Особенности цереброваскулярной патологии у лиц молодого возраста

Растущий интерес к выяснению причины инсульта у больных молодого возраста (ВОЗ относит к молодому возрасту лиц от 15 до 45 лет) связан со следующими обстоятельствами. • Этиология инсульта у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии инсульта у больных старших возрастных групп и часто остается невыясненной, что имеет значение для проведения квалифицированной профилактики повторных инсультов. • Недостаточно разработан алгоритм обследования больных с инсультом молодого возраста. • Велико медико-социальное значение изучения инсульта у лиц, находящихся в самом расцвете сил, в репродуктивном возрасте, часто на высоте творческого и профессионального взлета. • Достаточная частота инсульта в молодом возрасте, которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2, 5 до 10% всех инсультов в исследуемой популяции.

• Нарушения мозгового кровообращения (НМК) представляют собой одну из самых актуальных проблем современной медицины. Ежегодно НМК регистрируются у 6 млн человек в мире, у 700 750 тыс. — в США, свыше 450 тыс. — в России, около 175 тыс. — в Украине , летальность при этом в острой стадии составляет около 30 35% Недостаточно учитываются ранние формы НМК, не всегда в поле зрения практического врача оказываются преходящие церебральные ишемии ( «немые» инсульты), а терминологическая разноречивость еще более затрудняет суждения о частоте мозговых сосудистых нарушений.

Диагностика • По данным Национального института неврологических расстройств (США) и Рабочей группы по перинатальному и детскому инсульту (Канада) диагноз устанавливается в среднем в течение 24 часов с момента клинических проявлений • В других исследованиях это время определяется 28, 5 ч. , а до нейровизуализации – 35, 7 ч. , для ишемического инсульта – 42, 8 ч. , для геморрагических – 14, 3 ч. ( у взрослых – 4 часа) • В пределах терапевтического окна – крайне редко

• По данным мультивариантного регрессионного анализа у пациентов молодого возраста были установлены следующие причины, наиболее влияющие на развитие инсультов: аномалии цереброваскулярной системы; диссекция ; кардиальная патология ; атеросклероз ; гипертензия ; дефекты коагуляции ; интоксикации; интракраниальные опухоли ; другие причины, в том чисте наследственная предрасположенность.

Причины инсультов у молодых пациентов • 1. Цереброваскулярные аномалии

мальформация

аневризмы.

Аневризма на стыке передней мозговой и передней соединительной артерий.

Клиника артериовенозных мальформаций 1. Геморрагический тип течения заболевания – в 50 – 70 % случаев. Для этого типа течения характерно наличие у больного артериальной гипертензии, небольшой размер узла мальформации, дренаж её в глубокие вены, а также АВМ задней черепной ямки. • Картина субарахноидального кровоизлияния наблюдается у 52 % больных. • У 47% пациентов возникают осложненные формы кровоизлияния: с формированием внутримозговых (38%), субдуральных (2%) и смешанных (13%) гематом, гемотомпанада желудочков развивается у 47%.

тип течения, характерен для больных с АВМ больших размеров, локализацией её в коре, кровоснабжение ветвями средней мозговой артерии. • 2. Торпидный • Судорожный синдром (у 26 – 67% больных с АВМ) • Кластерные головные боли. • Прогрессирующий неврологический дефицит.

2. Диссекция артерий • Спонтанная диссекция артерий (ДЦА) выявляется, в 10 20% случаев инсульта у больных молодого возраста. Артериальная диссекция является результатом продольного надрыва сосудистой стенки с образованием гематомы в зоне. Особенность интрацеребральной диссекции – присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23%) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризминтимы медиа.

• Артериальная диссекция (расслоение) считается важной причиной развития инсульта у детей и лиц молодого возраста. Диссекция может возникнуть как вследствие травмы, так быть и спонтанной: расслоение при других факторах риска (соединительнотканная недостаточность, фибромышечная дисплазия).

• Типичные проявления артериальной диссекции – боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, которые наблюдаются у 64 74% больных; неполный синдром Горнера – у 28 41%; пульсирующий шум в ушах, парезы черепных нервов и другие локальные неврологические симптомы отмечены в 8 30, 6% случаев. Среди черепных нервов наиболее часто поражаются IX XII пары, однако описаны парезы глазодвигательных и лицевого нервов.

Симптом Горнера

Поражение добавочного нерва

Поражение подъязычного нерва

другие патология сосудов: — синдром моия — артериосклероз (прогерия) ; — васкулиты; — болезнь Кавасаки; — болезнь Бехчета; — системная красная волчанка; — узелковый периартериит; — синдром Снеддона — антифосфолипидассоцированный церебральный васкулит

3. Артериальная гипертензия. • Повышение АД является фактором риска как для ишемических, так и для геморрагических инсультов. У лиц с АД выше 160/90 мм рт. ст. и у пациентов, у которых этот показатель превышает 200/120 мм рт. ст. , риск развития инсульта увеличивается соответственно в 4 и в 13 раз.

4. Кардиальные причины • Одной из основных причин развития инсульта у пациентов молодого возраста является патология сердца. Основными источниками тромбообразования при кардиоэмболическом инсульте являются патологии камер и клапанов сердца, парадоксальная кардиальная эмболия.

