Особенности диагностики и терапии острых отравлений наркотическими веществами

Особенности диагностики и терапии острых отравлений наркотическими веществами на догоспитальном и раннем госпитальном этапах

Наркотическим веществом (наркотиком) называется вещество удовлетворяющее медицинскому, социальному и юридическому критериям: 1) вещество или лекарственное средство должно оказывать специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др. ) действие на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления; 2) потребление вещества имеет большие масштабы и последствия этого приобретают большую социальную значимость; 3) вещество в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в список наркотических средств.

К веществам наркотического действия относят различные группы химических веществ: • опиаты • стимуляторы (метамфетамин, амфетамин) • кокаин • каннабиоиды (марихуана, гашиш, анаша, план) • галлюциногены (ЛСД, мескалин, псилоцибин и псилоцин грибов) • фенциклидин • Кетамин • Оксибутират натрия (бутандиол, бутеролактон)

Опиаты • ОПИАТЫ - вещества, извлекаемые из опия, среди которых наиболее важны морфин, кодеин, папаверин — широко применяемые в качестве лекарственных средств, и тебаин — используемый в основном в медицинской промышленности для получения лекарств, а также синтезированные производные морфина, которые относят к полусинтетическим опиатам. среди которых наиболее известен за свои наркотические свойства героин. Вещества, отличающиеся по структуре от структуры морфина, но действующие по сходному механизму (через опиоидные рецепторы), относят к ОПИОИДАМ.

Общее описание наркотиков опийной группы Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков. Включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и других его сортов, а также синтетическим путем. • синтетические дериваты опия Натуральные - опий-сырец (метадон, промедол и др. ) маковая соломка подсохший млечный сок мака • полусинтетические, получаемые путем химического чистые алколоиды опия видоизменения молекулы (морфин, кодеин и др. ) морфина (героин) • омнопон • кустарно приготовленные из 7 мака препараты (ханка, кокнар) • •

Определение героина и метадона Героин - C 21 H 23 NO 5 Героин — диацетилморфин, 3, 6 диацетильное производное морфина, или диаморфин — полусинтетический опиоидный наркотик, в конце XIX века — начале XX применявшийся как лекарственное средство Метадон - C 21 H 27 NO Метадон (6 -(диметиламино)4, 4 -дифенилгептанон-3) - синтетический лекарственный препарат из группы опиоидов, применяемый как анальгетик, а также при лечении наркотической 8 зависимости

Героин • Производится в подпольных лабораториях из морфина (или любого морфин-содержащего сырья: морфинасырца, экстракционного опия, экстракта маковой соломы) путем ацетилирования с образованием активного действующего компонента – диацетилморфина (ДАМ).

ОПИАТЫ Анальгезия Эйфория Подавление кашлевого рефлекса Подавление нервного возбуждения Угнетение дыхания Брадипноэ Уменьшение перистальтики Уменьшение секреции, колики, запоры Расслабление мышц, уменьшение физической активности

Тенденции последнего времени ØРезкое увеличение количества больных с острыми отравлениями метадоном (соотношение героин/метадон – 3/1 в 2011 году, 1/3 в 2012 году, 1/5 в 2013 году).

Метадон – история • Впервые был синтезирован в 1937 немецкими исследователями Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом с использованием дифенилацетонитрила и диметиламин-2 -хлорпропана. Позже синтез изменили на более простой, где использовалась уже дифенилбутансульфокислота. В 1942 был налажен промышленный выпуск препарата амидон, использовавшегося в качестве анальгетика в экспериментальных целях. • Владельцем патента на производство (до его истечения) являлась медицинская компания «Eli Lilly & Co. (англ. )» . • Существует миф, что название препарата «дольфин» (другое название метадона) является производным от «Адольф Гитлер» . На самом деле название утвердилось в качестве торговой марки уже после Второй мировой войны по инициативе всё той же «Eli Lilly & Co. (англ. )» . И, вероятнее всего, в его основе латинское слово «dolor» (боль) и французское «fin» (конец)", то есть буквально «болеутолитель» .

Механизмы, определяющие тяжесть поражения ЦНС при острых отравлениях v. Специфические – вызывают срыв центральной регуляции систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой) v. Неспецифические (гипоксия, эндотоксикоз, нарушения КОС) ↓ Формирование глубокой дисфункции ЦНС, острой церебральной недостаточности

МЕТАДОН ØШироко распространён из-за относительно низкой цены и возможности применения 1 раз в сутки; ØОпасен с точки зрения возможных рецидивов ОДН (сонное апноэ) в течение 1 -х суток после в/в применения ( по литературным данным - до 3 -х суток).

Клиническая картина острых отравлений метадоном v Токсикогипоксическая энцефалопатия; v Острая дыхательная недостаточность (преимущественно центрального генеза); v. Миоз с отсутствием фотореакции (стойкий даже на фоне гипоксии – зрачок сужен даже у трупа).

Клиническая картина зачастую осложняется q. Длительной экспозицией яда на догоспитальном этапе с формированием гипоксии; q. Наличием алкогольного опьянения; q. Отеком-набуханием головного мозга; q. Аспирационным синдромом; q. Синдромом позиционного сдавления с частым развитием ОПН и необходимостью проведения повторных гемодиализов.

