Особенности диагностики и терапии острых отравлений наркотическими веществами на догоспитальном и раннем госпитальном этапах ГБУ «СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» д. м. н. профессор Г. А. Ливанов 2014 год
Наркотическое вещество удовлетворяющее медицинскому, социальному и юридическому критериям: 1) вещество или лекарственное средство должно оказывать специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др. ) действие на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления; 2) потребление вещества имеет большие масштабы и последствия этого приобретают большую социальную значимость; 3) вещество в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в список наркотических средств.
Вещества наркотического действия • опиаты • стимуляторы – метамфетамин, амфетамин • кокаин • каннабиоиды – марихуана, гашиш, анаша, план • галлюциногены – ЛСД, мескалин, псилоцибин и псилоцин грибов • фенциклидин • Кетамин • Оксибутират натрия – бутандиол, бутеролактон
ОПИАТЫ • вещества, извлекаемые из опия – морфин, кодеин, папаверин • широко применяемые в качестве лекарственных средств – тебаин • используемый в основном в медицинской промышленности для получения лекарств • синтезированные производные морфина, которые относят к полусинтетическим опиатам – среди которых наиболее известен за свои наркотические свойства героин • вещества, отличающиеся по структуре от структуры морфина, но действующие по сходному механизму – через опиоидные рецепторы
Общее описание наркотиков опийной группы • Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков • Включают обширную группу фармпрепаратов, получаемых из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и других его сортов, а также синтетическим путем • синтетические дериваты опия Натуральные - опий-сырец (метадон, промедол и др. ) маковая соломка подсохший млечный сок мака • полусинтетические, получаемые путем химического чистые алколоиды опия видоизменения молекулы (морфин, кодеин и др. ) морфина (героин) • омнопон • кустарно приготовленные из мака препараты (ханка, кокнар) • •
Определение героина и метадона Героин - C 21 H 23 NO 5 Героин — диацетилморфин, 3, 6 диацетильное производное морфина, или диаморфин — полусинтетический опиоидный наркотик, в конце XIX века — начале XX применявшийся как лекарственное средство Метадон - C 21 H 27 NO Метадон (6 -(диметиламино)4, 4 -дифенилгептанон-3) - синтетический лекарственный препарат из группы опиоидов, применяемый как анальгетик, а также при лечении наркотической 8 зависимости
Героин • Производится в подпольных лабораториях из морфина или любого морфин-содержащего сырья – морфина-сырца, экстракционного опия, экстракта маковой соломы – путем ацетилирования с образованием активного действующего компонента – диацетилморфина (ДАМ).
ОПИАТЫ • • • Анальгезия Эйфория Подавление кашлевого рефлекса Подавление нервного возбуждения Угнетение дыхания Брадипноэ Уменьшение перистальтики Уменьшение секреции, колики, запоры Расслабление мышц, уменьшение физической активности
Тенденции последнего времени • Резкое увеличение количества больных с острыми отравлениями метадоном – соотношение героин/метадон: • 3/1 в 2011 году • 1/3 в 2012 году • 1/5 в 2013 году
Метадон – история • Впервые был синтезирован в 1937 немецкими исследователями • • Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом с использованием дифенилацетонитрила и диметиламин-2 -хлорпропана Позже синтез изменили на более простой, где использовалась уже дифенилбутансульфокислота В 1942 был налажен промышленный выпуск препарата амидон, использовавшегося в качестве анальгетика в экспериментальных целях Владельцем патента на производство (до его истечения) являлась медицинская компания «Eli Lilly & Co. (англ. )» . Существует миф, что название препарата «дольфин» (другое название метадона) является производным от «Адольф Гитлер» . На самом деле название утвердилось в качестве торговой марки уже после Второй мировой войны по инициативе всё той же «Eli Lilly & Co. (англ. )» . И, вероятнее всего, в его основе латинское слово «dolor» (боль) и французское «fin» (конец)", то есть буквально «болеутолитель» .
МЕТАДОН ØШироко распространён из-за относительно низкой цены и возможности применения 1 раз в сутки; ØОпасен с точки зрения возможных рецидивов ОДН (сонное апноэ) в течение 1 -х суток после в/в применения ( по литературным данным - до 3 -х суток).
Клиническая картина острых отравлений метадоном v Токсикогипоксическая энцефалопатия v ОДН vпреимущественно центрального генеза v. Миоз с отсутствием фотореакции vстойкий даже на фоне гипоксии – зрачок сужен даже у трупа
Клиническая картина зачастую осложняется q. Длительной экспозицией яда на догоспитальном этапе с формированием гипоксии; q. Наличием алкогольного опьянения; q. Отеком-набуханием головного мозга; q. Аспирационным синдромом; q. Синдромом позиционного сдавления с частым развитием ОПН и необходимостью проведения повторных гемодиализов.
Механизмы, определяющие тяжесть поражения ЦНС при острых отравлениях v. Специфические – вызывают срыв центральной регуляции систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой) v. Неспецифические (гипоксия, эндотоксикоз, нарушения КОС) ↓ Формирование глубокой дисфункции ЦНС
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • Варианты действий: ØПеревод больного на ИВЛ; ØПрименение антидота – налоксона – при отсутствии признаков гипоксии головного мозга. NB! Применение налоксона на фоне гипоксии может вызвать отёк лёгких и головного мозга, купирование которых в этих условиях крайне затруднительно! Аналогичная ситуация может наблюдаться применении дыхательных аналептиков (кофеин, кордиамин и др. ).
