Скачать презентацию Особенности диагностики и лечения острых отравлений на догоспитальном Скачать презентацию Особенности диагностики и лечения острых отравлений на догоспитальном

833d83eb68b3d5cfa855bec50b3deace.ppt

  • Количество слайдов: 54

Особенности диагностики и лечения острых отравлений на догоспитальном этапе ГБУ «СПб НИИ СП им. Особенности диагностики и лечения острых отравлений на догоспитальном этапе ГБУ «СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» д. м. н. А. Н. Лодягин 2014 год

Актуальность • Заболеваемость острыми отравлениями постоянно растет • В западных странах – 140 -200 Актуальность • Заболеваемость острыми отравлениями постоянно растет • В западных странах – 140 -200 на 100 тысяч населения (Hovda K. E. еt al. 2008) • В РФ в 2008 году – 149, 7 на 100 тысяч населения (Лужников Е. А. , 2012)

Актуальность • В СПб ЦЛОО ежегодно поступает – 5 -6 тысяч человек с диагнозом Актуальность • В СПб ЦЛОО ежегодно поступает – 5 -6 тысяч человек с диагнозом «острое отравление» • Из числа всех поступивших в СПб НИИ СП (~ 48000 разнопрофильных пациентов ежегодно) – 12, 5%

Актуальность • Высокая частота поступления больных с острыми отравлениями в стационары • Стабильно высокая Актуальность • Высокая частота поступления больных с острыми отравлениями в стационары • Стабильно высокая смертность при отравлениях в РФ • Высокая летальность при острых отравлениях в регионах, где специализированная токсикологическая помощь отсутствует (до 10% против 1, 5%)

Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 925 н «Об утверждении Порядка Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 925 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями»

Структура отравлений • Острые отравления веществами нейротропного действия: – АЛКОГОЛЕМ (суррогатами? ) ~ 20% Структура отравлений • Острые отравления веществами нейротропного действия: – АЛКОГОЛЕМ (суррогатами? ) ~ 20% – наркотическими средствами ~ 20% • ОПИАТЫ • «БУТИРАТ» • амфетамины и др. – психотропными препаратами ~ 25% • снотворно-седативные (производные барбитуровой кислоты, бензодиазепины) • нейролептики (производные фенотиазина, бутирофенона, тиоксантена, дибензодиазепина – АЗАЛЕПТИН!!!) • трициклические антидепрессанты (АМИТРИПТИЛИН)

Структура отравлений • CO и продуктами горения ~ 10% • Прижигающими жидкостями ~ 10% Структура отравлений • CO и продуктами горения ~ 10% • Прижигающими жидкостями ~ 10% – концентрированная уксусная кислота – средства бытовой химии • Кардиотропными веществами ~ 5% – лекарственные препараты – алкалоиды чемерицы

Структура отравлений • НПВС (парацетамол) • Веществами растительного происхождения – фаллоидин – яд бледной Структура отравлений • НПВС (парацетамол) • Веществами растительного происхождения – фаллоидин – яд бледной поганки • возможны групповые отравления • Животными ядами – укусы змей

Летальность • Общая по ЦЛОО – 1, 5% • Реанимационная – 10, 5% • Летальность • Общая по ЦЛОО – 1, 5% • Реанимационная – 10, 5% • Досуточная – 2, 2% Особенность токсикологических больных – короткий срок пребывания в стационаре – в среднем – 3 дня

Повреждения основных систем и органов, наблюдающиеся при острых отравлениях Повреждения основных систем и органов, наблюдающиеся при острых отравлениях

Особенности работы врача СМП при вызове на острое отравление • Короткий промежуток времени, в Особенности работы врача СМП при вызове на острое отравление • Короткий промежуток времени, в течение • • которого врач должен уметь поставить хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, организации консилиума врачей др. специальностей Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий на месте происшествия, во время транспортировки в стационар

Классификация отравления • Острые отравления – заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном Классификация отравления • Острые отравления – заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья • Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы. • Хронические отравления – интоксикация, развивающаяся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозахв этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов • отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы • Подострая интоксикация – развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут

Классифиция по причине и месту их возникновения • случайные • преднамеренные – суицидальные – Классифиция по причине и месту их возникновения • случайные • преднамеренные – суицидальные – криминальные – с целью алкогольного опьянения – с целью наркотического эффекта • производственные • бытовые