Механизмы, определяющие тяжесть поражения ЦНС при острых отравлениях v. Специфические – вызывают срыв центральной регуляции систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой) v. Неспецифические (гипоксия, эндотоксикоз, нарушения КОС) ↓ Формирование глубокой дисфункции ЦНС

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • Варианты действий: ØПеревод больного на ИВЛ; ØПрименение антидота – налоксона – при отсутствии признаков гипоксии головного мозга. NB! Применение налоксона на фоне гипоксии может вызвать отёк лёгких и головного мозга, купирование которых в этих условиях крайне затруднительно! Аналогичная ситуация может наблюдаться применении дыхательных аналептиков (кофеин, кордиамин и др. ).

Основные направления интенсивной терапии гипоксического состояния, вызванного острым тяжелым отравлением наркотическим веществом 1. Обеспечение вентиляции легких и газообмена (контроль: р. Hа, Pа. СO 2, Pа. O 2, Pv. O 2, Sat. О 2 , Fi. O 2, PEO 2, PECO 2, VO 2, Hb) 2. Диагностические и неотложные лечебные мероприятия при гипоксемии - Восстановление кровообращения - Ликвидация нарушений микроциркуляции - Восстановление проницаемости клеточных мембран - Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез) с использованием гипер- и нормоомсмолярных растворов.

Методы лечения острых отравлений опиатными наркотиками. Антидотная терапия относится к методам активной детоксикации организма, цель которой – обезвреживание яда Налоксон (Naloxone Hydrochloride, Narcan, Narcanti) – антагонист опиатов, обладает сродством ко всем трем подтипам опиоидных рецепторов (μ, δ, κ) Показания к применению Меры предосторожности Отравление опиатами Дозы Разовая доза 0, 4 мг в/в или в/м. При отсутствии эффекта или рецидиве повторное введение в дозе до достижения суммарной дозы 0, 8 мг. Больным со средней степенью тяжести налоксон необходимо вводить в дозе 0, 8 -2, 0 мг. Форма выпуска Ампула по 1 мл, содержит 0, 4 мг налоксона Медленное введение налоксона при постоянном врачебном наблюдении за пациентом. Введение налоксона на фоне гипоксической энцефалопатии может привести к ухудшению состояния (судороги, отек головного мозга). Введение налоксона пациентам, страдающим наркоманией, может привести к возникновению абстинентного синдрома 22

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОДИСЛЕПТИКАМИ (ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ) Код по МКБ-10 Нозологическая форма Т 40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] Т 43. 6 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках. Психостимулирующими средствами характеризующимися возможностью пристрастия к ним

Отравления опиатами Диагностика Клиническая картина острых отравлений опиатами (в настоящее время широко распространены героин и метадон) характеризуется угнетением сознания и депрессией дыхания, вплоть до апноэ. Характерно резкое сужение зрачков. Отравления синтетическими препаратами (метадон) с длительным периодом полувыведения зачастую осложняются синдромом позиционного сдавления и аспирацией желудочного содержимого.

При развитии коматозного состояния с брадипноэ или апноэ интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева. Антидотная терапия. Обеспечение венозного доступа. Реамберин 1, 5% - 500 мл в/в. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений. - Восстановление кровообращения - Ликвидация нарушений микроциркуляции - Восстановление проницаемости клеточных мембран - Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез) с использованием гипер- и нормоомсмолярных растворов.

Острые отравления амфетаминами Диагностика Для острых отравлений амфетаминами характерно психомоторное возбуждение, эйфория, сменяющаяся страхом смерти, выраженная двигательная активность, тахикардия, гипертензия, расширение зрачков. Возможны грубые водноэлектролитные нарушения и злокачественная гипертермия.

Лечение (D, 4) При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости ИВЛ/ВВЛ. Обеспечение венозного доступа. Реамберин 1, 5% - 500 мл в/в. Регистрация и оценка электрокардиограммы. При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен (реланиум, сибазон) 10 – 20 мг. С целью купирования гипертензии – Обзидан (пропранолол) 5 мл на разведении, в/в, медленно. Симптоматическая терапия – лечение гипертемии. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острые отравления каннабиодами Диагностика В результате курения или приёма внутрь возникает наркотическое опьянение с двигательным и речевым возбуждением, иногда носящее характер делирия со зрительными галлюцинациями. Возбуждение с ощущением веселья и беззаботности сменяется дремотным состоянием, переходящим в сон с яркими сновидениями. При приёме токсических доз беспокоит сухость во рту и глотке, тошнота, рвота, диарея. Похожая клиническая картина может развиваться при употреблении курительных смесей.

Лечение (D, 4) Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидных растворов (при отравлении тяжелой степени). Регистрация и оценка электрокардиограммы. При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен (реланиум, сибазон) 10 – 20 мг. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острые отравления кокаином Кокаин — средство терминальной анестезии, используемое для получения наркотического эффекта. Диагностика Кокаин вызывает в зависимости от дозы эйфорию, возбуждение, тонико-клонические судороги, угнетение сознания и нарушения дыхания.

Лечение (D, 4) В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева). Регистрация и оценка электрокардиограммы Удаление яда со слизистых и кожи. В случае перорального приема - зондовое промывание желудка. Энтеросорбция (активированный уголь 50 -75 г. ). Обеспечение венозного доступа. В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум (сибазон, седуксен) 10 -20 мг. Инфузия кристаллоидных растворов. Регистрация и оценка электрокардиограммы. Мониторирование жизненно важных функций. Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.