Основные направления интенсивной терапии гипоксического состояния, вызванного острым тяжелым отравлением наркотическим веществом 1. Обеспечение вентиляции легких и газообмена (контроль: р. Hа, Pа. СO 2, Pа. O 2, Pv. O 2, Sat. О 2 , Fi. O 2, PECO 2, VO 2, Hb) 2. Диагностические и неотложные лечебные мероприятия при гипоксемии - Восстановление кровообращения - Ликвидация нарушений микроциркуляции - Восстановление проницаемости клеточных мембран - Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез) с использованием гипер- и нормоомсмолярных растворов.
Методы лечения острых отравлений опиатными наркотиками. Антидотная терапия относится к методам активной детоксикации организма, цель которой – обезвреживание яда Налоксон (Naloxone Hydrochloride, Narcan, Narcanti) – антагонист опиатов, обладает сродством ко всем трем подтипам опиоидных рецепторов (μ, δ, κ) Показания к применению Меры предосторожности Отравление опиатами Дозы Разовая доза 0, 4 мг в/в или в/м. При отсутствии эффекта или рецидиве повторное введение в дозе до достижения суммарной дозы 0, 8 мг. Больным со средней степенью тяжести налоксон необходимо вводить в дозе 0, 8 -2, 0 мг. Форма выпуска Ампула по 1 мл, содержит 0, 4 мг налоксона Медленное введение налоксона при постоянном врачебном наблюдении за пациентом. Введение налоксона на фоне гипоксической энцефалопатии может привести к ухудшению состояния (судороги, отек головного мозга). Введение налоксона пациентам, страдающим наркоманией, может привести к возникновению абстинентного синдрома 21
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОДИСЛЕПТИКАМИ (ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ) Код по МКБ-10 Нозологическая форма Т 40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] Т 43. 6 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках. Психостимулирующие средства характеризующиеся возможностью пристрастия к ним
Диагностика отравлений опиатами • В настоящее время широко распространены героин и метадон – характеризуется угнетением сознания и депрессией дыхания, вплоть до апноэ – Характерно резкое сужение зрачков. • Отравления синтетическими препаратами (метадон) – длительный период полувыведения зачастую осложняются синдромом позиционного сдавления и аспирацией желудочного содержимого
Лечение • При развитии коматозного состояния с брадипноэ или апноэ – интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева • Антидотная терапия • Обеспечение венозного доступа – Реамберин 1, 5% - 500 мл в/в. • Мониторирование жизненно важных функций • Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений – – Восстановление кровообращения Ликвидация нарушений микроциркуляции Восстановление проницаемости клеточных мембран Дезинтоксикационная терапия с использованием гипер- и нормоомсмолярных растворов • форсированный диурез
Диагностика острых отравлений амфетаминами • Характерно психомоторное возбуждение, эйфория, сменяющаяся страхом смерти, выраженная двигательная активность, тахикардия, гипертензия, расширение зрачков • Возможны грубые водно-электролитные нарушения и злокачественная гипертермия
Лечение • При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений – Санация ротовой полости, интубация трахеи – При необходимости ИВЛ/ВВЛ. • Обеспечение венозного доступа – Реамберин 1, 5% - 500 мл в/в. • Регистрация и оценка ЭКГ • При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен (реланиум, сибазон) 10 – 20 мг. • С целью купирования гипертензии – Обзидан (пропранолол) 5 мл на разведении, в/в, медленно. • Симптоматическая терапия – лечение гипертемии. • Мониторирование жизненно важных функций. • Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений
Диагностика острых отравлений каннабинодами • В результате курения или приёма внутрь возникает • • • наркотическое опьянение с двигательным и речевым возбуждением, иногда носящее характер делирия со зрительными галлюцинациями Возбуждение с ощущением веселья и беззаботности сменяется дремотным состоянием, переходящим в сон с яркими сновидениями При приёме токсических доз беспокоит сухость во рту и глотке, тошнота, рвота, диарея Похожая клиническая картина может развиваться при употреблении курительных смесей
Лечение • Обеспечение венозного доступа – Инфузия кристаллоидных растворов • при отравлении тяжелой степени • Регистрация и оценка ЭКГ • При выраженном психомоторном возбуждении – седуксен (реланиум, сибазон) 10 -20 мг • Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений
Диагностика острых отравлений кокаином • Кокаин – средство терминальной анестезии, используемое для получения наркотического эффекта • Кокаин вызывает в зависимости от дозы – эйфорию – возбуждение – тонико-клонические судороги – угнетение сознания и нарушения дыхания
Лечение • В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей – интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева) • Регистрация и оценка ЭКГ • Удаление яда со слизистых и кожи – В случае перорального приема – зондовое промывание желудка – Энтеросорбция • активированный уголь 50 -75 г • Обеспечение венозного доступа. • В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум (сибазон, седуксен) 10 -20 мг • Инфузия кристаллоидных растворов • Мониторирование жизненно важных функций • Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений
Скачать презентацию Особенности диагностики и терапии острых отравлений наркотическими веществами
f05eb435143e79a0f26eaca318bd506d.ppt