Классификация по тяжести • лёгкие • средней степени тяжести • тяжёлые • крайне тяжёлые Классификация по тяжести • лёгкие • средней степени тяжести • тяжёлые • крайне тяжёлые • смертельные

Стадии клинического течения • Токсикогенная – действующее вещество находится в организме в дозе, при Стадии клинического течения • Токсикогенная – действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект • Соматогенная – наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем

АТОМИК А – алкоголь Т – травма О – отравление М – метаболические нарушения АТОМИК А – алкоголь Т – травма О – отравление М – метаболические нарушения И – инфекция К – карбон или окись углерода

Механизм токсического действия на ЦНС • Прямое действие ядов на ЦНС – психотропные средства Механизм токсического действия на ЦНС • Прямое действие ядов на ЦНС – психотропные средства – барбитураты – наркотики • Общетоксическое действие на все ткани, в том числе и нервную – тяжелые металлы – цианиды

Механизм токсического действия на ЦНС • Вторичные повреждения ЦНС – Отравляющее вещество → гипоксия Механизм токсического действия на ЦНС • Вторичные повреждения ЦНС – Отравляющее вещество → гипоксия → повреждение ЦНС → постгипоксическая энцефалопатия • от легких и быстро обратимых до необратимых повреждений мозга

Токсические повреждения дыхания • Нарушения дыхания – частые осложнения острых отравлений – явные признаки Токсические повреждения дыхания • Нарушения дыхания – частые осложнения острых отравлений – явные признаки нарушения дыхания – 86% отравлений

Нарушение газообмена в легких (внешнего дыхания) • неврологические нарушения механизма дыхания • аспирационно-обтурационные • Нарушение газообмена в легких (внешнего дыхания) • неврологические нарушения механизма дыхания • аспирационно-обтурационные • паренхиматозные легочные

Токсические поражения сердечно -сосудистой системы • Нарушения кровообращения – у всех больных с тяжелыми Токсические поражения сердечно -сосудистой системы • Нарушения кровообращения – у всех больных с тяжелыми отравлениями – в большей или меньшей степени – прямое воздействием на сосудодвигательный центр • вазодиляция и артериальная гипотензия – отравление барбитуратами

Острая и тяжелая НК • Связанная с химической травмой – экзотический шок – обусловливает Острая и тяжелая НК • Связанная с химической травмой – экзотический шок – обусловливает 65 -70% летальности, связанной с отравлениями

Диагностика отравления • часто затруднительна – в отношении того, чем больной отравился – в Диагностика отравления • часто затруднительна – в отношении того, чем больной отравился – в отношении самого факта отравления • о виде яда приходится решать по клиническим проявлениям токсического синдрома

Основные клинические синдромы • Синдромы поражения нервной системы токсические энцефалопатии, нейропатии – Сопор, кома Основные клинические синдромы • Синдромы поражения нервной системы токсические энцефалопатии, нейропатии – Сопор, кома • для дифференциальной диагностики используют показатель величины зрачка – миоз, мидриаз – Психомоторное возбуждение, судорожный синдром – Интоксикационный психоз, делирий – Болевой синдром • отравления прижигающими жидкостями – Токсические поражения периферических нервов • токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др. • Синдромы нарушения дыхания – Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки • неврогенного происхождения – Аспирационно-обтурационные нарушения • вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи – Токсический отёк лёгких – Токсическая пневмония

Основные клинические синдромы • Синдромы поражения ССС – Экзотоксический шок • ОССН – Токсическая Основные клинические синдромы • Синдромы поражения ССС – Экзотоксический шок • ОССН – Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия • ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости – Остановка сердца • Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии) – Карбоксигемоглобинемия • отравления угарным газом – Метгемоглобинемия • отравления нитросоединениями – Гемолиз • отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом – Венозная гипероксия • на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями • • и сероводородом Токсический гастроэнтерит Токсическая нефропатия Токсическая гепатопатия Токсический дерматит и алопеция, химический ожог

Информация, которую необходимо выяснить на месте происшествия • Причина отравления • Вид токсического вещества, Информация, которую необходимо выяснить на месте происшествия • Причина отравления • Вид токсического вещества, количество, путь поступления • Время отравления • Концентрация токсического вещества в растворе или доза ЛС

Основные виды токсических синдромов (токсикодромов) • • • Антихолинергический синдром Холинергический Токсическая энцефалопатия Основные виды токсических синдромов (токсикодромов) • • • Антихолинергический синдром Холинергический Токсическая энцефалопатия

