 1, 5 мм, ширина 0, 08''; PQ=0, 16'', QRS=0, 07''. Интервал QT =0, 30'', QTс=0, 348''. Зубец Т положительный в отведениях I, II, a. VL, a. VF, V 3 -V 6. Заключение: ЭКГ – вариант нормы, синдром ранней реполяризации желудочков
ЭКГ ребенка 14 лет: синусовый ритм с ЧСС 68 -76 в минуту (RR=0, 78''), вертикальное положение ЭОС (угол α = +900). Зубец Р положительный в отведениях I, II, a. VL, a. VF, V 1 -V 6; амплитуда Р (II) = 1 мм, ширина 0, 08''; PQ=0, 12'', QRS=0, 08''. Морфология желудочкового комплекса по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Интервал QT =0, 34'', QTс=0, 38''. Зубец Т положительный в отведениях I, III, a. VF, V 2 -V 6. Заключение: ЭКГ – вариант нормы, синдром ранней реполяризации желудочков (приподнятый сегмент ST в отведениях II, III, a. VF, V 2 -V 6), неполная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ ребенка 15 лет: синусовый ритм с ЧСС 70 -74 в минуту (RR=0, 83''), вертикальное положение ЭОС (угол α = +830). Зубец Р положительный в отведениях I, III, a. VF, V 3 -V 6; амплитуда Р (II) = 2 мм, ширина 0, 07''; PQ=0, 14'', QRS=0, 07''. Морфология желудочкового комплекса по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Интервал QT =0, 36'', QTс=0, 395''. Зубец Т положительный в отведениях I, III, a. VF, V 2 -V 6. Заключение: ЭКГ – вариант нормы, неполная блокада правой ножки пучка Гиса
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Особенности ЭКГ у детей Чижевская Ирина Дмитриевна
Особенности ЭКГ у детей.ppt