— аритмии (идиопатические и постмиокардитические); — фибрилляция предсердий; — бактериальный эндокардит (острый или подострый); — ревмокардит; — врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево; — пролапс митрального клапана; — слабость синусового узла; — миокардит.

Болезни крови • Одной из частых причин ИИ у пациентов молодого возраста являются гематологические нарушения. К ним относятся заболевания, для которых характерна гиперкоагуляция

• • недостаточность антитромбина III; нарушение синтеза фибриногена; резистентность к активированному протеину С; нарушение фибринолитической системы; недостаточность протеина C и S; Тромбоцитопении, тромбоцитопатии; Эритремия, полицитэмия; И др.

На примере исследования. • Всего 2362 человека (795 женщин, 1567 мужчин). Возраст больных — от 18 до 50 лет, преимущественно 35– 50 лет (78 %). Ишемический инсульт (ИИ) диагностирован у 1645 чел. , геморрагический инсульт (ГИ) — у 532 чел. , суб арахноидальное кровоизлияние (САК) — у 185 (его этиология: гипертоническая болезнь — 153 чел. , артериовенозные мальформации — 7 чел. , аневризмы — 25 чел. ). Диагностированы следующие подвиды ишемических инсультов: атеротромбоз — 50 %, кардиоэмболический — 36 %, лакунарный — 9 %, гемодинамический — 5 %, гемореологический — 2 %, метаболический — 1 %.

Атеротромботический инсульт (АТИ) • В основе патогенеза АТИ лежит или острая окклюзия (тромбоз) в области атеросклеротической бляшки, или артерио артериальная эмболия из нестабильной распадающейся бляшки. АТИ связан, как правило, с патологией магистральных артерий головы (МАГ) – внутренней сонной или позвоночной артерией. У лиц молодого возраста встречается реже , чем у пожилых.

Гемодинамический инсульт (ГДИ) • В основе ГДИ лежит сочетание двух неблагоприятных факторов: наличие выраженного стеноза, или «немой» окклюзии, или перегиба, или сдавления одной из магистральных артерий головы (реже мозговой артерии) в сочетании с нарушением системной гемодинамики в результате резкого падения АД, уменьшения минутного объема сердца или резкой кровопотери.

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) • Эмболия из сердца возникает или в результате внутрикамерного образования эмбола в сердце ( мерцательная аритмия, аневризма межжелудочковой перегородки, постинфарктный кардиосклероз частая патология для лиц пожилого возраста), или вследствие клапанной патологии (ревматический или бактериальный эндокардит, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, искусственные клапаны более характерно для молодых).

Лакунарный инсульт (ЛИ) • В большинстве случаев в основе ЛИ лежит деструкция стенок (фибриноидный некроз, гиалиноз) мелких артерий (диаметром 150 500 мкм) с их сужением или полной закупоркой, возникающей в результате длительно существующей артериальной гипертонии с резкими колебаниями АД

Гемореологический инсульт • одна из причин которого эритремия (болезнь Вакеза) – опухолевое заболевание кроветворной системы – может стать причиной развития ИИ, чаще у лиц молодого возраста. Для ИИ при эритремии характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней – реже недель и даже месяцев.

Особенности детской цереброваскулярной патологии. • мозговые инсульты чаще встречаются при рождении и в течение первого года жизни, а в возрасте до 5 лет их частота больше, чем у детей 5 14 лет. • Однако нарушения мозгового кровообращения у детей встречаются значительно чаще, чем считается. Учитывая, что у большого количества детей чаще встречаются упорные головные боли, необъяснимые обморочные состояния и другие формы церебральной сосудистой неполноценности, проблемы детской цереброваскулярной патологии заслуживают самого пристального внимания и тщательного изучения.

Алгоритм обследования больных ИИ в молодом возрасте 1) Нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно резонансная томография) для выяснения характера инсульта (ИИ ли ГИ), локализации и размеров очага поражения. 2) Исследование состояния МАГ, интракраниальных и мозговых сосудов с помощью ультразвуковых методов, а при необходимости с применением рентгеноконтрастной ангиографии для выяснения наличия стеноза или окклюзии, или деформации артерии, характера атеросклеротической бляшки. 3)Исследование состояния сердца, часто являющегося источником эмболии: ЭКГ, эхокардиография, при необходимости – холтеровское мониторирование ЭКГ.

• Общей особенностью проявления инсульта в старшей возрастной группе детей является остро развившаяся гемиплегия, которая нередко сопровождается нарушением полей зрения и расстройствами речи. Во время ИИ повышается артериальное давление, усиливается головная боль. У детей младшего возраста болезнь чаще проявляется общемозговыми симптомами (рвотой, судорогами, комой и выходом из этого состояния в виде гемиплегии и афазии). У детей с кровоизлияниями в головной мозг в остром периоде заболевания отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. На ЭЭГ отмечаются межполушарная асимметрия, низкоамплитудный α ритм. На РЭГ определяется сосудистая дистония с тенденцией к гипертонусу и венозному застою в бассейне нарушения мозгового кровообращения.