Антихолинергический синдром • • • сухая кожа и слизистые жажда дисфагия нарушение видения близко Антихолинергический синдром • • • сухая кожа и слизистые жажда дисфагия нарушение видения близко расположенных предметов фиксированные расширения зрачков тахикардия гипертерми задержка мочи парез ЖКТ гипертермия алкалоиды, белладонна, атропин, скополамин

Холинергический • Мускариновые эффекты – потение, сужение зрачков, слезотечение, избыточная саливация, ↓ АД, нарушение Холинергический • Мускариновые эффекты – потение, сужение зрачков, слезотечение, избыточная саливация, ↓ АД, нарушение видения, недержание мочи, усиление перистальтики ЖКТ • Никотиновые эффекты – фасцикуляция, мышечные подергивания, расстройство дыхания и его остановка, саливация, слюнотечение • ЦНС – беспокойство, атаксия, судороги, кома, отсутствие рефлекса, депрессия дыхания, дыхание Чейн-Стокса, миоз

Токсическая энцефалопатия • сонливость • бессознательное состояние • гиповентиляция и тахипноэ • снижение мышечного Токсическая энцефалопатия • сонливость • бессознательное состояние • гиповентиляция и тахипноэ • снижение мышечного тонуса барбитураты, транквилизаторы, седативные

Синдром отмены • мидриаз • диарея • тахикардия • лакримация • гипертензия • мышечные Синдром отмены • мидриаз • диарея • тахикардия • лакримация • гипертензия • мышечные подергивания • беспокойство • галлюцинации алкоголь, барбитураты, опиоиды, бензодиазепины, кокаин

Клиническое исследование • В первую очередь оценка трех жизненно важных функций – Сознание – Клиническое исследование • В первую очередь оценка трех жизненно важных функций – Сознание – Кровообращение – Дыхание • грубые нарушения угрожают жизни – наиболее частые причины летальных исходов

Синдромная и патогенетическая терапия • Восстановление функции жизненно важных органов и купирование ведущих патологических Синдромная и патогенетическая терапия • Восстановление функции жизненно важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям • Прекращение дальнейшего поступления яда в организм – промывание желудка – удаление яда с кожных покровов – эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы • Антидотная терапия

Критерии для госпитализации в ОРИТ при острых отравлениях • Защита ВДП – оценка по Критерии для госпитализации в ОРИТ при острых отравлениях • Защита ВДП – оценка по шкале ком Глазго – 8 баллов • Судороги • Гипотензия – САД 80 -90 мм рт. ст. • Гиповентиляция – Ра СО 2 > 60 мм рт. ст. • Гипоксемия – Ра О 2 < 70 мм рт. ст. при дыхании воздухом • Аритмии или синусовый ритм 125 в 1 минуту

Основные принципы ИТ острых отравлений • Основа – поддержание жизненно важных функций – Дыхание Основные принципы ИТ острых отравлений • Основа – поддержание жизненно важных функций – Дыхание – Кровообращение – Жизнедеятельность мозга • Удаление нерезорбированного яда • Удаление резорбированного яда • Антидотная терапия

Поддержка жизненно важных функций • При тяжелых отравлениях начинать с поддержания жизненно важных функций Поддержка жизненно важных функций • При тяжелых отравлениях начинать с поддержания жизненно важных функций – из-за непосредственной угрозы жизни • Затем – удаление нерезорбированного яда

ЦНС Для сохранения функций мозга необходимо, прежде всего, адекватное дыхание и кровообращение ЦНС Для сохранения функций мозга необходимо, прежде всего, адекватное дыхание и кровообращение

Концепция рациональной нейрометаболической терапии I – восстановление процессов доставки кислорода к тканям II – Концепция рациональной нейрометаболической терапии I – восстановление процессов доставки кислорода к тканям II – комбинированные антигипоксанты сразу после обеспечения адекватной доставки кислорода – в/в цитофлавин 20 мл на 200 мл 20 % глюкозы III – ноотропные средства при появлении признаков пробуждения – клинических и/или электроэнцефалографических – в/в церебролизин 10 мл или пирацетам 20 мл IV – вазоактивные препараты с учётом особенностей действия токсиканта на ауторегуляцию мозгового кровотока – при гиперперфузии – без дополнительных назначений – при гипоперфузии – нимотоп (300 мг/кг), кавинтон (10 мл)

Значение своевременного лечения ОДН При начале ИВЛ на догоспитальном этапе риск летального исхода ниже Значение своевременного лечения ОДН При начале ИВЛ на догоспитальном этапе риск летального исхода ниже в 2, 2 раза, в сравнении с больными, которым ИВЛ начата в стационаре – По данным ЦЛОО г. Екатеринбурга (Краева Ю. В. , Бруснин К. М. , 2014)

Удаление нерезорбированного яда • Прекращение контакта с ядом - это то, с чего обычно Удаление нерезорбированного яда • Прекращение контакта с ядом - это то, с чего обычно начинается лечение отравленного • Чем меньше длительность этого контакта, тем меньше всасывание яда – меньше возникают повреждения

Удаление резорбированного яда • Удаление всосавшегося яда сокращает длительность контакта яда с организмом – Удаление резорбированного яда • Удаление всосавшегося яда сокращает длительность контакта яда с организмом – уменьшает степень возникающих повреждений • Используются – природные методы удаления веществ – искусственные методы детоксикации

Детоксикационная терапия • Методы стимуляции естественных процессов организма – форсированный диурез • Метод искусственной Детоксикационная терапия • Методы стимуляции естественных процессов организма – форсированный диурез • Метод искусственной физико-химической детоксикации – плазмаферез – гемодиализ

Экстракорпоральные методы • гемодиализ • гемосорбция • гемодиафильтрация • ультрафильтрация Экстракорпоральные методы • гемодиализ • гемосорбция • гемодиафильтрация • ультрафильтрация

Интракорпоральные методы • перитонеальный диализ • кишечный диализ • энтеросорбция Интракорпоральные методы • перитонеальный диализ • кишечный диализ • энтеросорбция

Антидоты лечебные препараты, способные обезвредить яд или устранить токсический эффект Антидоты лечебные препараты, способные обезвредить яд или устранить токсический эффект

Антидотная терапия • Эффективна только в ранней фазе острых отравлений • Высоко специфична • Антидотная терапия • Эффективна только в ранней фазе острых отравлений • Высоко специфична • Существенная роль в предупреждении необратимых состояний при острых отравлениях • Не оказывает лечебного эффекта при развитии тяжелых изменений в органах

1. Физико-химические антидоты • Действие основано на физико- химическом процессе адсорбции – Активированный уголь 1. Физико-химические антидоты • Действие основано на физико- химическом процессе адсорбции – Активированный уголь • обладает большой поверхностью – способен адсорбировать значительные количества яда, попавшие в желудок

2. Химические антидоты • Действие основано на специфических химических реакциях с ядами – в 2. Химические антидоты • Действие основано на специфических химических реакциях с ядами – в результате яды инактивируются • яд превращается в безвредное вещество – обычно выделяется почками

Унитиол • Химический антидот, используется для лечения отравлений соединениями мышьяка, солями тяжелых металлов (ртуть, Унитиол • Химический антидот, используется для лечения отравлений соединениями мышьяка, солями тяжелых металлов (ртуть, медь) – благодаря высокой реакционной способности сульфгидрильных групп, быстро вступает в реакцию с мышьяком и тяжелым металлом

3. Фармакологические антидоты Используется их фармакологический антагонизм в действии на одни и те же 3. Фармакологические антидоты Используется их фармакологический антагонизм в действии на одни и те же фармакологические или биохимические системы организма

Холинолитики • Основа антидотной терапии отравлений ФОС – атропин • блокада М-холинореактивных систем • Холинолитики • Основа антидотной терапии отравлений ФОС – атропин • блокада М-холинореактивных систем • вступает в конкурентные отношения с ацетилхолином за обладание одним и тем же рецептором • снимает эффекты ФОС – бронхоспазм, уменьшает секрецию бронхиальных желези слюнных желез

4. Метаболические антидоты • Вступают в конкурентные отношения с ядом за взаимодействие со специфическим 4. Метаболические антидоты • Вступают в конкурентные отношения с ядом за взаимодействие со специфическим ферментом – этиловый спирт • конкурирует с метиловым спиртом за фермент алкогольдегидрогеназу • Это тормозит метаболизм метилового спирта с образованием высокотоксичных метаболитов

Антидоты используются как дополнение к другим методам лечения Антидоты используются как дополнение к другим методам лечения